Vertij

Context

Adevăratul vertij se caracterizează prin iluzia mişcării - un sentiment în care corpul sau mediul sunt în mişcare. Pacienţii de multe ori raportează rotaţie sau învârtire, deşi uneori ei descriu o senzaţie de accelerare liniară sau de basculare. Această senzaţie de multe ori începe brusc şi, dacă este severă, este însoţită de greaţă, vărsături şi mers instabil. Vertijul este una dintre cele patru mari categorii de simptome care reprezintă plângerile pacienţilor de ameţeală. Celelalte trei categorii sunt:

Presincopă

Aceasta este o senzaţie de leşin („ameţeală severă”) iminent şi implică o scădere temporară a circulaţiei cerebrale. Cauzele comune includ hipotensiunea posturală, reacţiile vasovagale, aritmiile cardiace, tulburările de debit cardiac şi hipoglicemia.

Dezechilibrul

Acesta este un sentiment de instabilitate a mersului sau dezechilibru în absenţa oricărei senzaţii anormale la nivelul capului care indică o perturbare a sistemului motor de control. Cauzele includ alcoolismul, drogurile, artropatia faţetelor articulare cervicale, accidentul vascular cerebral, scleroza multiplă şi deficitele neurosenzoriale multiple (de exemplu, o combinaţie de deficienţe de vedere, hipofuncţie vestibulară, neuropatie periferică şi medicamente).

Confuzie

Pacienţii descriu adesea o ameţeală vagă sau uşoară, sau confuzie severă, sau o senzaţie de înot sau de plutire ca şi cum s-ar deconecta din mediu. Această categorie are o asociaţie mare atât cu sindromul de hiperventilaţie cât şi cu tulburări psihologice cum ar fi anxietatea, depresia sau panica.

Interogarea atentă permite plasarea reclamaţiilor pacienţilor într-una din cele patru categorii, fiecare implicând anumite mecanisme fiziopatologice şi, prin urmare, diagnostice diferenţiale specifice.

Fiziopatologie

Etiologie

Sistemul vestibular monitorizează mişcarea şi poziţia capului în spaţiu prin detectarea accelerărilor unghiulare şi liniare. Receptorii senzoriali din utriculă şi saculă pot detecta accelerarea liniară, iar creasta canalelor semicirculare este cea care detectează acceleraţia angulară (întoarcerea capului). Informaţiile de la receptorii periferici sunt transmise prin porţiunea vestibulară a perechii a opta a nervilor cranieni către nucleii din trunchiul cerebral şi părţi ale cerebelului.

Conexiuni importante suplimentare sunt realizate cu nucleii cu motori oculari şi măduva spinării. Adevăratul vertij reprezintă o asimetrie sau un dezechilibru al activităţii neuronale între nucleii vestibulari din stânga şi dreapta. Activitatea anormală în acest sistem poate apărea fie din leziunile periferice (labirint sau de nerv vestibular) sau din leziuni centrale (trunchiului cerebral sau cerebel).

Epidemiologie

Plângerea cumulativă generală de „ameţeli” cuantifică 5% din toate vizitele în cabinetele de asistenţă primară şi este plângerea principală în aproape 3% din toate vizitele în serviciile de urgenţă nelegată de durere. La adulţii tineri (< 30 ani), cauzele psihologice reprezintă cele mai multe cazuri de ameţeală, în timp ce leziunile vestibulare devin mai frecvente la vârsta mijlocie. La vârstnici, tulburările cerebrovasculare şi cardiace, combinate cu mai multe deficite senzoriale, depăşesc cauzele vestibulare simple.

Aproximativ o jumătate dintre aceste vizite legate de ameţeală sunt legate de vertijul adevărat. Prin urmare, mulţi pacienţi cu ameţeală au la bază procese nonvestibulare. Dintre cei cu vertij, leziuni centrale se găsesc la aproximativ 1% din toţi pacienţii. Ameţeala şi vertijul sunt de obicei procese benigne, autolimitate şi nu sunt asociate cu mortalitate în exces, deşi unele persoane suferă afectarea calităţii vieţii din cauza simptomelor recurente sau persistente.

Evaluare

Sarcina cheie pentru clinician este distingerea vertijului periferic de vertijul central.

Istoric

Vârsta pacientului, comorbidităţile subiacente (în special hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, bolile de inimă, boli psihiatrice) şi categoria de clasificare a simptomelor sunt de ajutor în limitarea de posibilităţilor de diagnostic care stau la baza. Specificitatea în continuare se câştigă prin evocarea următoarelor:

Pattern-ul temporal

Sunt simptomele episodice sau continue? În cazul în care sunt episodice, cât timp durează? Vertijul de origine periferică este de multe ori intermitent şi cu debut brusc în raport cu debutul de obicei mai treptat al vertijului central. Un istoric continuu sugerează o patologie a sistemului nervos central, efectele medicamentelor sau toxicelor, disfuncţii metabolice sau boli psihiatrice. Episoadele de vertij postural paroxistic benign (VPPB) durează mai puţin de un minut. Atacuri ischemice tranzitorii vertebrobazilare durează timp de câteva minute până la o oră. Boala Meniere persistă 1-24 de ore, iar neuronita vestibulară sau labirintita acută continuă timp de mai multe zile.

Factori de precipitarea sau de exacerbare

Pacientul a suferit un traumatism cranian recent (ceea ce implică o fistulă perilimfatică) sau o boală virală (labirintita)? Care este relaţia cu mişcarea bruscă a capului sau răsucirea în pat (vertij postural paroxistic benign), tusea sau strănutul (fistula perilimfatică), modificări posturale (orthostazia), exerciţiile fizice (aritmii), alimentele (mesele sărate exacerbează boala Meniere), mersul pe jos şi rotarea (multiple deficite senzoriale), micţiunea sau durerea (reacţie vasovagală) şi supărările emoţionale (hiperventilaţie)?

Simptome asociate

Greaţă marcată, vărsături, diaforeză, senzaţia de plenitudine auditivă şi percepţie a sunetelor ca fiind prea tari sunt tipice pentru tulburări vestibulare periferice. Vertijul episodic asociat cu tinitus şi pierderea treptată (unilaterală) a auzului care implică frecvenţe joase preferenţial sugerează boala Meniere. Slăbiciunea asimetrică, disfuncţia nervilor cranieni sau cerebeloasă, dureri de cap nou debutate semnificative, diplopie, amorţeală sau dizartrie sugerează o afecţiune a trunchiul cerebral sau o boală a sistemului nervos central.

Durerile de cap, scotoamele sau vederea în tunel sugerează o migrenă vestibulară. Amorţeala sau paresteziile pot indica o neuropatie la care contribuie mai multe deficite senzoriale. Un singur episod brusc de vertij sever cu testarea negativă Dix-Hallpike (DH), care dispare treptat, pe parcursul zilei presupune labirintita (dacă auzul este afectat) sau neuronita vestibulară (în cazul în care auzul nu este afectat). Vertijul uşor cu tinitus important, pierderea auzului unilaterală, precum şi pierderea reflexului corneean ridică îngrijorarea pentru un neurinom de acustic.

Medicamente sau toxine

Multe medicamente pot provoca „ameţeli”, deşi doar câteva (aminoglicozide, plumb, mercur, chinolone, anticonvulsivante şi neuroleptice) pot cauza vertij. Evaluaţi expunerea la toxine prin explorarea locului de muncă, precum şi activităţile de recreere, incluzând consumul de droguri ilicite.

Examenul fizic

Acesta trebuie să se concentreze pe semnele vitale ortostatice, ochi, urechi şi sistemele neurologic şi cardiovascular. Aşa cum am menţionat mai jos, două manevre de provocare ar trebui să fie o parte de rutină a examenului fizic.

Detectarea nistagmusului

Detectarea nistagmusului este esenţială pentru că este singurul semn obiectiv de vertij. Nistagmusul poate apărea spontan sau ca răspuns la schimbările în poziţia ochilor sau a corpului. El reprezintă o disfuncţie vestibulară mediată prin reflexul optic vestibular (VOR). Tulburări vestibulare periferice produc, de obicei, nistagmus orizontal sau rotativ, în timp ce patologia sistemului nervos central este reflectată de nistagmusul vertical - un semn de rău augur. Două manevre de provocare, testarea negativă Dix-Hallpike şi testarea tracţiunii capului ajută în continuare la distingerea vertijului central de vertijul periferic.

Testul negativ Dix-Hallpike

În vertijul adevărat cauzat de vertijul postural paroxistic benign, manevrele testării negative Dix-Hallpike (testul-standard de aur) confirmă diagnosticul de multe ori (sensibilitate 50-90%, specificitate 70-95%). Pacientul este mutat rapid din picioare în poziţie culcată pe spate 30° sub orizontală cu capul întors într-un unghi de 30°, iniţial într-o parte şi apoi în cealaltă. Un test pozitiv Dix-Hallpike include precipitarea vertijului, latenţă de debut de câteva secunde, nistagmus de rotaţie, rezoluţie într-un minut şi reducerea simptomelor şi a nistagmusului cu latenţă prelungită la testarea repetată (oboseală). Lipsa de latenţă şi oboseală, precum şi nesuprimarea nistagmusului prin fixarea cu privirea caracterizează vertijul cauzat de leziuni centrale grave.

Rotirea capului

Examinatorul stă în faţa pacientului şi îi prinde capul cu ambele mâini. Pacientul este rugat să se concentreze pe nasul examinatorului în timp ce se execută o împingere foarte rapidă de 20° într-o parte. Atunci când există o disfuncţie a reflexului optic vestibular pe o parte (la fel ca în leziuni periferice), se observă o mişcare de corecţie din ochi (sacada corectivă) înapoi la nasul examinatorului. În mod normal, în schimb, ochii rămân uşor fixaţi pe nas. Specificitatea este de peste 95%, în timp ce sensibilitatea este variabilă, în jur de 50%.

Examenul neurologic

Examenul neurologic serveşte pentru a detecta patologia de trunchi cerebral sau sistemul nervos central. Este important să se concentreze pe coordonarea motorie şi funcţia senzorială a pacientului pentru a detecta prezenţa unui mers instabil, ataxie sau o anomalie la testul Romberg.

Otoscopia

Otoscopia poate detecta otita medie sau colesteatomul. Nistagmusul cu vertij care urmează unei presiuni pozitive sau negative aplicate pe membrana timpanică (otoscopia pneumatică) sugerează o fistula perilimfatică.

Alte teste de provocare

Alte teste de provocare (hiperventilaţie forţată, testarea reflexului optic vestibular în laborator, precum şi agitarea viguroasă a capului) nu sunt de ajutor în mod obişnuit şi sunt cel mai bine rezervate pentru medicul specialist.

Investigaţii

Teste clinice de laborator

Cei mai mulţi (80-90%) pacienţi nu au nevoie de teste de laborator. Audiograma este sugerată dacă sunt prezente tinitusul sau pierderea auzului. Analizele de sânge sunt dictate doar de indicaţiile clinice adecvate. Potenţialele evocate auditive în trunchiul cerebral pot ajuta la detectarea sclerozei multiplă sau a neurinoamelor acustice. Monitorizarea Holter este indicată în cazul în care sunt suspectate aritmii. Testarea de specialitate (posturografie, testarea cu scaunul rotativ, electronistagmografia) trebuie recomandată de un medic ORL atunci când diagnosticul rămâne neclar după o evaluare iniţială.

Imagistică de diagnostic

Luaţi în considerare ultrasonografia Doppler pentru suspiciunea de atac ischemic tranzitor şi imagistica prin rezonanţă magnetică dacă sunt suspectate leziuni ale sistemului nervos central. La pacienţii cu vertij acut persistent şi dureri de cap la care testul de rotire a capului este normal (adică, o cauză periferică este exclusă), diagnosticul diferenţial este între un accident vascular cerebelos şi vertijul migrenos acut şi aici neuroimagistica este obligatorie (cu excepţia cazului în care pacientul este un migrenos investigat anterior).

Genetică

Nu există influenţe genetice sau familiale semnificative legate de vertij.

Diagnostic

Diagnostic diferenţial

Cauzele periferice de vertij (în ordinea aproximativă a frecvenţei în asistenţa medicală primară) includ vertijul postural paroxistic benign, labirintita virală sau neuronita vestibulară (vestibulopatia unilaterală acută), otita seroasă, fistula perilimfatică, boala Meniere şi drogurile (alcool şi aminoglicozide). Cauzele centrale de vertij includ atacul ischemic tranzitor vertebrobazilar, infarctul cerebelos sau neoplasmele, scleroza multiplă, infarctul de trunchi cerebral sau neoplasmele, tumorile de unghi cerebelopontin, migrena, hiperventilaţia, convulsiile, degenerarea spinocerebeloasă şi anumite tulburări sistemice (infecţii, vasculită şi sifilis).

Semnele de gravitate indică vertijurile probabil centrale şi includ dureri de cap nou apărute (mai ales occipitale), simptome şi semne neurologice centrale, surditate acută şi nistagmus vertical. Coloana cervicală poate fi rareori sursă de vertij, fie prin ocluzia cu un pinten osteoartritic a arterelor vertebrale sau prin suprastimularea proprioceptivă de către artropatia faţetelor articulate. Chiar mai rar este sindromul MAL de Debarquement caracterizat printr-o senzaţie prelungită (de ani) de legănare şi dezechilibru după o călătorie prelungită pe mare.

Manifestările clinice

Caracteristicile comune ale disfuncţiei vestibulare sunt vertijul, nistagmusul şi instabilitatea posturală. Sarcina principală a clinicianului este de a distinge între cauzele periferice, de obicei benigne şi procese centrale mai ameninţătoare prin evaluarea caracteristicilor anamnestice şi fizice. Vertijul central este asociat cu greaţă şi vărsături moderate, ataxie, semne şi simptome neurologice, pierderea auzului (rară) şi compensare foarte lentă. Vertijul periferic se manifestă prin combinaţii de greaţă şi vărsături severe, tinitus, pierderea fluctuantă a auzului, dezechilibru postural mai uşor, absenţa semnelor şi a simptomelor neurologice, teste de provocare pozitive şi compensare rapidă.

Check Also

Creme de noapte

Mergând la culcare cu cremă de noapte pe faţă poţi să-ţi ajuţi pielea în timp …