Secreţie uretrală

Context

Secreţia uretrală (SU) este un simptom comun, cu diverse etiologii de la diverse infecţii cu transmitere sexuală la cancer. Secreţia uretrală poate fi abundentă sau redusă, limpede, gălbuie sau albă, purulentă, mucopurulentă sau seroasă, maro, verde sau sangvinolentă, apoasă sau puroi franc. Secreţia uretrală poate fi acută sau cronică şi simptomatică sau asimptomatică. Uretrita este definită ca prezenţa inflamaţiei uretrale şi a leucoreei.

Fiziopatologie

Secreţie uretrală este semnul de prezentare în multe afecţiuni şi pot fi clasificate după cum urmează:

Boli cu transmitere sexuală

• Infecţia gonococică (GC) este mai frecventă la bărbaţi decât la femei. Centrul pentru Controlul şi Prevenirea Bolilor (CDC) a raportat aproximativ 700.000 de infecţii noi în Statele Unite, în 2009, cu o rată de 122-116,2/100.000 locuitori/an. Acesta este de 20 de ori mai frecvent la pacienţii tineri din oraşele mari şi populaţia afro-americană. În unele studii, gonococul este coinfectat cu Chlamydia (până la 60%).

• Infecţia non-gonococică (NGC) este boala cu transmitere sexuală cea mai frecventă (BTS) în Statele Unite, cu 2,8 milioane de cazuri noi care apar în fiecare an. Până la 85% din femeile cu infecţii cu Chlamydia şi 40% dintre bărbaţii infectaţi sunt asimptomatici. Infecţia non-gonococică are o perioadă de incubaţie variabilă de la 2 la 35 de zile (50% dintre pacienţi se vor prezenta cu simptome în 4 zile).

• Chlamydia trachomatis (15-40% dintre infecţiile non-gonococice).

• Mycoplasma genitalium (15-25% dintre infecţiile non-gonococice).

• Ureaplasma urealyticum.

• Mycoplasma hominis.

Alte microorganisme legate de secreţia uretrală

• Bacterii: Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, tuberculoză, Corynebacterium genitalium, Bacteroides, micoplasme, anaerobi.

• Virusuri: virusul herpes simplex (până la 60% din bărbaţii cu herpes primar vor avea UNG), adenovirus, citomegalovirus, papilomavirus uman şi altele.

• Protozoare: Trichomonas vaginalis. Aproximativ 5 milioane de cazuri apar anual în Statele Unite.

• Fungice: specii de Candida.

Boli fără transmitere sexuală

• Infecţii, cistită, prostatită.

• Anomalii anatomice şi congenitale; strictura uretrală, fimoza.

• Iatrogenă, cateterism, instrumentare şi alte proceduri.

• Iritaţie chimică de la duşuri, lubrifianţi şi alte substanţe chimice.

• Tumori, leziuni maligne şi noi creşteri.

• Corpi străini, frecvent la copii şi adolescenţi.

• Abuzul de substanţe. Consumul cronic de amfetamine sau alte stimulente produce o descărcare seroasă. Cafeina şi alcoolul sunt de asemenea implicate în secreţia uretrală.

Diverşi factori legaţi de secreţie uretrală

• Practicile sexuale, masturbare, sex oral etc.

 Necunoscuţi. Niciun microorganism nu poare fi identificat în până la o treime dintre pacienţi.

Evaluare

Anamneză

Un istoric medical complet este esenţial pentru evaluarea secreţiei uretrale. Acesta ar trebui să includă întrebări despre:

• disurie;

• secreţie uretrală;

• prurit la nivelul uretrei;

• hematuria;

• simptome rectale;

• contact cu agenţi infecţioşi;

• durere testiculară;

• dureri lombare şi simptome constituţionale.

Secreţia uretrală se caracterizează în raport cu culoarea (purulentă, mucoidă sau sangvinolentă), cantitate, miros, consistenţă, frecvenţa, antecedente sau orice tratament anterior şi relaţia cu urinarea.

• Secreţie uretrală abundentă, groasă, galbenă spre gri la 3-7 zile după expunerea sexuală este caracteristică infecţiei gonococice.

• Secreţie uretrală clară spre albă sau mucopurulentă în cantitate redusă (23-55%) dezvoltată treptat la cel puţin o săptămână după expunere cu creştere şi scădere în intensitate este sugestivă pentru infecţie cu Chlamydia.

• Secreţie mucoidă, puţin apoasă dezvoltată pe o perioada de 2-3 săptămâni este comună în infecţiile non-gonococice.

• O secreţie sangvinolentă este sugestivă pentru un carcinom uretral.

• Disuria cu secreţii rare este o prezentare de infecţie cu Chlamydia.

• Istoricul sexual ar trebui să includă orientarea sexuală, comportamente sexuale, utilizarea prezervativului, numărul de parteneri sexuali, contacte sexuale recente şi orificiile utilizate pentru contacte sexuale.

• Utilizarea consecventă a prezervativelor previne uretrita cu transmitere sexuală.

• Sexul oral creşte riscul de secreţie uretrală din cauza infecţiilor din flora orală.

Examinare fizică

Un examen fizic concentrat include semnele vitale şi urologice şi tuşeul rectal. La bărbaţi, examinarea este cel mai bine realizată la cel puţin două ore după micţiune sau, de preferinţă, înainte de prima urină. La bărbaţi, examinarea ar trebui să includă examinarea penisului, regiunea perimeatală pentru dovezi de eritem, meatul uretral, scrotul, testiculele, prostata, epididimul şi regiunea perianală, şi regiunea inghinală pentru ganglionii limfatici.

Petele prezente pe lenjeria pacientului pot arăta caracteristicile secreţiei, în special la un pacient care a urinat cu puţin timp înainte de examinare. Micţiunea recentă poate elimina o cantitate mare de secreţie inflamatorie. Uneori, poate fi necesar să se examineze pacientul dimineaţa, înainte de micţionare pentru a spori acurateţea diagnosticului.

La femei, ar trebui să fie efectuat un examen complet uroginecologic. O examinare completă a abdomenului poate fi indicată pentru a exclude patologiile intra-abdominale: mase, inflamaţii, obstrucţie şi distensie a organelor. Examenul fizic suplimentar ar trebui să includă examinarea pielii şi a altor sisteme după cum este necesar. Dacă este suspectată o infecţie gonococică, poate fi necesară examinarea articulaţiilor, a pielii, a gâtului, a ochilor şi a altor organe.

Investigaţii

• Recoltarea şi manipularea de probe corespunzătoare sunt esenţiale pentru diagnosticul secreţiei uretrale. În cazul în care secreţia nu este spontană, uretra ar trebui descoperită uşor. Acest lucru este cel mai bine realizat apucând penisul ferm între degetul mare şi arătător, cu degetul mare apăsând pe suprafaţa ventrală. Mâna examinatorului este apoi mutată distal, comprimând uretra. Această manevră poate exprima o cantitate mică de secreţie. Secreţia uretrală pentru testare, de preferinţă, ar trebui colectate fără contaminate cu diferite bacterii prezente în meatul uretral. Meatul uretral poate fi extins uşor şi secreţii uretrale colectate prin introducerea uşoară (2-4 cm în uretră) a unui tampon urogenital cu calciu alginat (tampoanele de bumbac sunt incomode din cauza dimensiunii mari şi pot interfera cu cultura) prin rotare pentru 3-6 secunde. Secreţia uretrală trebuie colectată la 1-4 ore (de preferinţă 4 ore) după urinare. Probe faringiene pot fi recoltate atunci când este indicat clinic. Specimenul trebuie plasat direct în mediul de cultură. Acelaşi tampon poate fi folosit pentru o coloraţie Gram.

• Coloraţia Gram şi cultura: prezenţa polimorfonuclearelor cu diplococci intracelulari este diagnostică de infecţia gonococică. Polimorfonuclearele fără diplococci intracelulari sunt sugestive pentru infecţia non-gonococică. Polimorfonucleare puţine sau absente sunt sugestive pentru alte etiologii. Coloraţia Gram este destul de precisă pentru bărbaţi, dar nu este foarte sensibilă pentru femei (50%), în cazul în care sunt necesare culturi din gât, rect şi, uneori, conjunctivă la stabilirea diagnosticului.

• Frotiul umed din secreţia uretrală se face pentru a stabili diagnosticul de infecţie cu Trichomonas, Candida şi unele virusuri şi bacterii (celule clue - vaginoza bacteriană, incluziuni virale etc.).

Diagnostic

• Uretrita este confirmată cu una dintre cele trei constatări în context clinic adecvat. Prezenţa secreţiei purulente sau mucopurulente. Mai mult de patru celule albe din sânge (leucocite) pe microscopie cu câmp de mare putere, cu imersie în ulei (1.000 x) în coloraţia Gram (85% din bărbaţii cu uretrita confirmată vor avea > 4 polimorfonucleare/câmp, în timp ce în 15% pot fi absente) din secreţie. Prezenţa esterazei leucocitare în prima urină sau prezenţa > 10 leucocite pe câmp de mare putere (400 x), în sedimentul de urină.

• Analiza urinei şi culturile de urină sunt esenţiale pentru diagnosticarea infecţiilor urinare. Colectarea unei probe de urină aşa cum este descrisă de către Stamey, cu patru recipiente sterile (înainte şi după masajul prostatei) este uneori utilă pentru a identifica locul de infecţie la bărbaţi. O altă abordare este de a testa primii 10 ml din proba de urină fie prin microscopie sau cu dipstick pentru testarea prezenţei esterazelor leucocitare pentru infecţii cu Chlamydia şi infecţia gonococică la bărbaţi asimptomatici. Microscopia şi cultura de urină din primul eşantion eliminat (specimenul de dimineaţă) şi cultura din tampon uretral sunt valoroase în diagnosticul infecţiei cu Trichomonas vaginalis. Multe centre folosesc acum testele pe bază de acid nucleic [testul de amplificare de acid nucleic (NAAT), testul de hibridizare a acidului nucleic (testul probă), testul de transformare generică de acid nucleic] datorită simplităţii, sensibilităţii ridicate şi specificităţii în comparaţie cu dificultăţile întâmpinate cu testul tradiţional de cultură (sensibilitate scăzută şi probleme de depozitare). Testul de amplificare de acid nucleic este mai popular şi foloseşte diverse tehnici [realizate utilizând reacţia de polimerizare în lanţ (PCR), reacţia în lanţ a ligazei, sau amplificarea cu deplasarea catenei de ADN] pentru a identifica o infecţie. Aceste teste pot fi efectuate din secreţie uretrală sau 20-40 ml (volumele mai mari pot interfera cu testul) din prima captură la primul flux iniţial de urină. Pacientele de sex feminin nu ar trebui să-şi cureţe în regiunea labi-ală şi uretrală înainte de colectarea primului flux de urină. Unele centre preferă o probă de urină pentru simplitate şi rata crescută de detecţie, în special în cazul secreţiei uretrale rare. Testarea reacţiei de polimerizare în lanţ este realizată pentru diagnosticul infecţiilor Ureaplasma urealyticum.

• Pot fi necesare analize de sânge, cum ar fi hemoleucogramă completă, profilul biochimic, reaginele plasmatice rapide (RPR), virusul imunodeficienţei umane şi studii imunologice.

• Imagistica de diagnostic cu uretrogramă sau ecografie a pelvisului, vaginală sau rectală poate fi indicată în anumite condiţii clinice.

• Examinarea sub anestezie pentru copii şi pacienţi vârstnici este uneori necesară în evaluarea secreţiei uretrale.

• Anoscopia este potrivită pentru pacienţii care au contact sexual anal sau pentru cei cu simptome anale şi rectale.

• Cistouretroscopia şi laparoscopia pot fi, prin urmare, utile în anumite condiţii.

Consideraţii speciale

Pentru infecţiile cu Neisseria gonorrhoeae şi Chlamydia trachomatis un diagnostic specific este esenţial. Managementul partenerului nu este permis în toate statele din Statele Unite. Ocazional, colectarea cu tampoane uretral poate stimula vagul. Secreţia uretrală secundară bolilor cu transmitere sexuală (BTS) implică multe aspecte psihosociale şi medico-legale pentru pacient, partenerul lui sau al ei, familiile lor şi societate. Partenerul sexual ar trebui să fie urmărit, testat şi tratat. La copiii cu secreţie uretrală, abuzurile sexuale ar trebui suspectate. Femeile gravide cu infecţie gonococică sau Chlamydia pot infecta copilul la naştere (oftalmia neonatorum).

Complicaţii secundare secreţiilor uretrale şi uretritei

Unele dintre complicaţiile secreţiei uretrale sunt uretrita postgonococică, boala inflamatorie pelviană (BIP) la femei, infertilitatea, perihepatita, durerea cronică pelviană, aderenţe ale organelor intra-abdominale, obstrucţia tracturilor gastrointestinal şi genito-urinar, uretrite cronice, abcese periuretrale, fistule, prostatită, epididimită, orhită, sindrom uretral, probleme psihosexuale şi sindromul Reiter.

Check Also

Erupţii veziculare şi buloase

Context O veziculă este o cavitate umplută cu lichid, cu diametrul sub un centimetru. O …