Rinită

Context

Rinita se referă la o constelaţie de simptome, inclusiv rinoree, congestie nazală, strănut, prurit nazal şi drenaj postnazal. Deşi de multe ori privită în mod eronat ca o boală banală, rinita este responsabilă pentru o morbiditate semnificativă, costuri medicale, reducerea productivităţii muncii şi absenteism şcolar. Există, de asemenea, tot mai multe dovezi recente că gestionarea agresivă a rinitei îmbunătăţeşte rezultatele terapiei astmului.

Fiziopatologie

Indiferent de factorii declanşatori, nasul are un repertoriu limitat de răspunsuri care servesc în primul rând pentru a proteja tractul respirator inferior. Simptomele rinitei alergice (RA) rezultă dintr-o inflamaţie mucoasă complexă mediată alergic cauzată de interacţiunea dintre celulele inflamatorii şi un număr de mediatori vasoactivi şi proinflamatorii, inclusiv citokine.

Activare senzorială a nervilor, scurgerea de plasmă şi congestie venoasă sinusoidă contribuie. În contrast, rinita nealergică (RNA) nu este imunoglobulină E (IgE) - dependentă sau un proces inflamator primar. Stimulul exact din rinita nonalergică provocând secreţie glandulară colinergică excesivă este necunoscut, dar creşterea activităţii vagale este importantă. În cele din urmă, rinita implică interacţiunea patologică între sistemele vascular şi neurologic.

Etiologie

• Rinita alergică (RA) de sezon, perenă, episodică.

• Rinita infecţioasă - acută versus cronică, virală versus bacteriană.

• Rinita nonalergică (RNA).

• Induse de medicamente - contraceptivele orale, terapia de substituţie hormonală, medicamentele pentru disfuncţie erectilă, unele antihipertensive, beta-blocante oftalmice, decongestionante locale sau cocaină intranazal (rinita medicamentoasă), aspirina şi medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (în special la pacienţii cu astm şi/sau rinosinuzite cronice), unele antidepresive şi benzodiazepine

• Rinita atrofică - intervenţii chirurgicale extinse.

• Rinita gustativă.

• Expunerile fizice/chimice - ocupaţionale, poluarea, aer uscat, lumina puternică.

• Rinopatiile vasomotorii - factori declanşatori iritanţi (mirosuri puternice, tutun, alcool), aer rece, efort fizic.

• Asociată cu o boală sistemică - ciclurile menstruale, sarcină, hipotiroidism, boli autoimune, amiloidoza, sindromul imunodeficienţei dobândite, defecte mucociliare primare, fibroza chistică, deficit de anticorpi, boala granulomatoasă, sarcoidoza.

• Rinita nonalergică cu sindromul eozinofilic (NARES).

• Diverse - corpi străini, polipi nazali, deviaţie de sept, neoplasm, polipi mari sau amigdale hipertrofiate, traumatism cranian recent cu scurgere de lichid cefalorahidian, disfuncţie autonomă, rinită senilă.

• Mixtă - componente din rinita alergică şi rinita nonalergică.

Epidemiologie

Rinita afectează unul din cinci adulţi şi aproape o treime dintre copii. Aceasta este asociată cu o medie de 5,67 zile pierdute de muncă anual. Pentru toate grupele de vârstă, raportul rinită alergică la rinită nonalergică este de 3:1. La adulţi, cele mai comune forme sunt este rinita alergică (43%), urmate de rinita nonalergică (34%). 27% dintre adulţi vor avea cauze diverse. În anul 2017, costurile totale directe şi indirecte ale îngrijirilor au fost de aproape 12 miliarde de dolari. La nivel mondial, prevalenta tuturor formelor de rinită este în creştere.

Evaluare

Scopul evaluării este de a determina dacă simptomele rinitei sunt cauzate de alergii, infecţii, declanşate nonalergic, anomalii anatomice, procese sistemice sau o combinaţie a acestora.

Anamneză

Care sunt simptomele specifice (de exemplu, obstrucţie, mâncărime, sau drenaj clar sau purulent) şi care crede pacientul că este cauza simptomelor? Sunt simptomele unilaterale sau bilaterale? Alergiile şi infecţii virale produc afectări nazale bilaterale, în timp ce cele mai multe rinite legate de problemele structurale ale nasului sunt unilaterale. Când au început simptomele? Cât de des şi când apar simptomele? Predomină în anumite perioade ale anului? Ce alte simptome sunt asociate? Ce ameliorează sau agravează simptomele?

Plângerile asociate (de exemplu, oboseală francă, iritabilitate, depresie sau simptome toracice) sugerează cauze netratate alergice, boli sistemice sau o boală indusă de droguri. Include întrebări despre boală atopică, antecedente de alergii, astm, chirurgie nazală, precum şi utilizarea de medicamente pe baza de prescripţie medicala. Investigaţi consumul de tutun (expunere personală sau secundară), alcool sau droguri de agrement, medicamente fără prescripţie, remedii din plante, precum şi animale de companie în casă. Sunt factori de mediu suspectaţi? Pacientul are un istoric familial de alergii sau alte boli sistemice relevante?

Examinare fizică

O inspecţie generală a pacientului oferă indicii frecvente legate de cauză. „Mărcile alergice” (decolorarea albăstruie, infraorbitală a pielii) sau o încreţire la partea inferioară a nasului dată de frecarea repetată sunt date fizice obişnuite ale rinitei alergice. Evaluarea semnelor vitale şi examinarea urechilor, a nasului şi a gâtului împreună cu ganglionii limfatici cervicali şi tiroida va ajuta la identificarea sursei simptomelor. Efectuaţi rinoscopia anterioară cu ajutorul unui specul nazal (un specul de ureche de 4-5 mm pe un otoscop manual este acceptabil) şi o sursă de lumină bună.

Evaluarea permeabilităţii nazale, a culorii mucoaselor (palid, roşu sau albastru), gradul şi localizarea edemului, prezenţa şi tipul de drenaj nazal (subţire, clar, gros, purulent, unilateral sau bilateral), deformări anatomice (pinteni osoşi şi deviaţie de sept) şi prezenţa de polipi sau alte mase. Examinaţi plămânii şi pielea pentru semne de boală atopică (respiraţie şuierătoare sau eczeme). În cazul în care boala sistemică este sugerată după examinarea concentrată, un examen multisistemic amănunţit este necesar.

Investigaţii

Rinita este de obicei diagnosticată şi tratată pe baza anamnezei şi a constatărilor de la examinare fără să fie nevoie de teste suplimentare. Testarea pielii pentru sensibilitatea IgE mediată este rezervată rinitei alergice rezistente, incertitudinii de diagnostic, confirmarea măsurilor de evitare sau înainte de imunoterapia de desensibilizare. Endoscopia nazală cu fibră optică poate ajuta în cazurile de diagnosticare dificile sau cu variante anatomice.

Frotiuri nazale pentru eozinofile sunt cel mai potrivit utilizate la pacienţi pozitivi pentru rinita alergică, dar la care testul cutanat este negativ. Trimiterea la medicul specialist este indicată în cazul în care o patologie gravă este suspectată sau găsită, în cazul în care examenul fizic este dificil secundar obstrucţiei nazale sau dacă simptomele nu se ameliorează cu tratamentul empiric. Dacă se suspectează o anomalie anatomică sau patologie sinusală cronică, se recomandă tomografie computerizata limitată a sinusurilor feţei.

Diagnostic

Diagnostic diferenţial

Alergiile şi alte cauze neinfecţioase de rinită sunt de obicei asociate cu rinoree clară. Pentru a distinge între rinita alergică şi rinita nonalergică, trebuie să ne concentrăm asupra simptomelor de strănut, drenaj clar, creşterea secreţiilor nazale, prurit, congestie nazală, iritanţi specifici sau alergeni, istoric personal şi familial de atopie şi alergie. Apoi, se iau în considerare relaţiile de sezon, perene sau geografice. Prezenţa cornetelor umede albastru pal sau cu drenaj clar sugerează un proces alergic. Un examen fizic ar trebui să confirme povestea pacientului şi să ajute la identificarea oricăror defecte anatomice sau boli sistemice.

Răspunsul la tratament este de asemenea util în confirmarea diagnosticului suspectat. Rămâneţi alerţi în legătură cu afecţiunile contributoare, cum ar fi polipi, anomaliile structurale, neoplazii, boala de reflux severă şi boli sistemice. Pot fi necesare mai multe vizite de urmărire pentru a evalua, trata şi educa pacienţii cu rinită şi pentru a confirma orice nevoie de evaluare sau de tratament ulterioare de către un otolaringolog sau alergolog.

Rinita infecţioasă virală produce drenaj nazal cu simptome asociate (dureri generalizate sau dureri de cap, congestie nazală, presiunea difuză a sinusurilor şi strănut). Etiologia vitală explică cele mai multe rinite infecţioase. Doar 0,5-2% din rinitele infecţioase acute au o etiologie bacteriană. Complicaţia infecţioasă bacteriană (rinosinuzita) este asociată cu o presiune facială şi durere localizată pe un sinus maxilar sau pe dinţii de sus. Cornetele edematoase, eritematoase sunt sugestive pentru o etiologie infecţioasă a rinitei. Comisiile de experţi au ajuns la concluzia că nici culoarea mucusului nazal, nici prezenţa febrei nu sunt utile în diferenţierea bolilor bacteriene de cele virale.

Manifestări clinice

Pe lângă simptomele clasice ale rinitei, pacienţii pot manifesta o serie de simptome asociate care includ tuse, mâncărime la nivelul ochilor, presiune facială, modificări de voce, dureri de cap, oboseală, iritabilitate, concentrare slabă şi respiraţie perturbată în somn.

Check Also

Erupţii veziculare şi buloase

Context O veziculă este o cavitate umplută cu lichid, cu diametrul sub un centimetru. O …