Obezitate

Caracteristici esenţiale

• Ţesut adipos în exces, ducând la un exces ponderal de 20% sau mai mult faţă de greutatea normală („ideală”).

• Obezitatea dispusă pe segmentul superior al corpului (abdomen şi flancuri) are consecinţe negative mai mari decât cea dispusă pe segmentul inferior al corpului (fese şi coapse).

• Se asociază cu o multitudine de afecţiuni metabolice şi morfologice.

Date generale

Obezitatea este una dintre cele mai frecvente afecţiuni din practica medicală, fiind totodată şi una dintre cele mai frustrante şi mai dificil de tratat. Deşi progresele făcute în terapia acesteia sunt minime, au apărut mari schimbări în ceea ce priveşte posibilităţile de înţelegere a cauzelor acesteia şi a implicaţiilor pe care le poate avea asupra stării de sănătate.

Definiţie şi parametri antropometrici

Obezitatea este definită ca un exces de ţesut adipos. Cuantificarea cu acurateţe a cantităţii de ţesut gras din organism necesită tehnici sofisticate care nu sunt la îndemâna clinicilor medicale obişnuite. Examenul fizic este de obicei suficient pentru determinarea excesului de adipozitate. Cele două metode folosite în mod curent pentru o evaluare mai mult cantitativă sunt greutatea relativă (GR) şi indexul de masă corporală (IMC).

Greutatea relativă

Greutatea relativă (GR) reprezintă raportul între greutatea corporală măsurată şi greutatea „ideală” x 100. Greutatea ideală este definită ca valoarea medie recomandată pentru o anumită înălţime şi este indicată în tabelele publicate de guvernul Statelor Unite. Există numeroase controverse legate de valorile care reflectă cel mai bine relaţia dintre greutatea corporală şi starea de sănătate. Comparativ cu cele anterioare, tabelele publicate în 1990 permit o creştere substanţială a greutăţii în raport cu talia. Datele furnizate de Studiul Stării de Sănătate a Asistentelor Medicale Surori sugerează că tabelele mai vechi erau mai exacte.

Indexul masei corporale

Datorită faptului că GR nu face diferenţierea dintre grăsimea în exces şi excesul de masă musculară, indexul masei corporale (IMC) poate fi folosit cu mai multă acurateţe pentru a reflecta prezenţa ţesutului adipos în exces. IMC se calculează prin divizarea greutăţii corporale (măsurată în kilograme) la pătratul taliei (în metri pătraţi). Valorile „normale” ale IMC sunt de 20-25 kg/m2.

În mod frecvent, Institutul Naţional de Sănătate defineşte obezitatea ca fiind o creştere a greutăţii relative cu peste 12% (IMC > 27 kg/m2):

• obezitatea uşoară este reprezentată de o greutate relativă de 120-140% (IMC 27-30 kg/m2);

• obezitatea moderată de o greutate relativă de 140-200% (IMC 30-40 kg/m2);

• obezitatea gravă sau obezitatea morbidă în situaţia unei greutăţi relative mai mare de 200% (IMC > 40 kg/m2).

Oricum, în afara greutăţii, sunt şi alţi factori importanţi în definirea obezităţii. Obezitatea dispusă predominant pe segmentul superior al corpului (ţesutul adipos în exces are tendinţa de a se depune pe torace şi flancuri) reprezintă un factor de risc pentru starea de sănătate mai mare decât obezitatea dispusă pe segmentul inferior (grăsimea în exces se află pe fese şi coapse).  Pacienţii obezi cu un indice mare torace-coapse (> 1,0 la bărbaţi, > 0,85 la femei) au un risc mai mare de diabet zaharat, accident vascular cerebral, boală coronariană şi deces prematur decât pacienţii obezi cu aceeaşi greutate dar cu acest raport mai redus.

O altă diferenţiere a localizării grăsimii în exces sugerează că dispunerea viscerală, în interiorul cavităţii abdominale, este mai periculoasă pentru sănătate decât cea subcutanată din jurul abdomenului. 34% din populaţia Statele Unite au o greutate relativă excesivă de 120%. Negrii - mai ales negresele - sunt mai predispuşi la obezitate decât albii, iar săracii sunt mai obezi decât cei înstăriţi, indiferent de rasă.

Consecinţele obezităţii asupra stării de sănătate

Obezitatea se asociază cu o creştere semnificativă a morbidităţii şi a mortalităţii. Numeroase tulburări apar cu o frecvenţă mult mai mare la persoanele obeze. Cele mai obişnuite şi cele mai importante dintre acestea sunt hipertensiunea arterială, diabetul zaharat de tip II, hiperlipemia, boala coronoriană, afecţiunile degenerative articulare şi handicapul psihosocial. Pe lângă acestea, şi anumite cancere (de colon, de rect şi prostată la bărbaţi; de uter, tract biliar, sân şi ovar la femei), afecţiuni trombembolice, boli ale tractului digestiv (litiaza biliară, esofagita de reflux) şi afecţiuni ale pielii sunt mai frecvente la obezi. Riscurile chirurgicale şi obstetricale sunt de asemenea mult mai mari.

Pacienţii obezi asociază şi un risc mai mare de producere a disfuncţiei pulmonare, a tulburărilor endocrine, a proteinuriei precum şi a creşterii concentraţiei hemoglobinei. La adulţii tineri şi de vârsta medie, mortalitatea generală (ca şi mortalitatea prin afecţiuni cardiovasculare) creşte proporţional cu gradul obezităţii. Oricum, riscul relativ asociat cu obezitatea, scade odată cu vârsta iar greutatea nu mai constituie un factor de risc la adulţii trecuţi de vârsta de 75 de ani.

Etiologie

Până de curând, obezitatea era considerată ca fiind rezultatul direct al unui stil de viaţă sedentar, la care se adăuga ingestia cronică de calorii în exces. Deşi, în unele cazuri, aceşti factori sunt fără îndoială cauza cea mai importantă, există în prezent dovezi asupra unei puternice influenţe genetice asupra apariţiei obezităţii. Adopţia copiilor a demonstrat relaţia strânsă existentă între indexul masei lor corporale şi cel al părinţilor lor biologici. Nu a fost determinată nici o astfel de corelaţie între aceşti copii şi părinţii lor adoptivi. Studiile pe gemeni au demonstrat influenţa genetică substanţială asupra indexului masei corporale, cu o influenţă redusă a factorilor de mediu din copilărie. Până la 50-57% din cazurile de obezitate pot fi explicate pe baza influenţelor genetice.

În prezent au fost stabiliţi factorii genetici determinanţi ai unora dintre tipurile de obezitate. Unele animale au gene care, în momentul în care devin inactive (consecutiv mutaţiilor), provoacă obezitate. Gena normală produce o proteină denumită leptina care controlează apetitul. Când leptina este anormală, şoarecii se îngraşă foarte mult. În condiţiile în care deficitul de leptină este corectat, şoarecii scad în greutate.

Organismele umane au o genă aproape similară. Deşi mutaţiile acestei gene sunt rare, se presupune că dozele suplimentare de leptina pot fi eficiente în reducerea obezităţii umane. Un receptor cu afinitate crescută pentru leptina a fost identificat în hipotalamusul de şoarece, tot aşa cum a fost identificat şi un posibil factor al saţietăţii leptin-induse, peptidul 1 glucagon-like (GLP-1). O mutaţie a genei umane pentru receptorul b3 aflat în ţesutul adipos (implicat în procesele de lipoliză şi termogeneză) creşte foarte mult riscul de obezitate.

Aceste observaţii sugerează că factorii genetici pot genera modificări atât în ceea ce priveşte aportul de calorii cât şi în ceea ce priveşte cheltuielile energetice. Cercetări ulterioare vor permite probabil clasificarea pacienţilor obezi în funcţie de caracteristicile etiologice ale acestora. În orice caz, mulţi dintre pacienţi nu sunt răspunzători pentru afecţiunea pe care o au.

Elemente de diagnostic

Anamneză trebuie astfel condusă încât să poată oferi date privind vârsta debutului, modificările recente de greutate, antecedentele familiale, comportamentul alimentar şi regimul de exerciţii fizice, consumul de alcool şi fumatul, antecedentele de pierderi de greutate şi factorii psihosociali. O atenţie specială trebuie acordată folosirii de laxative, diuretice, hormoni, suplimente nutriţionale şi polipragmaziei. Examenul fizic trebuie să evalueze valoarea masei adipoase şi modul de distribuţie a acesteia, statusul nutriţional general şi cauzele obezităţii secundare.

Mai puţin de 1% dintre pacienţi au o cauză identificabilă a obezităţii. Hipotiroidia şi sindromul Cushing reprezintă două situaţii particulare ce pot fi de obicei diagnosticate doar pe baza examenului fizic, la pacienţii cu creşteri în greutate de dată recentă de cauze nedeterminabile. Astfel de pacienţi trebuie investigaţi suplimentar din punct de vedere endocrinologie, incluzând aici determinările serice ale hormonului tiroidostimulant şi testele de supresie cu dexametazonă. Toţi pacienţii obezi trebuie investigaţi pentru depistarea eventualelor consecinţe pe care le poate avea obezitatea asupra stării lor de sănătate. Trebuie măsurate nivelele glicemiei a jeune şi cele ale trigliceridelor.

Tratament

Folosind tehnicile convenţionale, numai 20% dintre pacienţi vor pierde aproximativ 10 kg şi îşi vor menţine această scădere în greutate timp de 2 ani. Circa 5% vor obţine îşi vor menţine o pierdere de aproximativ 20 kg. Contactul neîntrerupt medic-pacient pare a fi mult mai important pentru succesul tratamentului decât caracteristicile oricărui regim aparte. Selecţia atentă a pacienţilor va ameliora procentul succeselor terapeutice şi va reduce frustrările (atât din partea pacientului cât şi din cea a terapeutului). Doar pacienţii suficient motivaţi trebuie să înceapă programe de tratament.

Criteriile specifice pentru selecţia pacienţilor motivaţi - de exemplu, informaţiile în legătură cu dieta pe 3 zile - sunt adeseori utile. Majoritatea programelor care au înregistrat succese necesită o abordare multidisciplinară a slăbirii, cu diete hipocalorice, modificări comportamentale privind schimbarea obiceiurilor alimentare, exerciţii aerobice şi susţinere socială. Accentul trebuie pus pe menţinerea scăderii în greutate.

Sfaturile dietetice înglobează aceleaşi principii care se aplică şi în cazul persoanelor sănătoase, adică o dietă cu lipide puţine, o cantitate mare de glucide şi o cantitate mare de fibre. Acest deziderat poate fi atins dacă seva pune accentul pe o mare varietate de alimente „neprelucrate”. O atenţie specială va fi acordată reducerii cantităţii de alimente care aduc un aport energetic important dar sunt lipsite de alte elemente nutritive (adică grăsimile, produsele zaharoase şi alcoolul). Nu există nici un avantaj semnificativ al dietelor care restrâng glucidele, susţin ponderea unei mari cantități de proteine sau grăsimi sau recomandă ingestia alimentelor toate odată.

Modificare a comportamentului

Pentru menţinerea scăderii greutăţii, vor fi necesare schimbări de lungă durată în comportamentul alimentar. Deşi există programe de modificare a comportamentului gata formulate pentru a le prezenta pacienţilor, clinicianul care are în îngrijire pacienţi obezi îi poate el însuşi educa (cu rezultate suplimentare), folosind mai multe tehnici comportamentale. Cea mai importantă dintre tehnici pune accentul pe planificare şi ţinerea unei evidenţe.

Pacienţii pot fi învăţaţi să-şi planifice anumite mese şi şedinţe de gimnastică ca şi faptul că trebuie să aibă o evidenţă permanentă a comportamentului pe care îl au în acel moment. Păstrarea evidenţei nu ajută doar la modificarea comportamentului. Corectitudinea acestor evidenţe ajută şi la sugerarea unor soluţii destinate problemelor existente. Pacienţii pot fi învăţaţi cum să-şi recunoască „poftele” (emoţionale, situaţionale etc.) şi cum le pot evita sau controla. Sistemele de recompensă şi contractele financiare subvenţionate sunt de asemenea utile pentru mulţi dintre pacienţi.

Exerciţiile fizice

Exerciţiile fizice oferă o serie de avantaje pacienţilor care încearcă să slăbească şi să-şi menţină greutatea. Exerciţiile aerobice cresc în mod direct cheltuiala energetică zilnică şi sunt folositoare în special pentru menţinerea greutăţii pe termen lung. Exerciţiile fizice vor conserva şi masa musculară şi vor preveni parţial scăderea cheltuielilor energetice bazale care apare în condiţii de semipost.

Suportul social

Suportul social este esenţial pentru un program de reducere a greutăţii încununat de succes. Păstrarea unei legături strânse permanente cu terapeutul şi implicarea familiei şi a grupului de cunoştinţe sunt tehnici utile pentru a întări schimbarea comportamentală şi pentru a preveni izolarea socială.

Dietele cu un număr foarte scăzut de calorii

Pacienţii cu obezitate mai gravă pot solicita regimuri terapeutice mai intensive. Dietele cu un număr foarte scăzut de calorii (< 800 kcal/zi) duc la o scădere rapidă în greutate şi o ameliorare importantă a complicaţiilor derivate din obezitate. Efectele secundare (aşa cum ar fi starea de oboseală, hipotensiunea ortostatică, intoleranţa la frig şi tulburările hidroelectrolitice) sunt proporţionale cu reducerea aportului caloric şi necesită supraveghere continuă din partea medicului. Alte complicaţii (mai rare) sunt guta, afecţiunile veziculei biliare şi aritmiile cardiace.

De obicei, pacienţii sunt menţinuţi pe astfel de regimuri timp de 4-6 luni, timp în care vor pierde în medie 1-2 kg pe. săptămână. Menţinerea greutăţii pe un interval mai îndelungat este mai puţin previzibilă şi necesită obligatoriu modificări comportamentale şi exerciţii fizice. Dietele restricţionate la 800 kcal sunt la fel de eficiente ca şi cele hipocalorice şi, spre deosebire de acestea, sunt mai bine tolerate.

Medicamentele folosite în tratamentul obezităţii se pot procura atât cu prescripţie cât şi fără aceasta. Din punct de vedere al modului de acţiune, medicaţia poate fi clasificată în catecolaminergică şi serotoninergică. Medicaţia catecolaminergică include:

• amfetaminele (cu potenţial crescut de dependenţă);

• programul IV nonamfetaminic de supresie a apetitului (fentermina, dietil-propionul şi mazindolul);

• medicaţia care se poate administra fără prescripţie medicală, ca de exemplu fenilpropanolamina.

Retragerea de pe piaţă în septembrie 1997 a fenfluraminei şi a dexfenfluraminei a făcut ca anorexigenele propriu-zise de tip serotoninergic să nu mai fie disponibilă. Antidepresivele de tip inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (de exemplu fluoxetinul ca şi sertralina) au şi efecte serotoninergice dar nu sunt aprobate de Ministerul Federal al Sănătăţii în cadrul terapiei de reducere a greutăţii.

Pe lângă acestea, există diverse preparate care pot fi asociate tratamentului anorexigen standard. Sibutramina blochează atât recaptarea serotoninei cât şi a norepinefrinei. La pacienţii care slăbesc cu ajutorul acestui tip de medicaţie apar probleme legate de dispariţia efectului hipotensor. Orlistatul reduce absorbţia grăsimilor, prin legarea şi inhibarea lipazei intestinale. Acest mecanism (care nu este de tip central) poate oferi o alternativă mai avantajoasă faţă de medicamentele prezentate anterior. Efectele secundare includ flatulenţă, crampele şi diareea.

Există anumite controverse în ceea ce priveşte siguranţa acestor medicamente. Diverse anomalii cardiace grave sunt asociate cu folosirea anumitor anorexigene. Până în septembrie 1997, medicaţia anorexigenă avea o largă răspândire. Entuziasmul în ceea ce priveşte aceste medicamente se baza pe interpretarea studiilor privind terapia combinată cu fentermina şi fenfluramină, lansarea pe piaţă a dexfenfluraminei în aprilie 1996, suportul experţilor din domeniu şi pe datele de marketing. Studiile pe termen scurt privind medicaţia aprobată demonstrează în mod caracteristic o scădere modestă în greutate. Studiile referitoare la mazindol şi fenfluramină au demonstrat scăderi în greutate după intervale scurte, însă cu restabilirea greutăţii iniţiale după oprirea medicaţiei.

Problemele legate de efectele secundare au temperat entuziasmul general în faţa medicaţiei anorexigene. Există un risc relativ crescut de hipertensiune pulmonară primară la pacienţii care folosesc medicaţia anorexigenă, mai ales în cazul fenfluraminei şi a dexfluraminei, mai evidente pe măsură ce creşte durata tratamentului. Hipertensiunea pulmonară fatală asociată cu folosirea pe termen scurt a fenfluraminei şi a fenterminei (terapia fen-fen) a ridicat probleme suplimentare.

Mai mult decât atât, valvulopatia apărută la pacienţii care au urmat terapie fen-fen plus dexafluramină a dus la retragerea acestora de pe piaţă. Ecocardiografia demonstrează apariţia unor modificări morfologice neobişnuite ale valvelor cardiace şi a regurgitaţiei (ca în cazul pacienţilor cu cardiopatie asociată sindromului carcinoid sau cu valvulopatii induse de ergotamină). Studiile au inclus numai femei care au luat doar dexfenfluramin. Aceste elemente ecocardiografice au fost observate şi la aproximativ o treime dintre femeile asimptomatice.

Odată cu retragerea fenfluraminei şi a dexfenfluraminei de pe piaţă, opţiunile de includere a medicaţiei în regimurile de ajustare a greutăţii sunt extrem de limitate. Fentermina şi alte medicamente catecolaminergice rămân disponibile dar sunt aprobate doar pentru folosirea de scurtă durată. Interesul pacienţilor (şi al producătorilor) pentru acest tip de preparate a scăzut foarte mult. Deşi medicaţia cu inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei a fost foarte disputată, studiile nu au confirmat eficacitatea acesteia în scăderea greutăţii. Combinarea inhibitorilor selectivi de recaptare a serotoninei cu fentermina nu este aprobată de Ministerul Federal al Sănătăţii şi a fost descurajată de către producătorii de fentermina datorită potenţialelor efecte secundare cardiace.

Două medicamente adiţionale se află în stadii finale de testare. Sibutramina blochează recaptarea atât a serotoninei cât şi a noradrenalinei. În studiile de scurtă durată, subiecţii cărora li s-a administrat sibutramina au pierdut cu 7-10 kg mai mult decât cei cărora li s-a administrat medicaţie placebo. Tensiunea arterială a scăzut mai puţin decât era de aşteptat iar la unii dintre pacienţi chiar a crescut. Orlistatul reduce absorbţia intestinală de grăsimi, prin legarea şi inhibarea lipazei intestinale. Deşi eficacitatea acestei substanţe nu a fost stabilită în întregime, din cauza faptului că mecanismul său de acţiune nu este de tip central, orlistatul devine un medicament atractiv. Subiecţii care au luat orlistat au acuzat crampe şi diaree.

Recomandările referitoare la continuitatea terapiei medicamentoase în cazul celor care au urmat terapie fen-fen sau cu dexfenfluramină nu sunt valabile. Deşi unii dintre pacienţi pot opta pentru continuarea tratamentului doar cu fentermina (sau pentru schimbarea cu alte tipuri de medicaţie disponibilă), alţii vor opta pentru oprirea completă a medicaţiei anorexigene, până în momentul în care se vor obţine mai multe date experimentale. Recomandările în legătură cu evaluarea efectelor secundare cardiace au fost publicate de către Center for Disease Control and Prevention.

Persoanele care au luat fie dexfenfluramină fie fenfluramină trebuie consultate de către un medic. Cei care prezintă simptome cardiopulmonare sau un suflu cardiac de dată recentă sunt sfătuite să-şi facă o ecocardiogramă. În plus, datorită riscului de endocardită, se recomandă efectuarea unei ecocardiograme înaintea efectuării tratamentelor stomatologice. Din punct de vedere practic, se pleacă de la ideea că tuturor indivizilor cărora li s-a administrat fenfluramină sau dexfenfluramină le este utilă efectuarea unei ecocardiograme.

Deşi tratamentul chirurgical reprezintă ultima opţiune în tratamentul obezităţii, mai mult de 100.000 de pacienţi au fost deja supuşi unei intervenţii chirurgicale în acest scop. În prezent, procedeele de elecţie sunt cele gastrice. Cele mai populare sunt gastroplastiile verticale în bandă (Mason), în care se creează un stomac mai mic, ca şi procedeele de by-pass gastric. Unii dintre chirurgi au căpătat experienţă în efectuarea by-pass-ului gastric pe cale laparoscopică. Deşi ambele procedee de plastie gastrică duc la o scădere în greutate majoră, din ultimele studii reiese că procedeele de by-pass gastric ar fi oarecum superioare. Aceasta este valabil mai ales în cazul pacienţilor care consumă mari cantităţi de dulciuri.

În centrele cu experienţă, mortalitatea peri-operatorie este mai mică de 1%. Complicaţiile sunt cele obişnuite şi includ dehiscenţa plăgii, peritonită, greaţa şi vărsăturile, deficitele vitaminice şi căderea părului. După ce sunt luate în considerare toate beneficiile, investigaţiile şi lipsa de cooperare a pacientului, procentul insucceselor se apropie de 50%. Tot atât de bine documentate sunt şi eşecurile în cazul pacienţilor care nu au urmat indicaţiile. Recomandările generale prevăd limitarea abordării chirurgicale în situaţia pacienţilor cu un IMC de peste 40.

Check Also

Boala Paget a vulvei

Boala Paget a vulvei este o afecţiune malignă rară care afectează vulva, apărând în special …