Insuficienţă respiratorie acută

Insuficienţa respiratorie se defineşte ca fiind disfuncţia respiratorie care duce la tulburarea oxigenării şi eliminării CO2, suficient de severă, astfel încât să afecteze şi să ameninţe funcţia organelor vitale. Nu există valori absolute ale gazelor arteriale care să definească insuficienţa respiratorie, deşi în mod arbitrar au fost stabilite drept critice valorile PO2 sub 60 mmHg şi ale CO2 peste 50 mmHg. Insuficienţa respiratorie poate fi privită ca un deficit de oxigenare, de ventilaţie sau a ambelor. Insuficienţa respiratorie acută poate apărea atât în boli pulmonare cât şi extrapulmonare.

Elemente de diagnostic

Manifestările insuficienţei respiratorii sunt cele ale bolii subiacente la care se adaugă cele date de hipoxemie şi hipercapnie. Simptomul predominant al hipoxemiei este dispneea, deşi uneori o hipoxemie importantă poate fi asimptomatică. Semnele hipoxemiei includ cianoza, agitaţia, confuzia, anxietatea, delirul, tahipneea, tahicardia, creşterea valorilor tensiunii arteriale, aritmiile cardiace şi tremorul.

Simptomele cardinale ale hipercapniei sunt dispneea şi cefaleea. Semnele clinice de hipercapnie includ hiperemia periferică şi conjunctivală, hipertensiunea arterială, tahicardia, tahipneea, alterarea conştientei, edemul papilar şi asterixis. Semnele insuficienţei respiratorii acute nu sunt nici sensibile nici specifice pentru această afecţiune. De aceea, medicul trebuie să aibă în vedere posibilitatea unei insuficienţe respiratorii şi să solicite determinarea gazelor sanguine ori de câte ori există această suspiciune.

Tratament

Tratamentul insuficienţei respiratorii acute constă în:

• tratament specific al bolii de fond;

• suport respirator pentru menţinerea adecvată a schimburilor gazoase;

• tratament general suportiv (de susţinere).

Suport respirator

Suportul respirator prezintă atât aspecte ventilatorii cât şi neventilatorii.

Aspecte neventilatorii

Obiectivul principal al tratamentului hipoxemiei acute este de a asigura oxigenarea adecvată a organelor vitale. Oxigenul inspirat se administrează în cea mai mică concentraţie capabilă să asigure o saturaţie a oxigenului de peste 90% (PaO2 de aproximativ 60 mmHg). Valorile mai mari ale concentraţiei oxigenului arterial nu sunt utile. La bolnavii cu hipercapnie cronică, revenirea concentraţiei oxigenului la valori normale poate determina hipoventilaţie. În orice caz, oxigenoterapia nu va fi întreruptă de teama apariţiei acidozei respiratorii progresive.

În cazul unor afecţiuni obstructive ale căilor aeriene, hipoxemia se corectează uşor, prin administrarea de oxigen cu debit mic prin intermediul unei canule nazale (1-3 litri/minut) sau printr-o mască Venturi (24-28%). La pacienţii cu SDRA, pneumonie şi alte boli pulmonare parenchimatoase este necesară administrarea de oxigen în concentraţii mai mari.

Aspecte ventilatorii

Suportul ventilator presupune menţinerea integrităţii căilor aeriene şi asigurarea unei ventilaţii alveolare adecvate. Deseori sunt necesare intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică.

Intubaţia traheală

Indicaţiile intubaţiei traheale sunt:

• hipoxemia care nu se ameliorează rapid prin administrarea suplimentară de oxigen;

• obstrucţia căilor aeriene superioare;

• protecţia inadecvată a căilor aeriene;

• evacuarea deficitară a secreţiilor;

• facilitarea ventilaţiei mecanice.

În general, intubaţia orotraheală este preferabilă celei nazotraheale, deoarece se efectuează mai uşor, mai rapid şi este mai puţin traumatică. Imediat după intubaţie, trebuie verificat (prin examen radiologic) dacă poziţia capătului tubului endotraheal se află în dreptul arcului aortic. Auscultaţia permite să se verifice dacă ambii plămâni sunt ventilaţi. Se vor folosi numai tuburi traheale care asigură o ventilaţie cu volum mare şi presiune mică a aerului sau cu manşon. Presiunea manşonului va fi menţinută pe cât posibil la valori sub 20 mmHg, pentru a limita lezarea mucoasei traheale.

Ventilaţia mecanică

Indicaţiile ventilaţiei mecanice includ:

• apneea;

• hipercapnia acută ce nu se ameliorează în urma tratamentului adecvat;

• hipoxemia severă;

• oboseala progresivă a pacientului, în ciuda tratamentului.

În general, pentru asigurarea suportului ventilator mecanic trebuie folosite ventilatoare cu presiune pozitivă. În situaţia unor pacienţi, sunt disponibile şi metode alternative, printre care ventilaţia noninvazivă şi ventilaţia mecanică fără intubaţie endotraheală, folosind de exemplu masca nazală.

În prezent sunt disponibile mai multe sisteme de ventilaţie. Ventilaţia mecanică asistată (VM A) sau asistată/controlată (A/C) este o metodă în care frecvenţa ventilatorului serveşte ca ritm bazal, pacientul putând stimula ventilatorul să declanşeze respiraţii cu presiune pozitivă suplimentare, fiecare la un volum prestabilit. Ventilaţia mandatorie intermitentă sincronizată (SIMV) este o tehnică de ventilaţie în care frecvenţa ventilatorului serveşte ca ritm bazal, dar bolnavul poate augmenta ritmul ventilaţiei respirând spontan dintr-un rezervor printr-o valvă unidirecţională. Există şi alte sisteme de ventilaţie mecanică, mai frecvent folosite fiind ventilaţia cu suport pozitiv (PSV), ventilaţia cu presiune controlată (PCV) şi ventilaţia cu presiune pozitivă continuă (CPAP).

Ventilaţia cu presiune pozitivă la sfârşitul expirului este utilă în ameliorarea oxigenării bolnavilor cu afectare parenchimatoasă difuză (ca în cazul SDRA). Se va folosi cu prudenţă la pacienţii cu afecţiuni parenchimatoase localizate, hiperinflaţie sau când se doreşte atingerea unei presiuni foarte mari în timpul ventilaţiei mecanice.

Complicaţiile ventilaţiei mecanice

Există numeroase complicaţii posibile ale ventilaţiei mecanice. Migrarea capătului tubului de incubaţie endotraheală în brohia principală dreaptă poate duce la atelectazia plămânului stâng, cu supradistensia celui drept. Barotrauma, manifestată prin emfizem subcutanat, pneumomediastin, prezenţa de chisturi aerice subpleurale, pneumotorax sau embolii gazoase sistemice, poate apărea în cazul în care plămânii sunt excesiv expansionaţi din cauza unui volum respirator excesiv, în special în cazul hiperinflaţiei secundare obstrucţiei căilor aeriene. Un alt risc este acela de apariţie a unor leziuni parenchimatoase minore, ca o consecinţă a supradistensiei alveolare.

Strategiile privind evitarea barotraumei (denumită recent „volumtraumă”) includ:

• folosirea unor volume respiratorii mici în cursul ventilaţiei mecanice;

• „hipercapnia permisivă” sau hipoventilaţia deliberată;

• reducerea ventilaţiei cu presiune pozitivă la sfârşitul expirului;

• ameliorarea complianţei peretelui toracic (prin administrarea de sedative sau blocanţi neuromusculari).

Datorită ventilaţiei exagerate, alcaloza respiratorie acută apare frecvent. La pacienţii trataţi prin ventilaţia cu presiune pozitivă la sfârşitul expirului, cu obstrucţie severă a căilor aeriene sau cu reducerea volumului intravascular, creşterea presiunii intratoracice care scade întoarcerea venoasă poate duce la hipotensiune. O altă complicaţie severă este pneumonia asociată ventilaţiei mecanice, care are o mortalitate de 50-60%.

Tratamentul de susţinere

În cazul ventilaţiei mecanice menţinerea unei stări de nutriţie adecvate este vitală. În cazul în care nu pot fi folosite metodele clasice de alimentaţie, se recomandă nutriţia parenterală. Se va evita supraalimentarea pacienţilor, în special cu glucide, deoarece alimentaţia excesivă creşte producţia de CO2 şi există riscul agravării sau inducerii hipercapniei la bolnavii cu rezervă ventilatorie limitată. În orice caz, administrarea unei raţii alimentare insuficiente este mai des întâlnită. Hipopotasemia şi hipofosfatemia pot agrava hipoventilaţia consecutivă slăbiciunii musculare. Hematocritul trebuie determinat regulat, la nevoie recurgându-se la transfuzii.

Frecvent se administrează sedative-hipnotice şi analgezice opioide, a căror doză trebuie calculată cu atenţie pentru a evita sedarea exagerată. Uneori, pentru facilitarea ventilaţiei şi reducerea consumului de oxigen se poate induce paralizia temporară, utilizând un blocant neuromuscular nedepolarizant. Rareori, această metodă se poate complica cu slăbiciune musculară prelungită, mai ales la bolnavii cu afecţiuni renale şi la cei supuşi corticoterapiei. De asemenea, se va încerca asigurarea unui suport psihologic şi emoţional corespunzător, îngrijirea pielii pentru prevenirea apariţiei escarelor şi evitarea infecţiilor nosocomiale şi a complicaţiilor intubării traheale.

Trebuie acordată o atenţie deosebită prevenirii complicaţiilor asociate afecţiunilor subiacente grave. Gastrita şi ulcerul de stres pot fi prevenite prin administrarea de sucralfat, antiacide sau antagonişti ai receptorilor histaminici H2. În ceea ce priveşte ultimele două categorii de droguri, aceştia cresc pH-ul gastric şi pot permite multiplicarea bacteriilor gram-negative în stomac, favorizând colonizarea faringiană şi ulterior apariţia pneumoniilor nosocomiale. De aceea, numeroşi clinicieni preferă sucralfatul. Administrarea de heparină subcutanat (5.000 de unităţi la 12 ore) scade riscul trombozelor venoase şi al emboliei pulmonare.

Evoluţie şi prognostic

Evoluţia şi prognosticul insuficienţei respiratorii acute depinde de boala de fond. Insuficienţa respiratorie acută datorată supradozării de narcotice şi sedative, fără alte complicaţii, are o evoluţie excelentă. Insuficienţa respiratorie acută la bolnavii cu bronhopneumopatie obstructivă cronică care nu necesită intubaţie şi ventilaţie mecanică, are un prognostic imediat bun. Pe de altă parte, SDRA asociat cu septicemie are un prognostic extrem de prost, rata mortalităţii fiind de aproximativ 90%. Global, adulţii care necesită ventilaţie mecanică datorită insuficienţei respiratorii, indiferent de cauză, au o rată de supravieţuire de 62% la dezintubare, 43% la externare şi 30% la un an de la externare.

Check Also

Erupţii veziculare şi buloase

Context O veziculă este o cavitate umplută cu lichid, cu diametrul sub un centimetru. O …