Hiperplazie benignă de prostată (adenom de prostată)

Caracteristici esenţiale

• Scăderea forţei şi calibrului jetului urinar.

• Nicturie.

• Creşterea volumului urinar rezidual.

• Uneori, azotemie şi retenţie urinară.

Date generale

Hiperplazia benignă de prostată (frecvent denumită „adenom”) este o afecţiune frecventă, a cărei incidenţă este legată de vârstă. Studiile histologice pe autopsii arată o variaţie a prevalentei de la 20% la bărbaţii între 41-50 de ani până la peste 80% la cei peste 80 de ani. Deşi boala nu este întotdeauna manifestă clinic, simptomele sunt de asemenea legate de vârsta. La 55 de ani, aproximativ 25% din bărbaţi se plâng de tulburări micţionale de tip obstructiv. La 75 de ani, 50% dintre bărbaţi acuză scăderea forţei şi calibrului jetului urinar.

Cauzele nu sunt pe deplin înţelese, însă se pare că influenţa cea mai mare o are cel mai probabil sistemul endocrin. Prostata are o componentă epitelială şi una conjunctivă, ambele (separat sau împreună) putând genera noduli hiperplazici şi manifestări asociate cu hiperplazia. Există de asemenea medicamente care acţionează asupra ambelor componente. În timp ce cancerul de prostată are originea în zona periferică a prostatei, hiperplazia benignă ia naştere din zonele periuretrale şi de tranziţie. Evoluţia este variabilă, numeroşi pacienţi semnalând în timp îmbunătăţirea sau stabilizarea simptomelor.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Hiperplazia benigna de prostată se poate manifesta atât prin simptome micţionale obstructive cât şi iritative. Simptomele obstructive includ scăderea forţei şi calibrului jetului urinar şi ezitarea micţională. Manifestările iritative, care pot fi consecinţa disfuncţiei vezicale, includ polakiuria, nicturia şi micţiunea imperioasă. Toate aceste simptome pot fi cuantificate, în acest scop existând o serie de scoruri care ajută la stabilirea atitudinii terapeutice şi anticipează răspunsul la aceasta. Tuşeul rectal depistează mărirea de volum focală sau uniformă a prostatei.

Zonele indurate localizate pot fi mai degrabă consecinţa unui proces malign, în astfel de situaţii impunându-se efectuarea unor investigaţii suplimentare (ecografie transrectală şi biopsie). Volumul prostatei (estimat prin tactul rectal) nu se corelează cu manifestările clinice şi nu trebuie să dicteze atitudinea terapeutică. Uneori singurul semn clinic poate fi retenţia urinară cu distensia vezicii urinare, de aceea se recomandă examinarea etajului abdominal inferior şi palparea vezicii. Examenul neurologic va avea în vedere aprecierea integrităţii rădăcinilor nervilor sacrali.

Investigaţii de laborator

Valorile serice ale ureei şi creatininei pot fi crescute la persoanele cu volum urinar rezidual crescut şi alterarea funcţiei renale. Pentru a exclude o eventuală infecţie sau hematurie, se va efectua examenul sumar de urină. Determinarea antigenului specific prostatic este utilă pentru depistarea cancerelor de prostată, deşi acest marker poate creşte şi în hiperlaziile prostatice benigne.

Explorări imagistice

Urografia intravenoasă era în trecut una din investigaţiile de rutină în evaluarea persoanelor cu manifestări specifice adenomului de prostată. Imaginile sugestive pentru prezenţa unui adenom sunt ridicarea sau amprentarea peretelui vezical inferior, trabecularea şi îngroşarea pereţilor acesteia, formarea de diverticuli, ridicarea poziţiei ureterelor distale şi golirea incompletă. Aspectul de hidronefroză este mai rar observat. Totuşi, urografia intravenoasă este normală în majoritatea cazurilor. Efectuarea sa trebuie rezervată pacienţilor cu hematurie sau în cazul suspectării unei afecţiuni urinare înalte.

Radiografia abdominală simplă evidenţiază prezenţa calculilor, iar ecografia poate depista modificările la nivelul vezicii sau căilor urinare superioare. Determinarea dimensiunilor prostatei este posibilă ecografic. În orice caz, la persoanele cu manifestări uşoare şi sumar de urină, creatinină serică şi examen fizic normale, investigaţiile imagistice nu sunt necesare.

Evaluarea urodinamică

Urofluometria este probabil cea mai utilă metodă de explorare urodinamică în cazul hiperplaziei benigne de prostată. Aceasta determină viteza maximă a jetului de urină dar are relevanţă numai în cazul în care volumul de urină eliminat este de cel puţin 150 ml. Cei mai mulţi urologi consideră că un flux maxim mai mic de 10 ml/secundă este un indicator al obstrucţiei subvezicale. La cei cu hiperplazie de prostată asociată cu boli neurologice, la tineri şi la cei cu manifestări predominant iritative şi nu obstructive, se recomandă investigaţii urodinamice suplimentare.

Cistouretroscopia

Cistouretroscopia este o procedură invazivă la care se recurge în cazul în care diagnosticul este incert sau dacă pacienţii sunt evaluaţi pentru o nouă schemă terapeutică. Se recomandă de asemenea înaintea efectuării prostatectomiei.

Diagnostic diferenţial

Manifestările asociate hiperplaziei prostatice benigne se întâlnesc şi în alte afecţiuni ce produc obstacole în evacuarea vezicii urinare, cum sunt: stricturile uretrale, contractura colului vezical, calculii vezicali şi cancerul de prostată sau al vezicii urinare. Trebuie excluse şi infecţiile tractului urinar, care se manifestă la rândul lor prin simptome micţionale iritative. La cei cu tulburări neurologice, trebuie luată în calcul şi posibilitatea unor tulburări ale micţiunii de natură neurogenă.

Evaluare diagnostică şi tratament

Recent a fost pus la punct un algoritm referitor la diagnosticul şi tratamentul hiperplaziei benigne de prostată. Cele mai multe cazuri sunt tratate ţinând cont de aceste indicaţii, care totuşi nu sunt valabile în toate cazurile (de exemplu, la pacienţii cu risc chirurgical crescut din cauza unor afecţiuni medicale asociate).

Anamneză detaliată, concentrată mai ales asupra sferei urologice, este completată de examenul fizic, care va include obligatoriu tuşeul rectal şi examenul neurologic. Se vor solicita examenul sumar de urină şi dozarea creatininei serice. Determinarea antigenului specific prostatic este opţională. Deşi antigenul specific prostatic este un marker al cancerului de prostată, valori ridicate pot fi întâlnite şi în hiperplazia benignă.

Explorarea imagistică a căilor urinare superioare, cistometria şi cistouretroscopia sunt rareori indicate. În unele cazuri se recomandă efectuarea unor studii ale fluxului şi presiunii urinare, urofluometria şi măsurarea volumului rezidual postmicţional. Pacienţii cu retenţie de urină refractară sau hiperplazie benignă de prostată asociată cu infecţii urinare recidivante, hematurie repetată sau persistentă, calculi vezicali şi insuficienţă renală sunt candidaţi pentru intervenţia chirurgicală. Restul cazurilor de hiperplazie benignă de prostată sunt evaluate utilizând chestionarul Asociaţiei Americane de Urologie.

Acest chestionar cuantifică simptomele, acordând fiecăruia un scor de la 0 la 5. Bolnavii cu manifestări uşoare (scor 0-7) sunt ţinuţi sub observaţie şi examinaţi periodic. Persoanele cu simptomatologie moderată (scor 8-19) sau severă (scor 20-35) vor fi trataţi ţinându-se cont de opţiunea pacientului după ce i-au fost expuse variantele de tratament, cu avantajele şi dezavantajele fiecărei metode. Există un mare grad de incertitudine în ceea ce priveşte probabilitatea obţinerii anumitor rezultate în urma diverselor proceduri terapeutice.

Tratamentul medical

Mărirea de volum a prostatei poate fi consecinţa hiperplaziei stromale sau epiteliale, pentru fiecare din cazuri existând un tratament medicamentos specific. Se pare că nivelul androgenilor prestaţiei joacă un rol cel puţin permisiv în hiperplazia benignă de prostată. Tratamentele care scad nivelul acestor androgeni reduc dimensiunea prostatei şi ameliorează manifestările obstructive. Scăderea nivelului androgenilor poate fi obţinută prin interferarea axei hipotalamo-hipofizaro-testiculare. Hipoandrogeniemia are drept consecinţe pierderea libidoului şi a funcţiei sexuale.

Prostata şi baza vezicii urinare conţin recepori alfa-1 şi alfa-2 adrenergici. Stimularea acestora este urmată de un răspuns contracţii. Proprietăţile contractile ale prostatei sunt mediate în special prin receptorii alfa-1, de aceea blocarea receptorilor alfa-1 duce la ameliorarea semnelor şi simptomelor hiperplaziei benigne de prostată, însă pot fi însoţite şi de efecte adverse.

Pe testele efectuate comparativ cu placebo, atât finasterida cât şi blocanţii selectivi ai receptorilor alfa-1 au dus la o ameliorare a scorului simptomatologiei, fluxului urinar şi volumului rezidual la un număr relativ mic de pacienţi. Nu s-a stabilit cu certitudine beneficiul pe termen lung al unui astfel de tratament.

Studiile care s-au axat pe eficienţa tratamentului asociat (alfa-blocante cu finasteridă) au demonstrat că alfa-blocantele sunt eficiente, în timp ce finasteridă are o valoare limitată. Atâta timp cât mărirea de volum a prostatei nu a fost un criteriu de introducere a tratamentului, alfa-blocantele s-au dovedit superioare ca eficienţă. Au fost lansate pe piaţă blocante ale receptorilor specifici prostatici (alfa1A), această clasă de medicamente având mai puţine efecte adverse legate de ortostatism.

Tratamentul chirurgical

Înlăturarea ţesutului prostatic hiperplaziat ce produce obstrucţie se poate realiza atât prin incizie cât şi transuretral. Prostatectomia transuretrală este asociată cu o mortalitate scăzută (0,1%), morbiditate moderată (18%) şi o mare probabilitate de ameliorare a semnelor şi simptomelor hiperplaziei benigne de prostată. După această intervenţie, până la 90% dintre pacienţi vor suferi de ejaculare retrogradă.

Complicaţiile sunt rare şi includ: contractura colului vezical (2,7%), stricturi uretrale (2,5%) şi incontinenţă (1,7%). Mai puţin de 10% din persoanele supuse rezecţiei transuretrale vor necesita o nouă intervenţie. Rezecţia transuretrală a devenit în ultima vreme una din cele mai folosite proceduri, fiind pe locul doi în rândul intervenţiilor chirurgicale la bărbaţii peste 60 de ani. În ultimii ani, costurile auxiliare acestei proceduri au crescut semnificativ.

Comparativ cu prostatectomia clasică, riscul de deces pare să fie mai mare în cazul intervenţiei transuretrale. Motivele acestei discrepanţe nu sunt cunoscute. De asemenea sunt disponibile şi alte metode terapeutice, asociate cu o morbiditate mai mică, însă nu s-a stabilit clar în ce măsură acestea sunt mai eficiente în controlul pe termen lung al hiperplaziei benigne de prostată comparativ cu prostatectomia transuretrală.

La persoanele tinere cu manifestări caracteristice adenomului de prostată şi la care glanda este de dimensiuni reduse, se poate recurge la incizia transuretrală a prostatei (TUIP). Prin această metodă nu este eliminată nici o porţiune din prostată, se menţine ejacularea anterogradă iar procedura poate fi realizată fără a necesita spitalizare.

Alte metode de tratament

În prezent au fost introduse în practică şi sunt în curs de evaluare o serie de proceduri cu invazivitate minimă pentru tratamentul adenomului de prostată. Dilatarea cu balonaş se face cu uşurinţă, însă efectele sale sunt tranzitorii. Se practică şi tehnici de distracţie laser a ţesutului hiperplazie, sub ghidaj ecografic (lasere cu Neomidium-YAG sau Holmium).

Ţesutul prostatic poate fi desicat prin aplicarea transuretrală sau transrectală de microunde cu efect hipertermia Au fost descoperite şi tehnici de implantare a unor stenturi intra-uretrale autostatice. Studiile comparative între tratamentul laser şi rezecţia convenţională transuretrală demonstrează o eficacitate mult mai mare a tratamentului chirurgical, dar care asociază o morbiditate şi perioadă de internare mai mare.

Check Also

Cancer testicular

Cele două testicule sunt glande ce produc hormoni masculini şi spermatozoizi. Ele atârnă dedesubtul şi …