Cardiopatie ischemică

În Statele Unite, cardiopatia ischemică (boala coronariană aterosclerotică, coronaropatia) este cea mai frecventă cauză de invaliditate şi mortalitate cardiovasculară. Bărbaţii sunt mai des afectaţi decât femeile, cu un raport global de 4:1, deşi înainte de 40 ani raportul este de 8:1, iar după 70 de ani raportul devine 1:1. La bărbaţi, incidenţa maximă a manifestărilor clinice este la 50-60 de ani, iar la femei, la 60-70 de ani.

Factori de risc pentru boala coronariană

Studiile epidemiologice au identificat mai mulţi factori de risc importanţi pentru boala coronariană prematură. Aceştia includ antecedentele familiale pozitive (mai ales dacă debutul este înaintea vârstei de 50 de ani), vârsta, sexul masculin, dislipidemiile, hipertensiunea arterială, sedentarismul, fumatul, diabetul zaharat, creşterea nivelelor serice de homocisteină şi hipoestrogenemia la femei. Pot fi implicate chiar şi infecţiile cronice. Cercetările recente s-au concentrat asupra anomaliilor metabolismului lipidic care joacă un rol direct în fiziopatologia acestei afecţiuni.

Riscul creşte progresiv odată cu creşterea nivelului LDL-colesterolului şi scade în paralel cu creşterea nivelului HDL-colesterolului. De aceea, raportul dintre LDL-colesterol şi HDL-colesterol este un marker al nivelului de risc, valorile acestui raport sub 3 indicând un risc scăzut, iar valorile peste 5 un risc crescut. Adesea, la pacienţii cu manifestări clinice de coronaropatie înainte de 50 ani, se regăsesc factori de risc predispozanţi, deşi în multe cazuri aceşti factori nu pot fi identificaţi. Factorii de risc se corelează mai puţin cu instalarea coronaropatiei la vârstele mai înaintate.

În prezent, este evident că şi alte disfuncţii ale metabolismului lipidic pot interveni în patogenia arteriopatiei coronariene, fiind necesară depistarea acestora la persoanele cu ateroscleroză coronariană prematură altfel inexplicabilă. Printre profilele lipidice asociate aterosclerozei accelerate se numără nivelele crescute ale apolipoproteinei şi ale particulelor lipoproteice mici, dense, de hipoproteine cu densitate mică. Aceste lipoproteine şi lipidele asociate pătrund mai uşor în peretele vascular şi sunt mai greu de îndepărtat.

Nivelele serice crescute de homocisteină şi feritină se corelează pozitiv cu prezenţa coronaropatiei. Cea dintâi ar putea fi implicată în patogeneză iar feritina sugerează existenţa unei activităţi inflamatorii în boala coronariană. Din ce în ce mai numeroase dovezi sugerează că hipertrigliceridemia este şi ea un factor independent de risc pentru arteriopatia coronariană. Hipertrigliceridemia apare frecvent în asociere cu alte dislipidemii, inclusiv nivele scăzute de HDL-colesterol şi valori crescute de lipoproteină şi de particule mici, dense, de hipoproteine cu densitate mică.

Fiziopatologie

Cunoştinţele referitoare la fiziopatologia aterosclerozei şi la manifestările clinice ale arteriopatiei coronariene se acumulează rapid. Tulburările metabolismului lipidic sau aportul excesiv şi de colesterol şi grăsimi saturate - în special dacă se adaugă unei predispoziţii genetice - iniţiază procesul aterosclerotic. Etapa iniţială este striul lipidic sau acumularea subendotelială de lipide şi monocite (macrofage) încărcate lipidic. Lipoproteinele cu densitate mică (LDL) furnizează lipidele aterogene majore, în schimb, lipoproteinele cu densitate mare (HDL) sunt protectoare şi intervin probabil în mobilizarea hipoproteinelor cu densitate mică. Rolul patogenetic al altor lipide, printre care trigliceridele, este mai puţin clar. Hipoproteinele cu densitate mică suferă o oxidare în situ, după care sunt mai dificil de mobilizat şi mai citotoxice local.

Macrofagele migrează în spaţiul subendotelial şi preiau lipidele, luând aspectul de celule „spumoase”. Pe măsură ce placardul progresează, în interiorul leziunii migrează şi celule musculare netede. În acest stadiu, leziunea poate fi nesemnificativă din punct de vedere hemodinamic dar funcţia endotelială este afectată, capacitatea sa de a limita pătrunderea lipoproteinelor în peretele vascular fiind diminuată. Dacă placa rămâne stabilă, la exterior se formează un cap fibros, leziunea se calcifică iar lumenul vascular se îngustează treptat.

Deşi numeroase plăci aterosclerotice sunt stabile sau evoluează treptat, există posibilitatea ruperii acestora, cu exteriorizarea de lipide şi de factori tisulari, declanşând o cascadă de fenomene ce culminează cu tromboză intravasculară. Rezultatul poate fi ocluzia vasculară parţială sau totală (cu simptome de angină instabilă sau infarct miocardic) sau restabilizarea plăcii, adesea cu o ocluzie mai severă.

Mai multe caracteristici sunt asociate cu o vulnerabilitate crescută a plăcii, printre care un conţinut lipidic crescut, o concentraţie mai mare a macrofagelor sau un cap fibros extern foarte subţire. La tinerii la care infarctul miocardic acut sau moartea subită sunt primele manifestări ale coronaropatiei, leziunile responsabile au adeseori aceste caracteristici. Această progresie bruscă explică de ce majoritatea infarctelor nu apar pe locul unei stenoze critice preexistente. Pe de altă parte, reducerea relativ mai mare a evenimentelor clinice decât a severităţii leziunilor din cursul studiilor tratamentului hipolipemiant, este probabil explicată prin regresia sau prevenirea acestor leziuni precoce nonfibrotice.

Observaţii recente au resuscitat o veche teorie conform căreia progresia aterosclerozei este rezultatul unui răspuns inflamator al peretelui vascular, probabil iniţiat sau agravat de un agent infecţios. Nivelele circulante crescute de proteină C reactivă, un marker inflamator nespecific, se asociază cu o frecvenţă mare a evenimentelor ischemice. Au fost implicaţi indirect agenţi patogeni foarte diverşi, precum Chlamydia pneumoniae, citomegalovirus şi Helicobacter pylori.

Profilaxia primară şi secundară a cardiopatiei ischemice

Deşi puţini factori de risc ai arteriopatiei coronariane pot fi corectaţi, în prezent este clar că încetarea fumatului, tratamentul dislipidemiei, al hipertensiunii arteriale şi substituţia estrogenică pot preveni dezvoltarea coronaropatiei şi întârzia progresia şi apariţia complicaţiilor după ce aceasta a devenit manifestă. Tratamentul dislipidemiilor întârzie progresia aterosclerozei, uneori producând şi regresia sa. Chiar şi în absenţa regresiei, se dezvoltă mai puţine leziuni noi, funcţia endotelială putând fi normalizată, iar frecvenţa evenimentelor coronariene acute fiind semnificativ redusă la pacienţii cu semne clinice de ateroscleroză.

O serie de studii clinice a demonstrat importanţa nivelelor înalte de LDL-colesterol în patogeneza aterosclerozei coronariene - ca şi în cea a accidentelor vasculare cerebrale şi a arteriopatiilor periferice - şi beneficiul substanţial obţinut prin tratamentul hiperlipemiei în prevenirea acestor afecţiuni. Rezultatul procesului este determinat de apariţia fie a ocluziei, fie a trombolizei, spontan sau ca rezultat al intervenţiei terapeutice şi de stabilizarea ulterioară a plăcii.

Studiile au demonstrat ameliorarea evoluţiei la pacienţii cu antecedente de infarct miocardic trataţi cu inhibitori de HMG-CoA reductază, chiar dacă nivelele anterioare ale coles-terolemiei erau considerate satisfăcătoare (LDL-colesterol sub 125 mg/dl). Aceste studii au arătat scăderea frecvenţei evenimentelor cardiace acute, deceselor cardiovasculare şi mortalităţii de orice cauză. Acest fapt este observat indiferent de vârsta, rasă sau de prezenţa hipertensiunii arteriale.

Terapia hipolipemiantă agresivă trebuie instituită la toţi pacienţii cu dislipidemie şi cu coronaropatie sau vasculopatie periferică. În prezent, există dovezi clare că reducerea nivelului LDL-colesterolului poate preveni evenimentele coronariene acute şi accidentele vasculare cerebrale la pacienţii fără ateroscleroză clinic manifestă (prevenţie primară) şi cu un nivel de LDL-colesterol în jur de 130 mg/dl. Un studiu european, care a inclus pacienţi cu risc mare şi un nivel mediu al hipoproteinelor cu densitate mică de 192 mg/dl, a demonstrat reducerea mortalităţii coronariene şi a infarctului miocardic neletal prin utilizarea pravastatinului.

Un alt studiu, utilizând lovastatin, a extins aceste rezultate la o populaţie mai puţin selectată, cu nivele ale LDL-colesterolului între 130 şi 190 mg/dl, demonstrând din nou o reducere impresionantă a evenimentelor coronariene şi a accidentelor vasculare cerebrale. Tratamentul este mai dificil în situaţia unor nivele foarte scăzute de HDL-colesterol sau în cazul nivelelor foarte crescute de lipoproteină şi particule LDL mici, dense, deşi administrarea orală de niacină în doze mari (cel puţin 3 g/zi) poate fi eficace.

Avantajul reducerii hipertrigliceridemiei este mai puţin clar, dar întrucât creşterea trigliceridelor este adesea asociată cu alte anomalii lipidice, tratamentul cu gemfibrozil sau niacină la nivele > 400 mg/dl este adecvat. Deoarece se pare că oxidarea hipoproteinelor cu densitate mică joacă un rol în capacitatea proaterosclerotică a moleculelor lipidice care au pătruns în peretele vascular, terapia antioxidantă a fost susţinută ca o măsură preventivă. Există date sugestive, dar neconcludente, care susţin utilizarea vitaminei E, dar este nevoie de mai multe informaţii înainte ca această măsură să fie recomandată populaţiei generale.

Există din ce în ce mai multe dovezi că nivelul plasmatic crescut de homocisteină este un factor de risc pentru ateroscleroză şi pentru alte afecţiuni trombotice. Datele epidemiologice sugerează că nivelul homocisteinei este un factor de risc independent pentru arteriopatia coronariană. Reducerea homocisteinemiei se obţine prin suplimentarea dietei cu acid folic (1 mg/zi), în combinaţie cu vitamină B6 şi vitamină B12. Nu este însă clar dacă această măsură reduce numărul evenimentelor clinice acute la indivizii cu arteriopatie coronariană.

O altă măsură preventivă este profilaxia cu aspirină. La bărbaţii peste 50 de ani, aspirina (325 mg la două zile) reduce incidenţa infarctului miocardic. Nu este clar dacă această conduită trebuie recomandată populaţiei generale sau doar celor cu risc crescut, iar doza optimă nu este cunoscută. O abordare prudentă ar fi administrarea a 75-325 mg aspirină zilnic la bărbaţii cu cel puţin un factor de risc, în absenţa contraindicaţiilor. Se impune probabil aceeaşi conduită şi la femei, dar cu 5-10 ani mai târziu. Valoarea altor antiagregante plachetare şi a suplimentelor dietetice, ca uleiul de peşte sau grăsimile omega-3, este incertă.

În prezent, s-a demonstrat că menţinerea în limite normale a tensiunii arteriale la vârstnici, previne infarctul miocardic. Deşi nu este dovedit, se pare că şi la persoanele tinere menţinerea sub control a tensiunii arteriale previne evenimentele coronariene ulterioare. Rolul exerciţiilor fizice rămâne controversat. Deşi la persoanele care fac exerciţii fizice cel puţin 30 de minute pe săptămână riscul este mai mic, este greu de afirmat cu certitudine că acest rezultat se corelează în mod specific cu efortul fizic şi nu cu un stil de viaţă în general sănătos.

Scăderea numărului deceselor de cauză coronariană în ultimele două decenii poate fi datorată scăderii prevalentei factorilor de risc, dar reflectă probabil şi progresele în tratamentul medical, rolul unităţilor de terapie intensivă coronariană, tratamentul superior al anginei, aritmiilor şi al insuficienţei cardiace, precum şi creşterea supravieţuirii după revascularizaţia coronariană la unele categorii de pacienţi.

Fiziopatologia ischemiei simptomatice şi silenţioase şi a sindroamelor coronariene

Ateroscleroza coronariană avansată şi chiar ocluzia completă pot fi clinic silenţioase. Există doar o corelaţie modestă între simptomele clinice şi extensia anatomică a bolii. În prezent, unicul mijloc de a determina localizarea şi gradul stenozei este coronarografia, deşi ischemia poate fi recunoscută şi prin alte mijloace, mai puţin invazive. Ischemia miocardică poate fi provocată fie de creşterea cererii de oxigen (efort fizic, stres mental sau fluctuaţii spontane ale ritmului cardiac şi ale tensiunii arteriale), fie de scăderea aportului de oxigen (vasospasm coronarian, agregare plachetară sau tromboză parţială). Se pare că şi tulburările funcţionale endoteliale intervin în fluctuaţiile pragului ischemic. Eliberarea factorului de relaxare endotelială (oxid nitric) este redusă şi nu se mai poate opune vasoconstricţiei, facilitând astfel adeziunea plachetară.

Majoritatea studiilor arată că în angina pectorală, mecanismul cel mai frecvent implicat este creşterea necesarului de oxigen. Dimpotrivă, sindroamele coronariene acute de angină instabilă şi infarct miocardic sunt produse prin ruperea plăcii, agregarea plachetară şi tromboză coronariană. Este interesantă tendinţa acestor episoade de a avea loc dimineaţa devreme sau la puţin timp după trezire. Evoluţia acestei serii de evenimente este determinată fie de ocluzia vasculară, fie de tromboliză (spontană sau medicamentoasă) şi de stabilizarea ulterioară a plăcii. Astfel, terapia urmăreşte în primul rând inhibiţia funcţiei plachetare (aspirina), tromboliză în sindroamele acute şi reducerea la minimum a necesarului miocardic de oxigen - precum şi măsuri profilactice - în angina cronică.

Unele episoade de ischemie miocardică sunt dureroase, producând angina pectorală. Altele sunt complet silenţioase. Multe episoade silenţioase sunt declanşate de un stres emoţional sau mental. La pacienţii cu coronaropatie diagnosticată, evidenţiată prin infarct miocardic sau angină în antecedente, episoadele de ischemie silenţioasă sunt la fel de importante din punct de vedere prognostic ca şi cele dureroase. Prognosticul pacienţilor care au numai episoade ischemice silenţioase şi beneficiul potenţial al profilaxiei ischemiei silenţioase nu sunt bine determinate.

Check Also

Boala Bouveret

Definiţie şi cauze Boala Bouveret este o boală caracterizată prin accese de tahicardie (accelerarea ritmului …