Boala Lyme

Caracteristici esenţiale

• Eritem migrator, care reprezintă o leziune plată sau uşor denivelată, roşie, care se extinde, având tendinţă de clarificare centrală.

• Cefalee sau redoarea cefei.

• Artralgii, artrite şi mialgii; artrita este cronică şi recidivantă.

• Distribuţie geografică largă, cele mai frecvente cazuri din Statele Unite fiind în regiunile nord-estice, regiunea Atlanticului Mijlociu, regiunea Central-Vestică Superioară şi pe coasta Pacificului.

Date generale

Această boală, denumită după oraşul Old Lyme, din Connecticut, este determinată de spirochete aparţinând speciei Borrelia burgdorferi şi este transmisă la om de căpuşa ixodid, care aparţine complexului Ixodes ricinus.Au fost identificate trei tipuri genomice ale grupului Borrelia burgdorferi sensu lato:

Borrelia burgdorferi sensu stricto,întâlnită în America de Nord şi rară în Europa şi Asia;

Borrelia garinii şi Borrelia afzelii,care reprezintă agenţii etiologici predominanţi ai bolii Lyme în Europa şi Asia.

Boala Lyme este cea mai frecventă boală determinată de un vector, în Statele Unite. Numărul de cazuri raportate este în creştere, dar incidenţa sa reală nu se cunoaşte. În 1996, în Statele Unite, au fost raportate 16.461 de cazuri, din 45 de state, cu 41% mai mult faţă de 1995 şi cu 26% mai mult faţă de 1994. Majoritatea cazurilor (peste 90%) proveneau din regiunea Atlanticului Mijlociu, din regiunile Nord-Estice şi Nord-Centrale. Ca şi în anii anteriori, cazurile au fost raportate fără a se identifica ciclul de viaţă al Borrelia burgdorferi,astfel încât acurateţea diagnosticului este dificil de apreciat.

Supradiagnosticarea bolii Lyme este, de asemenea, o problemă importantă. Într-o clinică pentru boala Lyme dintr-o zonă endemică, au fost raportaţi 788 de pacienţi pe o perioadă de 4,5 ani. Dintre aceştia, doar 23% au fost diagnosticaţi cu boală activă. Restul pacienţilor fie fuseseră trataţi corect pentru această boală şi pentru încă o boală concomitentă (20%), fie nu avuseseră deloc boala Lyme (57%).

Consecinţele supradiagnosticării şi supratratării bolii Lyme sunt semnificative. Atât indivizii având boală Lyme anterior tratată şi încă o boală concomitentă cât şi cei fără boală Lyme sunt mari consumatori de servicii medicale, pretinzând consultaţii multiple la diferiţi medici, prescripţii abuzive de antibiotice (aproximativ 30% dintre pacienţi primesc antibiotice mai mult de 100 de zile), urmate frecvent de reacţii adverse. În plus, aceşti pacienţi care doresc să obţină un diagnostic de boală Lyme au un număr mare de zile în care sunt incapabili să desfăşoare o activitate normală şi o incidenţă crescută a depresiei şi stresului (40-50%).

Supraraportarea şi supradiagnosticarea bolii Lyme sunt, în parte, explicate de recenta descoperire în căpuşa cu stea (Amblyomma americanuni)a unei spirochete necultivabile. Acest microorganism produce o afecţiune asemănătoare bolii Lyme, cu leziuni cutanate similare eritemului migrator. Deoarece căpuşa cu stea este răspândită în zonele Central-Vesti ce şi Sud-Estice, acolo unde nu au fost puse în evidenţă cicluri de viaţă pentru Borrelia burgdorferi,cazurile de boală Lyme raportate în aceste zone sunt datorate, probabil, acestui microorganism recent descoperit.

Vectorul bolii Lyme diferă în funcţie de zona geografică, fiind Ixodes scapularis (cunoscut şi ca Ixodes dammini)în partea de Nord-Est, Central-Nordică şi regiunea Atlanticului Mijlociu din Statele Unite, Ixodes pacificus pe Coasta de Vest, Ixodes ricinus în Europa şi Ixodes persulcatus în Asia. Boala se întâlneşte şi în Australia. Şoarecele şi căprioara constituie principalul rezervor animal al Borrelia burgdorferi,dar pot fi infectate şi alte rozătoare şi păsări. Animalele domestice cum ar fi câinii, vitele şi caii pot dezvolta boala sub formă de artrită.

Căpuşele se hrănesc o singură dată în timpul fiecăruia din cele trei stadii de dezvoltare. Larvele de căpuşe se hrănesc la sfârşitul verii, nimfele la începutul primăverii următoare şi la începutul verii, iar adulţii pe parcursul toamnei. Gazda preferată pentru nimfe şi larve este şoarecele cu picioare albe, în Statele Unite (şoarecele cu dungi negre, în Europa). Acest animal tolerează infecţia, fapt care este esenţial în menţinerea acesteia, deoarece şoarecele rămâne purtător de spirochete şi transmite larvele în primăvara următoare, după ce a fost infectat de nimfă la începutul verii. Căpuşele în stadiul de adult preferă căprioara cu coada albă.

Deşi numai 20-25% din nimfe adăpostesc spirochete, comparativ cu 50-65% la formele adulte, majoritatea infecţiilor apar primăvara şi vara (când nimfele sunt active) şi mai puţine cazuri apar în lunile reci (între octombrie şi aprilie), când formele adulte se hrănesc. Acest lucru este probabil datorat abundenţei de nimfe, activităţilor umane în aer liber - mai numeroase pe perioada primăverii şi verii, când nimfele se hrănesc - şi faptului că formele adulte sunt mai mari şi mai uşor de observat de om, astfel putând fi îndepărtate înainte de a se produce infectarea. Mai puţin de 1% din larve sunt infectate cu spirochete, transmiterea bolii prin contact cu larvele fiind puţin probabilă.

Incidenţa crescută a bolii Lyme este datorată, în parte, refacerii populaţiilor de căprioare, răspândirii căpuşelor în noi zone (căpuşe Ixodes infectate au fost izolate de la păsări migratoare) şi contopirii zonelor suburbane cu zonele rurale, ceea ce aduce oamenii în contact cu căpuşele. De asemenea, creşterea numărului de cazuri raportate este consecinţa măsurilor avansate de depistare şi urmărire.

În condiţii experimentale, căpuşele trebuie să se hrănească timp de 24 de ore sau mai mult pentru a transmite infecţia. Studiile epidemiologice umane indică o incidenţă mult mai mare a bolii când contactul cu căpuşa a fost mai lung de 72 de ore faţă de un contact sub 72 de ore, deşi există şi cazuri rare de infecţie consecutive unui contact mai mic de 24 de ore. Procentul de căpuşe infectate variază de la o regiune la alta. În zonele Nord-Estice şi Central-Vestice, 15-65% din căpuşele Ixodes scapularis sunt infectate cu spirochete. În vestul Statelor Unite, doar 2% din Ixodes pacificus sunt infectate.

Probabilitatea de a contacta infecţia după expunerea la căpuşe este determinată de anumiţi factori epidemiologici. Expunerea la Ixodes pacificus produce rar boala, puţine căpuşe fiind infectate, dar acest lucru nu este valabil în cazul expunerii la Ixodes scapularis. Îndepărtarea căpuşelor de pe piele în aceeaşi zi în care a avut loc expunerea (căpuşa s-a hrănit insuficient sau deloc) scade probabilitatea apariţiei infecţiei, deoarece majoritatea cazurilor apar când căpuşele s-au hrănit mai mult de 24 de ore.

Căpuşele Ixodes sunt mai mici decât căpuşele obişnuite ale câinelui (Dermacentor variabilis).Larvele au o lungime sub 1 mm, iar femela adultă de 2-3 mm, având corpul roşu şi picioarele negre. După ingerarea sângelui, căpuşele pot creşte de două până la trei ori faţă de mărimea iniţială. Deoarece căpuşa este atât de mică, muşcătura este de obicei nedureroasă şi trece neobservată. După hrănire, căpuşa dispare în 2-4 zile. Dacă este găsită o căpuşă, trebuie îndepărtată imediat. Se înlătură porţiunea cranială - nu corpul - în locul unde aceasta pătrunde în piele prin intermediul unor cleştişori, şi se trage puternic şi susţinut până când căpuşa îşi eliberează conţinutul. Se recomandă introducerea căpuşei în alcool pentru identificare ulterioară, în special în cazul apariţiei simptomelor.

La om, infecţia poate fi şi congenitală, dar nu se cunosc exact frecvenţa şi manifestările acesteia. Microorganismul poate persista în stare latentă, astfel încât, la femeile infectate înainte de a rămâne însărcinate, boala se poate activa transmiţându-se fătului. Într-un studiu retrospectiv, 5 din 19 sarcini asociate cu boala Lyme au prezentat complicaţii, dar acestea au fost diferite, neputându-se stabili o legătură certă cu infecţia. Mai multe studii aplicate unui număr de peste 2000 de femei însărcinate, în zone endemice, nu au evidenţiat nici o asociere între seropozitivitatea mamelor şi prevalenta malformaţiilor congenitale, morţii fetale sau prematurităţii. Se poate concluziona că sindroamele congenitale induse de Borrelia burgdorferi sunt posibile, dar extrem de rare.

Elemente de diagnostic

Descrierea clinică clasică a bolii Lyme cuprinde trei stadii:

• stadiul 1, cu simptome de tip gripal şi rash cutanat tipic (eritem migrator);

• stadiul 2, după săptămâni sau luni de zile, cu paralizie Bell sau meningită;

• stadiul 3, după luni sau ani de zile, cu artrite.

Dezavantajele acestei scheme simplificate sunt legate de suprapunerea simptomelor, pielea, sistemul nervos central şi sistemul musculoscheletic putând fi afectate atât precoce, cât şi tardiv. O clasificare mai precisă împarte boala în manifestări precoce şi tardive, specificând dacă boala este localizată sau diseminată.

Semne şi simptome

Stadiul 1, infecţia localizată, precoce

Stadiul 1 al infecţiei se caracterizează prin eritem migrator. La o săptămână de la muşcătura de căpuşă (intervalul maxim 3-30 zile; în medie 7-10 zile), local apare o leziune plată sau uşor denivelată de culoare roşie, de obicei în zonele unde hainele sunt strimte (inghinal, axilar sau la nivelul coapsei). Aceste leziuni se extind în câteva zile şi se clarifică central. La aproape 20% dintre pacienţi, leziunile cutanate sunt atipice sau trec neobservate. La aproape jumătate dintre pacienţi, se asociază simptome pseudogripale, ca febră, frisoane şi mialgii. Simptomele şi semnele stadiului de eritem migrator se remit în 3-4 săptămâni, chiar în absenţa tratamentului.

Leziunile tipice de eritem migrator nu sunt dificil de recunoscut, dar, în cazul formelor atipice, se poate pune un diagnostic eronat. Exemple de forme atipice sunt eritemul migrator de tip veziculos, de tip urticarian şi eritemul migrator cu evoluţie de scurtă durată, asociat cu leziuni având tendinţă de intensificare centrală (spre deosebire de leziunile tipice care au tendinţă de clarificare centrală). Într-un mod asemănător, reacţiile locale la muşcătura de căpuşă sau de păianjen, erupţiile medicamentoase, urticaria şi celulita stafilococică sau streptococică pot fi interpretate drept eritem migrator.

Stadiul 2, infecţia diseminată, precoce

În stadiul 2, spirochetele invadează circulaţia sanguină sau limfatică a pacientului, determinând o mare varietate de semne şi simptome. Acest stadiu se instalează după zile până la săptămâni de la inocularea microorganismului. Organele ţintă sunt pielea, sistemul nervos central şi aparatul locomotor. La aproape jumătate din pacienţi, se dezvoltă leziuni secundare care nu au legătură cu înţepătura de căpuşă, dar au un aspect asemănător leziunilor primare, fiind de dimensiuni mai mici. O leziune foarte rară (doar 1% din pacienţi), observată pentru prima oară în Europa, este limfocitomul produs de Borelia. Acesta se prezintă fie ca un nodul mic roşiatic, fie ca un placard localizat la nivelul urechii (la copii) şi la nivelul mamelonului (la adulţi).

Simptomele asociate constau în cefalee, redoare a cefei şi durere cu caracter migrator ce afectează articulaţiile, muşchii şi tendoanele; oboseală şi stare generală alterată. Simptomele neurologice şi musculoscheletice sunt intermitente şi durează câteva ore sau câteva zile, în timp ce starea de oboseală persistă mai mult timp. După diseminarea hematogenă, microorganismul se cantonează la nivelul unor ţesuturi, producând simptome focale. Patru până la 10% dintre pacienţi au manifestări cardiace, iar 10-20% manifestări neurologice.

Afectarea cardiacă constă în miopericardită, aritmii atriale sau ventriculare şi blocuri. Localizarea neurologică determină:

• meningită aseptică, manifestată prin cefalee moderată şi redoare a cefei;

• paralizie Bell sau encefalită, manifestate prin iritabilitate, modificări de personalitate şi amnezie fluctuantă:

Însămânţarea sistemului nervos central poate fi şi asimptomatică. Alte manifestări nervoase sunt neuropatia periferică (senzitivă sau motorie), mielita transversă şi mononevrita multiplex. Afectarea oculară este rară şi constă în conjunctivită, keratită şi panoftalmie.

Stadiul 3, infecţia persistentă tardivă

Stadiul 3 de infecţie apare după luni sau ani de la contactul infectant, iar leziunile principale sunt cele musculoscheletale, neurologice şi cutanate. Aproape 60% dintre pacienţi prezintă manifestări musculoscheletice constând în:

• durere articulară şi periarticulară, neînsoţită de modificări obiective (fibromialgie provocată de boala Lyme);

• artrită propriu-zisă, mai ales la nivelul articulaţiilor mari, cronică sau ocultă, cu evoluţie de ani de zile (recidivele devin, pe parcursul evoluţiei, mai puţin severe, mai rare, având durată mai scurtă);

• sinovită cronică, care poate determina invaliditate permanentă.

Mecanismul patogenie al artritei cronice din boala Lyme este de natură imunologică şi nu se datorează persistenţei infecţiei. În sprijinul teoriei imunologice sunt aduse următoarele argumente: indivizii cu artrită cronică au o incidenţă crescută a fenotipului HLA-DR4. În lichidul articular se evidenţiază anticorpi faţă de proteinele OspA şi OspB (principalele proteine de suprafaţă ale Borrelia burgdorferi). Prin reacţia de amplificare a genomului (reacţia de polimerizare în lanţ), nu s-a detectat în lichidul sinovial ADN bacterian. Tratamentul cu antibiotice nu dă rezultate favorabile.

Afectarea nervoasă este atât centrală, cât şi periferică. Cea mai frecventă manifestare neurologică cronică este encefalopatia subacută, caracterizată prin pierderea memoriei, modificări de comportament şi tulburări ale somnului. Afectarea periferică poate fi izolată sau, mai frecvent, asociată encefalopatiei şi constă în polineuropatie axonală, exprimată clinic prin parestezii distale sau durere de tip radicular. La majoritatea pacienţilor sunt prezente modificări electromiografice. O formă cronică neurologică rară este leucoencefalita care se prezintă cu disfuncţie cognitivă, parapareză spastică, ataxie şi disfuncţie vezicală. Această formă de boală este întâlnită mai frecvent în Europa decât în Statele Unite.

Acrodermatita cronică atrofică

Manifestarea cutanată tardivă de infecţie, care apare la aproximativ 10 ani de la contactul infectant, este acrodermatita cronică atrofică. Este descrisă în principal în Europa, iar agentul etiologic este Borrelia afzelii,o specie răspândită în Europa, nu şi în Statele Unite. Leziunea constă într-o zonă depigmentată, cu tentă roşie-albăstruie, la nivelul unei extremităţi distale, însoţită de edem. În timp, devine atrofică şi sclerotică, asemănătoare sclerodermiei localizate. O altă entitate rară care seamănă cu sclerodermia, dar care este determinată de Borrelia burgdorferi,este fasciită difuză cu eozinofilie (au fost raportate două cazuri).

Investigaţii paraclinice

Diagnosticul bolii Lyme se pune atât pe baza manifestărilor clinice, cât şi a rezultatelor de laborator. Criteriile de diagnostic pentru boala Lyme stabilite de National Surveillance Case Definition (Statele Unite) sunt: persoană cu posibilă expunere la căpuşe (cu mai puţin de 30 zile înaintea apariţiei eritemului migrator) la care se asociază:

• eritem migrator diagnosticat de un medic;

• cel puţin una din manifestările tardive ale bolii;

• teste de laborator pozitive.

Confirmarea de laborator presupune detectarea anticorpilor specifici pentru Borrelia burgdorferi în ser, fie prin imunofluorescenţă indirectă (IFID), fie prin metoda imunoenzimatică (ELISA). Ultima este, în prezent, preferată deoarece are sensibilitate şi specificitate mai mari. Metoda Western blot, care determină atât anticorpii IgM cât şi IgG, este utilizată ca test de certitudine. Anticorpii IgM apar la 2-4 săptămâni de la debutul eritemului migrator, au un nivel maxim la 6-8 săptămâni şi scad după 4-6 luni de evoluţie.

Persistenţa IgM sau reapariţia lor în cursul bolii indică un episod recurent. IgG apar mai târziu (la 6-8 săptămâni de la debutul bolii), ating nivelul maxim la 4-6 luni, apoi scad, dar nu dispar complet, în ciuda unui tratament corect şi a remiterii simptomelor. În prezent, pentru diagnosticul de boală Lyme activă, se recomandă o succesiune de două teste. Obţinerea unui rezultat pozitiv sau incert prin ELISA sau IFID impune efectuarea testului Western immunoblot. Dacă Western immunoblot este efectuat în primele 4 săptămâni de boală, trebuie să fie testaţi atât IgM, cât şi IgG.

La un pacient suspectat de boală Lyme precoce, având teste serologice negative, se vor efectua teste serologice şi în faza acută şi în convalescenţă, deoarece aproape 50% dintre pacienţi sunt seronegativi în primele săptămâni de boală. O creştere de patru ori (sau o scădere) a titrului de anticorpi indică infecţia recentă. Aproape toţi pacienţii aflaţi în stadii tardive ale bolii sunt seropozitivi. Reacţii fals-pozitive la ELISA şi IFID pot apărea în artrita reumatoidă juvenilă, poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, mononucleoza infecţioasă, endocardită subacută infecţioasă, sifilis, febra recurentă, leptospiroza, enteroviroza şi alte boli virale precum şi la pacienţii cu afecţiuni gingivale (datorită, probabil, reacţiilor încrucişate cu treponemele cu transmitere orală).

Reacţii serologice fals-negative sunt prezente în faza precoce a bolii, iar instituirea tratamentului antibiotic, în acest stadiu, poate împiedica seroconversia ulterioară. Un alt test diagnostic este ELISA cu anticorpi fixaţi, care pare a fi mai specific şi mai sensibil decât ELISA simplu sau IFA, în special în faza precoce. Acesta este pozitiv la aproape 90% dintre pacienţii aflaţi în stadiul 1 al bolii. Este o metodă laborioasă, fiind, în prezent, disponibilă numai în laboratoarele de referinţă şi de cercetare. O altă metodă în curs de investigare, în special pentru stadiul precoce, este reprezentată de determinarea anticorpilor anti-antigen flagelar, prin ELISA şi prin immunoblotting.

Interpretarea rezultatelor testelor de laborator trebuie făcută cu precauţie. Pe lângă lipsa de sensibilitate a unora dintre teste, o problemă majoră este variaţia rezultatelor de la un laborator la altul. În cadrul unui studiu, probe dintr-un acelaşi ser (pozitiv) au fost trimise la laboratoare diferite, dar între rezultatele raportate au existat diferenţe semnificative, mai puţin de jumătate fiind real-pozitive. După două săptămâni, s-a dat laboratoarelor o a doua probă de la acelaşi pacient şi doar 8 din 18 laboratoare au raportat o creştere de patru ori a titrului. Aceste date demonstrează dificultatea stabilirii diagnosticului de boală Lyme pe baza testelor serologice şi subliniază necesitatea standardizării internaţionale. Specificitatea mică este, de asemenea, o problemă, bolile care determină rezultate fals-pozitive fiind menţionate mai sus.

În ciuda problemelor generate de nivelul scăzut de sensibilitate şi specificitate ale testelor serologice, de lipsa unor standarde internaţionale şi de gradul mic de reproductibilitate a rezultatelor între şi în cadrul laboratoarelor, numărul testelor efectuate a crescut extrem de rapid, ajungând la aproape 3 milioane în 1995. Testarea se aplică adesea şi pacienţilor cu simptome nespecifice, cum sunt cefaleea, artralgiile, mialgiile, oboseala şi palpitaţiile. Chiar în zonele endemice, probabilitatea pentru aceşti indivizi de a avea boală Lyme este mică, iar procentul de rezultate fals-pozitive depăşeşte procentul de rezultate real-pozitive.

Din acest motiv, Colegiul Medicilor Americani a stabilit algoritmul de evaluare paraclinică a unui individ suspectat de boală Lyme:

• diagnosticul de boală Lyme în stadiul precoce este exclusiv clinic (de exemplu, expunere într-o zonă endemică şi eritem migrator diagnosticat de un medic) şi nu necesită confirmare prin investigaţii de laborator (testele sunt, de obicei, negative în acest stadiu);

• diagnosticul de boală în stadiul tardiv impune corelarea criteriilor clinice (accese recurente, cu durată scurtă, de artrită mono- şi poliarticulară, cu localizare la articulaţiile mari; meningită limfocitară, nevrită cranială (paralizia Bell), neuropatie periferică sau, mai rar, mieloencefalită; cefaleea, oboseala, paresteziile sau redoarea cefei, izolate, nu sunt considerate criterii clinice; alt criteriu este reprezentat de afectarea conducerii atrio-ventriculare asociată sau nu unei miocardite) cu criteriile paraclinice (investigare prin două teste succesive, ELISA şi Westernblot, aşa cum a fost descris anterior);

• pacienţii cu simptomatologie nespecifică, neînsoţită de semne obiective de boală Lyme, nu vor fi investigaţi prin teste serologice pentru că ponderea rezultatelor fals-pozitive depăşeşte pe cea a rezultatelor real-pozitive;

• valoarea testării serologice în neuroborelioză este incertă, specificitatea şi sensibilitatea acestora pentru lichidul cefalorahidian nefiind încă stabilită; se întâmplă rar, totuşi, ca un pacient cu neuroborelioză să aibă testul pentru lichidul cefalorahidian pozitiv, iar cel pentru ser să fie negativ.

• alte teste, cum sunt testul de proliferare a celulelor T, reacţia de amplificare a genomului şi detectarea antigenului în urină, nu au fost studiate suficient astfel încât să devină teste de rutină.

Borrelia burgdorferi a fost cultivată rar din sânge sau din lichidul cefalorahidian. Folosind recoltarea prin aspiraţie de la nivelul leziunilor de eritem migrator, se obţin culturi pozitive în aproape 29% din cazuri, iar culturile din probele bioptice au fost pozitive la 60-70% din cazuri. Posibilitatea de cultivare a microorganismului de la nivelul leziunilor cutanate este în mare măsură influenţată de terapia antibiotică. Chiar o cură de antibiotice scurtă, de câteva zile, poate determina culturi negative. La o treime din pacienţi, spirochetele pot fi evidenţiate prin impregnare argentică a ţesutului sinovial inflamat cronic.

Având în vedere dificultatea cultivării microorganismului şi a interpretării testelor serologice, detectarea ADN-ului bacterian prin reacţia de polimerizare în lanţ este o metodă deosebit de valoroasă. Deşi specificitatea este mare, sensibilitatea testului variază şi depinde de tipul de ţesut testat şi de stadiul bolii. La pacienţii cu artrită, 85% din probele de lichid sinovial sunt pozitive pentru ADN-ul de Borrelia burgdorferi,la testarea prin reacţie de polimerizare în lanţ. În cazul sângelui şi lichidului cefalorahidian, sensibilitatea este mai mică.

Pentru evidenţierea spirochetemiei în stadiul precoce, reacţia de polimerizare în lanţ este o metodă mai sensibilă decât cultivarea microorganismului (18% faţă de 5%), dar serologia (IgG sau IgM) identifică peste 50% din cazuri. În mod similar, reacţia de polimerizare în lanţ detectează ADN-ul de Borrelia burgdorferi în lichidul cefalorahidian în 25% din cazurile de neuroborelioză cronică şi în 38%) din cazurile acute, sensibilitatea metodei fiind, în mod evident, un factor limitant. Semnificaţia unui rezultat pozitiv nu este clară.

O reacţie de polimerizare în lanţ pozitiv poate, pe de o parte, să indice persistenţa microorganismului viu care va răspunde la un tratament ulterior, iar, pe de altă parte, să fie marker al ADN-ului rezidual (infecţie inactivă), diferenţierea făcându-se în funcţie de aspectul clinic şi de stadiul bolii. În cazul artritei cronice, unii autori consideră că o reacţie de polimerizare în lanţ pozitiv indică infecţie activă care impune terapie ulterioară, în timp ce alţii au înregistrat o reacţie pozitivă chiar după luni de tratament. În prezent, acest test se utilizează doar în scop de cercetare.

Diagnosticul de neuroborelioză este dificil de susţinut, deoarece manifestările clinice, cum ar fi pierderea memoriei, sunt greu de obiectivat. Majoritatea pacienţilor cu neuroborelioză au antecedente de artrită mono- sau poliarticulară, mulţi dintre aceştia având anticorpi serici. Analiza lichidului cefalorahidian evidenţiază pleiocitoză sau proteinorahie (sau ambele) şi anticorpi produşi la acest nivel, raportul anticorpilor din lichidul cefalorahidian şi din ser fiind supraunitar.

Valoarea altor teste, cum ar fi reacţia de polimerizare în lanţ pentru detectarea ADN-ului sau ELISA pentru detectarea antigenului OspA, este incertă, dar, în cazuri dificile, aceste teste pot fi efectuate, ele susţinând diagnosticul, dacă sunt pozitive. Diagnosticul de neuroborelioză poate fi confirmat indirect şi prin evidenţierea electromiografică a unei neuropatii periferice asociate. Dacă nici una din condiţiile de mai sus nu este îndeplinită, este dificil să se pună diagnosticul de borelioză a sistemului nervos central.

Modificări nespecifice ale analizelor de laborator apar în special în stadiul precoce. Creşterea vitezei de sedimentare a hematiilor peste 20 mm/h este prezentă în 50% din cazuri, iar disfuncţia hepatică de grad mediu în 30% din cazuri. Modificarea testelor funcţionale hepatice este tranzitorie şi ele revin la normal după câteva săptămâni de tratament. Anemia uşoară, leucocitoza (11.000-15.000/mm3) şi microhematuria sunt prezente la mai puţin de 10% dintre pacienţi.

Profilaxie

Măsurile de protecţie simple, cum ar fi evitarea zonelor infestate, acoperirea zonelor expuse ale corpului prin purtarea de cămăşi, cu mânecă lungă şi a pantalonilor lungi băgaţi în ciorapi, utilizarea impermeabilelor şi căutarea unor eventuale căpuşe pe corp dacă s-a produs expunerea, reduc semnificativ numărul muşcăturilor de căpuşă. Măsurile de control al mediului ambiant pentru combaterea căpuşelor se pot aplica doar pe arii restrânse, nefiind posibilă limitarea populaţiilor de căprioare, căpuşe sau şoareci cu picioare albe la nivelul unor regiuni întinse.

Rolul antibioticelor administrate profilactic, după muşcătura de căpuşă, este controversat. Raportul eficienţă/cost al antibioterapiei profilactice (cu durată de două săptămâni) este acceptabil doar în zonele endemice, unde riscul de a contacta boala, după o muşcătură de căpuşă, este de peste 3,6%. Studiile asupra eficienţei profilaxiei nu au dovedit, însă, un beneficiu cert. Într-un studiu aplicat unui număr de 400 de pacienţi dintr-o zonă endemică, tratamentul cu amoxicilină (250 mg de 3 ori pe zi, timp de 10 zile) nu a avut efect superior faţă de placebo în prevenirea bolii la pacienţii muşcaţi de căpuşe (cele care parazitează căprioarele) cu 72 de ore înainte.

Având în vedere că majoritatea pacienţilor cu boală Lyme sunt simptomatici şi că tratamentul precoce al bolii previne sechelele ulterioare, este mai rezonabil să se rezerve tratamentul pentru pacienţii simptomatici şi să nu se administreze antibiotice în scop profilactic. Sunt exceptate situaţiile în care monitorizarea ulterioară a pacientului nu este posibilă sau dacă este vorba de un pacient extrem de anxios, de o femeie gravidă sau dacă căpuşa îngurgitase deja sânge în momentul în care a fost îndepărtată de pe corp. Prin vaccinarea cu o proteină de suprafaţă (OspA), obţinută prin recombinare, s-au obţinut rezultate experimentale favorabile (pe şoarece). Date preliminarii la oameni sugerează că vaccinul este bine tolerat şi determină un răspuns imunogen crescut, fiind eficient în prevenirea bolii.

Tratament

Sensibilitatea la antibiotice a Borrelia burgdorferi a fost stabilită in vitro. Tetraciclină este activă pe spirochete, în timp ce penicilina are un efect moderat. Eritromicina este eficientă in vitro, dar în studiile clinice nu s-au înregistrat rezultatele scontate. Ampicilina, ceftriaxona, azitromicina, cefuroximul şi imipenemul sunt, de asemenea, eficiente in vitro, în schimb amino-glicozidele, ciprofloxacina şi rifampicina sunt inactive pe Borrelia burgdorferi.

În general, durata tratamentului pentru infecţia limitată la piele este de 14-28 de zile. În caz de afectare a sistemului nervos central (cu excepţia paraliziei Bell), se recurge la tratament pe cale sistemică. Pentru celelalte localizări, este suficientă medicaţia pe cale orală. Dacă se administrează în stadiul precoce, terapia antibiotică pe cale orală scurtează evoluţia rash-ului şi previne sechelele ulterioare. Antibioticul cel mai folosit este doxiciclina, 100 mg de două ori pe zi. Amoxicilina este, de asemenea, eficientă şi se recomandă la copii, femei însărcinate sau care alăptează şi la cei care nu tolerează doxiciclina. Cefuroxim axetil, 500 mg de două ori pe zi, timp de 20 de zile, este la fel de eficient ca şi doxiciclina, 100 mg de două ori pe zi, timp de 20 de zile. Eritromicina este mai puţin eficientă.

Azitromicina, 500 mg pe zi, timp de 7 zile, are acţiune mai redusă pe eritemul migrator comparativ cu amoxicilina, administrată 500 mg de trei ori pe zi, timp de 20 zile. Remiterea completă a simptomelor este rară în cazul tratamentului cu medicamente din grupul azitromicinei, iar recidivele sunt mai frecvente. Pentru stadiul de infecţie acută diseminată (leziuni multiple de eritem migrator, blocuri ca expresie clinică a carditei, afectare neurologică şi artrită acută localizată la articulaţiile mari), ceftriaxona (2 g/zi, timp de 14 zile) şi doxiciclina (100 mg de două ori pe zi, 14 zile) au efecte similare.

Dacă sunt prezente şi alte manifestări neurologice (meningită), se administrează ceftriaxona intravenos. În astfel de situaţii, se poate administra şi penicilină intravenos, dar ceftriaxona penetrează mai bine în lichidul cefalorahidian şi poate fi dată în doză zilnică unică. Pentru afectarea cardiacă moderată (interval PR < 0,3 secunde), se administrează antibiotice pe cale orală, dar în cazul blocurilor atrioventriculare de grad înalt se indică tratament pe cale intravenoasă cu ceftriaxona sau penicilină. Tratamentul artritei este dificil, răspunsul terapeutic fiind, în majoritatea cazurilor, lent sau chiar absent.

Studii iniţiale au arătat că penicilina administrată intravenos dă rezultate superioare faţă de benzatin-penicilină. Într-un studiu restrâns, a reieşit că ceftriaxona este mai eficientă decât penicilina administrată intravenos. Totuşi, un studiu mai recent indică rezultate similare pentru terapia orală (cu doxiciclină sau amoxicilina) şi cea intravenoasă (penicilină sau ceftriaxonă). Abordarea terapeutică adecvată a pacientului cu artrită Lyme constă în iniţierea tratamentului pe cale orală şi, în caz de eşec, continuarea pe cale sistemică. Informaţiile cu privire la tratamentul în timpul sarcinii sunt reduse.

Tetraciclina şi doxiciclina sunt contraindicate în sarcină (determină colorarea dinţilor la copil). Antibioterapia pe cale orală pentru prevenirea infecţiei fetale s-a soldat cu un singur eşec, totuşi unii medici consideră mai adecvat tratamentul parenteral. Într-un studiu, 53 de femei însărcinate aflate în diferite trimestre de sarcină şi prezentând eritem migrator, au fost tratate cu ceftriaxona timp de două săptămâni. Medicamentul a fost bine tolerat, copiii nu au dezvoltat boala ulterior, iar naşterile premature şi anomaliile congenitale nu au fost mai frecvente decât în populaţia generală.

Medicii se confruntă, adesea, cu pacienţi având simptome nespecifice (cum ar fi oboseala sau mialgiile) şi teste serologice pozitive pentru boala Lyme, care solicită tratament pentru boala lor. Conduita terapeutică în cazul acestor pacienţi trebuie să ţină cont de următoarele aspecte:

• diagnosticul bolii Lyme este, în primul rând, un diagnostic clinic şi simptomele nespecifice izolate nu au valoare diagnostică;

• testele serologice sunt laborioase (aşa cum s-a arătat mai sus), iar în zonele cu prevalenţă scăzută a bolii rezultatele fals-pozitive sunt mult mai frecvente decât testele real-pozitive;

• terapia parentenală cu ceftriaxonă, timp de 2-4 săptămâni, este costisitoare (aproximativ 5.000 de dolari) şi, în plus, determină reacţii adverse semnificative (litiaza biliară);

• terapia parenterală trebuie rezervată pacienţilor pentru care beneficiul prognozat este maxim (cei cu manifestări cutanate, neurologice, cardiace sau reumatice caracteristice bolii Lyme).

Prognostic

Majoritatea pacienţilor răspund la terapia adecvată prin rezoluţia promptă a simptomatologiei. Într-un studiu efectuat pe 201 copii (majoritatea cu stadiu precoce de boală) trataţi cu antibiotice pe cale orală, s-a obţinut remiterea completă a simptomelor în 94% din cazuri după 4 săptămâni de tratament şi nici unul nu a dezvoltat complicaţii pe termen lung în următorii 2 ani. Doar un mic procent al pacienţilor nu răspunde la tratamentul corect sau dezvoltă o recidivă tardivă.

Eşecurile terapeutice reale sunt neobişnuite şi, în majoritatea cazurilor, reinstituirea sau prelungirea tratamentului bolii Lyme se datorează mai degrabă diagnosticului eronat sau interpretării greşite a testelor serologice decât unei terapii inadecvate. Majoritatea zonelor endemice pentru boala Lyme sunt, de asemenea, endemice pentru babesioză şi ehrlichioză. Coinfecţia cu agenţii etiologici ai acestor boli determină o simptomatologie mai severă decât monoinfecţia, aceasta fiind explicaţia posibilă pentru răspunsul slab la tratamentul aplicat exclusiv pentru boala Lyme.

Evoluţia pe termen lung a pacienţilor cu boală Lyme nu este cunoscută cu certitudine. Într-un studiu cuprinzând 38 de pacienţi, o treime din aceştia prezentau, după 6 ani, afectare musculoscheletică, neurologică sau psihică. Deşi toţi pacienţii primiseră tratament, în unele cazuri acesta a fost aplicat cu o întârziere de luni sau ani de zile, iar regimurile antibiotice utilizate nu au coincis cu cele recomandate în mod curent. Nu se cunosc efectele pe termen lung la pacienţii trataţi precoce în cursul bolii cu regimuri terapeutice mai agresive. Un studiu recent nu a semnalat diferenţe privind prevalenta afectării cardiace între pacienţii trataţi pentru boala Lyme şi pacienţii netrataţi, durata medie de urmărire fiind de 5,2 ani.

Check Also

Boala Calve (vertebră plană)

Boala Calve sau vertebra plană este o tulburare de creştere osoasă (osteocondroză) a porţiunii centrale …