Boală inflamatorie pelvină (salpingită, anexită, endometrită)

Boala inflamatorie pelvină (BIP) este o infecţie polimicrobiană a tractului genital superior, produsă de germeni cu transmitere sexuală, ca Neisseria gonorrhoeae şi Chlamydia trachomatis, ca şi de bacterii endogene, cum sunt anaerobii, Haemophilus influenzae, bacilii gram-negativi din tractul digestiv şi streptococii.

Afecţiunea este mai frecventă la femeile tinere, nulipare, active sexual, cu parteneri multipli. Alţi factori de risc sunt: rasa diferită de cea albă, spălaturile vaginale şi fumatul. Utilizarea anticoncepţionalelor orale sau a metodelor contraceptive cu barieră asigură o protecţie semnificativă.

Salpingita tuberculoasă, rară în Statele Unite, este frecventa în ţările în curs de dezvoltare. Se caracterizează prin durere pelvină şi prezenţa de formaţiuni pelvine neregulate, care nu răspund la tratamentul antibiotic uzual. Nu se transmite pe cale sexuală.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Pacientele cu boală inflamatorie pelvină pot prezenta dureri la nivelul etajului abdominal inferior, frisoane şi febră, tulburări ale ciclului menstrual, secreţie cervicală purulentă şi sensibilitate anexială. Durerea în hipocondrul drept (sindromul Fitz-Hugh Curtis) poate semnifica o perihepatită asociată. Diagnosticul bolii inflamatorii pelvine este dificil de stabilit deoarece, în unele cazuri, simptomele sunt discrete sau uşoare, creând confuzii.

Criterii minime de diagnostic

Femeile care prezintă sensibilitate abdominală inferioară sau la mobilizarea colului sau a anexelor, vor fi considerate ca având boală inflamatorie pelvină şi tratate cu antibiotice, cu excepţia cazurilor în care există un alt diagnostic prezumptiv, ca de exemplu sarcină ectopică sau apendicită.

Criterii suplimentare

Următoarele criterii sunt utile pentru creşterea specificităţii diagnosticului:

• febră > 38,3°C;

• secreţie cervicală sau vaginală anormală;

• viteză de sedimentare a hematiilor crescută;

• proteina C reactivă crescută;

• dovada de laborator a infecţiei cervicale cu Neisseria gonorrhoene sau Chlamydia trachomatis.

Culturile endocervicale trebuie efectuate de rutină, însă tratamentul nu se amână până la obţinerea rezultatelor antibiogramei.

Criterii specifice

În anumite cazuri, în care datele clinice şi de laborator nu sunt suficiente pentru a pune diagnosticul, se pot utiliza următoarele criterii:

• biopsie endometrială, care în examenul histopatologic indică prezenţa unei endometrite;

• ecografia transvaginală sau alte tehnici imagistice pot evidenţia tube uterine îngroşate, pline cu lichid, cu sau fără prezenţa de lichid liber în cavitatea pelvină sau complicaţii tubo-ovariene;

• anomalii sugestive pentru boala inflamatorie pelvină la examenul laparoscopic.

Diagnostic diferenţial

În diagnosticul diferenţial al bolii inflamatorii pelvine sunt incluse: apendicita, sarcina ectopică, avortul septic, chisturi sau tumori ovariene hemoragice sau rupte, chistul ovarian torsionat, degenerarea unui fibrom şi enterita acută. Probabilitatea de apariţie a bolii inflamatorii pelvine este mai mare atunci când există antecedente de boală inflamatorie pelvină, contact sexual recent, debut recent al menstrei, existenţa unui dispozitiv intrauterin, sau dacă partenerul are o boală cu transmitere sexuală.

Boala inflamatorie pelvină acută este foarte improbabilă dacă femeia nu a avut un contact sexual recent sau dacă nu foloseşte un dispozitiv intrauterin. Pentru excluderea unei sarcini ectopice, este necesară efectuarea unui test de sarcină sensibil. Prin intermediul puncţiei fundului de sac Douglas se poate diferenţia hemoperitoneul (sarcină ectopică ruptă sau chist hemoragie) de infecţia pelvină (salpingita, abces pelvin rupt, sau apendice perforat).

Ecografia pelvină şi transvaginală constituie metode utile în diagnosticul diferenţial al sarcinii ectopice cu vârsta de peste 6 săptămâni. Laparoscopia este frecvent utilizată pentru stabilirea diagnosticului de boală inflamatorie pelvină şi este imperios necesară dacă diagnosticul nu este sigur sau dacă pacienta nu a răspuns la tratamentul antibiotic în decurs de 48 de ore. Pentru excluderea apendicitei, se va vizualiza apendicele în timpul laparoscopiei. Adeseori, culturile obţinute în cursul laparoscopiei sunt utile şi se dovedesc a fi specifice.

Tratament

Spitalizarea

Pacientele cu boală inflamatorie pelvină acută vor fi internate pentru administrarea unui tratament antibiotic intravenos, dacă:

• diagnosticul este incert, iar urgenţele chirurgicale, ca sarcina ectopică sau apendicita, nu pot fi excluse;

• se suspicionează un abces anexial;

• pacienta este însărcinată;

• pacienta este incapabilă să urmeze, sau să tolereze, un tratament ambulatoriu;

• pacienta nu a răspuns la tratamentul ambulator;

• pacienta prezintă semnele unei boli severe, cu greaţă, vărsături sau febră înaltă;

• pacienta este imunocompromisă (adică, HIV-pozitivă cu un număr scăzut de limfocite CD4, urmează tratament imunosupresor sau suferă de altă afecţiune ce produce deficit imun).

În trecut, numeroşi specialişti recomandau ca toate pacientele cu boală inflamatorie pelvină să fie spitalizate pentru repaus la pat şi un tratament antibiotic intravenos sub supraveghere. Terapia parenterală ambulatorie constituie o alternativă acceptabilă de tratament, acolo unde este disponibilă, deşi lipsesc date care să ateste eficienţa acestei atitudini. Pacientele cu abcese anexiale necesită o supraveghere atentă, cel puţin 24 de ore înainte de trecerea la terapia parenterală ambulatorie.

Tratamentul antibiotic

Tratamentul precoce cu antibioticele active pe Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis şi germenii endogeni enumeraţi anterior este esenţial pentru prevenirea sechelelor pe termen lung. Nu trebuie uitat că şi partenerul sexual trebuie examinat şi tratat corespunzător.

În tratamentul bolii inflamatorii pelvine acute, două scheme de tratament s-au dovedit a fi eficace:

• cefoxitin, 2 g intravenos la 6 ore, sau cefotetan, 2 g la 12 ore, plus doxiciclina, 100 mg intravenos sau oral, la 12 ore; această schemă se continuă cel puţin 24 de ore după ce pacienta prezintă o ameliorare clinică semnificativă; doxiciclina, în doză de 100 mg de două ori pe zi, se va continua până la totalizarea a 14 zile de tratament;

• clindamicină, 900 mg intravenos la 8 ore, plus gentamicină intravenos, cu o doză de atac de 2 mg/kg, urmată de 1,5 mg/kg la 8 ore.

Această schemă se continuă cel puţin 24 de ore după ce pacienta prezintă ameliorare clinică semnificativă şi este urmată fie de clindamicină, 450 mg de patru ori pe zi, fie de doxiciclină, 100 mg de două ori pe zi, până la un total de 14 zile de tratament în privinţa altor scheme terapeutice cu administrare parenterală există date insuficiente.

Trei scheme cu spectru larg au fost studiate cel puţin în câte un studiu clinic:

• ofloxacin, 400 mg intravenos la 12 ore, plus metronidazol, 500 mg intravenos la 8 ore;

• ampicilină-sulbactam 3 g intravenos la 6 ore, plus doxiciclină, 100 mg intravenos sau per os la 12 ore;

• ciprofloxacină, 200 mg intravenos la 12 ore, plus doxiciclină, 100 mg intravenos sau oral la 12 ore, plus metronidazol, 500 mg intravenos la 8 ore.

Sunt recomandate două scheme de tratament ambulator:

• ofloxacin, 400 mg oral de două ori pe zi, timp de 14 zile, plus fie clindamicină, 450 mg oral de patru ori pe zi, fie metronidazol, 500 mg oral de două ori pe zi, timp de 14 zile;

• fie o doză unică de cefoxitin, 2 g intramuscular, cu probenecid, 1 g oral, fie ceftriaxonă, 250 mg intramuscular, plus doxiciclină, 100 mg oral de două ori pe zi, timp de 14 zile.

Tratament chirurgical

Abcesele anexiale pot necesita excizie chirurgicală, sau aspiraţie transcutanată sau transvaginală. Exceptând cazurile în care se suspectează ruptura abcesului, se instituie, în spital, tratament antibiotic cu doze mari, monitorizarea ecografică fiind utilă. În 70% din cazuri, antibioticele sunt eficace. În 30%, răspunsul este inadecvat la 48-72 de ore, necesitând intervenţie chirurgicală. În prezenţa unui abces tubo-ovarian unilateral, intervenţia recomandată este anexectomia unilaterală. Histerectomia şi anexectomia bilaterală pot fi necesare pentru infecţiile masive, sau în cazurile de boală cronică, cu durere pelvină rebelă la tratament.

Prognostic

În pofida tratamentului, un sfert dintre femeile cu boală acută rămân cu sechele pe termen lung, printre care episoade infecţioase repetate, durere pelvină cronică, dispareunie, sterilitate sau posibilitatea unor sarcini ectopice. Riscul de sterilitate creşte cu numărul episoadelor de salpingită. Se estimează la 10% după primul episod, 25% după un al doilea episod şi 50% după al treilea.

Check Also

Erupţii veziculare şi buloase

Context O veziculă este o cavitate umplută cu lichid, cu diametrul sub un centimetru. O …