Boală de reflux gastroesofagian

Caracteristici esenţiale

• Pirozisul; poate fi exacerbat de alimentaţie, poziţie (aplecat sau culcat).

• Diagnosticul clinic: cazurile tipice necomplicate nu necesită investigaţii speciale pentru stabilirea diagnosticului.

• Endoscopia evidenţiază anomalii la mai puţin de 50% dintre pacienţi.

• Esofagografia cu substanţă de contrast este rareori utilă.

Date generale

„Boala de reflux gastroesofagian” este un termen care defineşte simptomele sau leziunile tisulare cauzate de refluxul conţinutului gastric (de obicei acid) în esofag. Este extrem de frecventă, o treime dintre adulţi relatând pirozis ocazional şi 7-10% acuzând simptome zilnice. Probabil că persoanele din această ultimă grupă solicită consult medical. Majoritatea pacienţilor au forme uşoare de boală. Unii pacienţi, puţin numeroşi, dezvoltă leziuni ale mucoasei esofagiene (esofagită de reflux) sau complicaţii mai severe. Există o serie de factori care, izolaţi sau asociaţi, pot contribui la boala de reflux gastroesofagian.

Incompetenţa sfincterului esofagian inferior

În cele mai multe cazuri refluxul apare în timpul unor relaxări spontane, tranzitorii, ale sfincterului esofagian inferior, chiar dacă presiunile bazale ale sfincterului esofagian inferior sunt normale (10-30 mmHg). Pacienţii cu afectare mai severă (în special cei cu stricturi sau esofag Barrett) au în general un sfincter esofagian inferior incompetent (presiunea bazală a sfincterului < 10 mmHg), care duce la apariţia refluxului liber sau a unui reflux de presiune, la încordarea abdomenului, ridicare sau aplecare.

Efectele iritante ale substanţelor refluate

Leziunile mucoasei esofagiene sunt legate de puterea de lezare a materialului refluat şi de intervalul de timp în care acesta este în contact cu mucoasa. Lichidul gastric acid (pH < 3,9) este extrem de caustic pentru mucoasa esofagiană şi este, în majoritatea cazurilor, agentul cauzal major. La unii pacienţi se poate asocia şi refluxul de bilă sau secreţii pancreatice.

Clearance-ul esofagian anormal

Refluxul acid este în mod normal eliminat şi neutralizat prin peristaltismul esofagian şi bicarbonatul din salivă. În timpul somnului, peristaltismul indus de deglutiţie are frecvenţă mică, prelungind expunerea acidă. O treime dintre pacienţii cu boală severă de reflux esofagian au şi clearance peristaltic diminuat. Anumite afecţiuni medicale, cum sunt: fenomenul Raynaud, sindromul CREST sau sclerodermia, sunt frecvent asociate cu scăderea peristalticii.

Afecţiunile asociate cu tulburări de salivaţie, cum sunt: sindromul Sjogren, medicamentele anticolinergice şi radioterapia orală, pot exacerba boala de reflux gastroesofagian. Herniile hiatale sunt frecvente şi lipsite de semnificaţie la persoanele asimptomatice. Sunt prezente la peste 90% din pacienţii cu esofagită erozivă severă, în special atunci când sunt complicate de dezvoltarea stricturilor sau esofagului Barrett. Se pare că sacul herniar încetineşte clearance-ul esofagian al acidului.

Evacuarea gastrică lentă

Tulburarea evacuării gastrice prin pareză gastrică sau obstrucţie parţială a pilorului potenţează boala de reflux gastroesofagian.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Pirozisul este simptomul tipic pentru refluxul gastroesofagian. Acesta apare cel mai adesea la 30-60 minute după masă cu pacientul în clinostatism. Pacienţii relatează frecvent că obţin ameliorări prin ingestia de antiacide sau bicarbonat de sodiu. Atunci când acest simptom este dominant, diagnosticul poate fi stabilit cu un grad mare de acurateţe. Totuşi, mulţi pacienţi au simptome dispeptice mai puţin specifice, cu sau fără pirozis.

În general, diagnosticul clinic de reflux gastroesofagian are o sensibilitate de 78%, dar specificitatea este de numai 68%. Severitatea arsurilor retrosternale nu este corelată cu severitatea leziunii tisulare esofagiene, unii pacienţi cu esofagită severă fiind aproape asimptomatici. Pacienţii pot acuza regurgitării - refluxul gastric spontan care poate fi acru sau amar. Simptomele mai puţin frecvente pot fi disfagia, care poate fi datorată unui peristaltism anormal sau apariţiei complicaţiilor, cum sunt stricturile sau metaplazia Barrett.

În ultimul timp sunt tot mai frecvente asocieri atipice ale bolii de reflux. Printre acestea se află astmul, tusea cronică, durerile de gât, laringita cronică şi durerile toracice atipice (necardiace). Refluxul poate fi cauza sau un factor agravant în până la 50% din aceste cazuri, în special în formele refractare. Deoarece aceşti pacienţi nu au pirozis sau regurgitaţii, boala de reflux este nediagnosticată. Examenul fizic şi investigaţiile de laborator sunt normale în cazurile necomplicate.

Examene speciale

Pacienţii fără complicaţii, cu simptomele tipice de arsuri retrosternale şi regurgitaţii, pot fi trataţi empiric timp de patru săptămâni, fără investigaţii suplimentare. Acestea sunt necesare la pacienţii cu boală complicată şi la cei care nu răspund la tratamentul de probă.

Endoscopia

În boala de reflux gastroesofagian, endoscopia însoţită de biopsie este metoda standard de identificare a naturii şi intensităţii leziunillor tisulare. Aproximativ 50% dintre pacienţii cu reflux acid diagnosticat au anomalii vizibile ale mucoasei esofagiene, cum sunt eritemul, aspectul friabil al joncţiunii scuamo-columnare şi eroziuni, modificări cunoscute ca esofagită de reflux. Totuşi, endoscopia este normală la aproape jumătate dintre pacienţii simptomatici, aceasta neexcluzând o formă uşoară de boală.

Modificările esofagiene sunt cuantificate pe o scală de la I (uşoare) la IV (eroziuni severe, stricturi sau esofag Barrett). Endoscopia este recomandată la pacienţii cu simptome de reflux severe, care nu cedează la tratament medical empiric şi în cazurile de boală complicată, sugerate prin disfagie, hematemeză, scaune cu testul hemoragiilor oculte pozitiv sau anemie feriprivă.

Esofagografia cu substanţă de contrast

Această examinare joacă un rol limitat în evaluarea bolii de reflux gastroesofagian, datorită capacităţii sale limitate de a identifica refluxul sau anomaliile mucoasei. La pacienţii cu disfagie severă se efectuează uneori înaintea endoscopiei, pentru a identifica o eventuală strictură.

Monitorizarea ambulatorie a pH-ului esofagian

Este practic cea mai bună investigaţie pentru monitorizarea refluxului, dar la cei mai mulţi pacienţi nu este necesară. Este utilă şi indicată în următoarele situaţii:

• confirmarea unei expuneri esofagiene anormale la substanţe acide, la un pacient la care se are în vedere o intervenţie chirurgicală de corectare a refluxului, şi la care endoscopia este normală (fără semne de esofagită de reflux);

• evaluarea pacienţilor cu endoscopie normală care au simptome de reflux şi nu răspund la tratament cu un inhibitor al pompei de protoni;

• depistarea unor cantităţi anormale refluate sau a unei asocieri între episoadele de reflux şi simptome atipice ca dureri toracice necardiace, astm, tuse cronică, laringita sau dureri de gât.

La cei mai mulţi pacienţi cu simptomatologie atipică se recomandă însă să se administreze mai întâi un tratament de probă antireflux, cu un inhibitor al pompei de protoni, timp de 4 săptămâni.

Manometria esofagiană

Acest examen este indicat:

• pentru a determina poziţia sfincterului esofagian inferior înainte de amplasarea unei sonde esofagiene de măsurare a pH-ului;

• pentru aprecierea preoperatorie a funcţiei peristaltice esofagiene a pacienţilor candidaţi la intervenţie chirurgicală antireflux.

Nu este utilă ca metodă generală în diagnosticul sau tratamentul pacienţilor cu boală de reflux gastroesofagian.

Diagnostic diferenţial

Simptomele bolii de reflux gastroesofagian pot fi similare cu cele ale altor boli, cum sunt: tulburările de motilitate esofagiană, ulcerul peptic, litiaza biliară, dispepsia neulceroasă şi angina pectorală. Esofagita erozivă de reflux poate fi confundată cu leziunile medicamentoase, esofagita de iradiere sau diferite infecţii (citomegalovirus, herpes, candida).

Complicaţii

Esofagul Barrett

Este o afecţiune în care epiteliul scuamos normal al esofagului este înlocuit de un epiteliu columnar metaplazic, cu celule caliciforme şi columnare. Apare la circa 10% din pacienţii cu boală de reflux gastroesofagian. Se consideră că mucoasa Barret ia naştere prin iritarea cronică a epiteliului scuamos datorită refluxului. Esofagul Barrett afectează invariabil porţiunea distală a esofagului (la joncţiunea gastro-esofagiahă) şi se extinde proximal câţiva centimetri, sub formă circulară sau longitudinală. Se vor preleva biopsii pentru confirmarea diagnosticului endoscopic. Pot fi identificate trei tipuri de epiteliu columnar: gastric cardial, gastric fundic şi columnar specializat (tip intestinal). Numai tipul columnar specializat are semnificaţie clinică.

Esofagul Barrett nu produce simptome specifice. Simptomele sunt mai degrabă cele ale bolii de reflux gastroesofagian. Majoritatea pacienţilor au un istoric îndelungat de simptome de reflux, cum sunt arsurile retrosternale (pirozis) şi regurgitaţiile. Disfagia este frecventă şi se datorează tulburărilor de motilitate. Paradoxal, o treime dintre pacienţi sunt complet asimptomatici sau acuză simptome minime de reflux gastroesofagian, sugerând o sensibilitate scăzută la acid a epiteliului Barrett. De fapt, peste 90% din persoanele din populaţia generală care au esofag Barrett, nu solicită consult medical rămânând nediagnosticaţi. Esofagul Barrett se poate complica cu formarea de stricturi sau ulceraţii profunde care pot sângera.

Esofagul Barrett este un indicator al bolii de reflux gastroesofagian severe şi impune tratamentul agresiv cu inhibitori de pompă de protoni, pentru vindecarea leziunilor erozive. În anumite situaţii poate fi preferată fundoplicaturarea chirurgicală. Tratamentul medical sau chirurgical poate preveni progresia leziunilor dar nu există dovezi convingătoare că ar duce la regresia bolii. Recent, ablaţia endoscopică a epiteliului Barrett prin cauterizare sau terapie fotodinamică (folosind fotosensibilizanţi şi energie laser) a dus la regresia parţială sau completă a epiteliului columnar. Mai sunt însă necesare studii suplimentare înainte ca acest tratament să poată fi recomandat.

Cea mai gravă complicaţie a esofagului Barrett este adeno-carcinomul esofagian, care se dezvoltă cu o rată de circa un caz la 125 pacienţi urmăriţi anual, reprezentând un risc de patruzeci de ori mai mare comparativ cu pacienţii fără esofag Barrett. Practic toate adenocarcinoamele esofagului şi multe dintre tumorile cardiei iau naştere din metaplazia Barrett. Deşi chestiunea este încă subiect de dezbateri, majoritatea gastroenterologilor recomandă ca pacienţii cu esofag Barrett să fie supravegheaţi endoscopic, cu biopsie de mucoasă la fiecare 2 ani.

Adenocarcinoamele precoce trebuie rezecate. Pacienţii cu grad mic de displazie vor fi trataţi cu terapie medicală agresivă şi supraveghere endoscopică la fiecare 6 luni. Este încă controversată abordarea terapeutică a displaziei înalte. Deoarece până la 25% dintre acestea pot evolua spre adenocarcinom invaziv în decurs de 6 luni, de obicei, la pacienţii cu prognostic operator bun se recomandă intervenţia chirurgicală.

Stenoza esofagiană

La circa 10% dintre pacienţii cu esofagita se întâlnesc stricturi esofagiene. Acestea se manifestă prin disfagie progresivă la alimente solide, cu evoluţie de luni sau ani, Arsurile retrosternale diminua frecvent odată cu evoluţia bolii, deoarece strictura acţionează ca o barieră împotriva refluxului. Cele mai multe stricturi sunt localizate la joncţiunea gastro-esofagiană.

Stenozele localizate deasupra acestui nivel se instalează de obicei în prezenţa metaplaziei Barrett. Endoscopia cu biopsie este obligatorie în toate cazurile pentru diagnosticul diferenţial al stricturii (inel Schatzki, carcinom esofagian). Deseori sunt prezente leziuni de esofagita erozivă activă. Aproape 90% din pacienţii simptomatici pot fi trataţi eficient prin metode dilatative care pot fi efectuate în una sau mai multe şedinţe.

Un diametru luminai de 14-15 mm este de obicei suficient pentru ameliorarea disfagiei. Tratamentul cronic cu un inhibitor al pompei protonice (omeprazol, lansoprazol sau pantoprazol) este necesar pentru scăderea recidivelor stenozei. La unii pacienţi sunt necesare dilataţii intermitente ale stricturilor pentru menţinerea lumenului esofagian. Odată cu introducerea în tratament a inhibitorilor de pompă protonică, tratamentul chirurgical al stenozelor care nu răspund la dilataţie a devenit rareori necesar.

Tratament

Tratament medical

Scopurile tratamentului sunt de a ameliora simptomatologia, de a vindeca esofagita (dacă aceasta este prezentă) şi de a preveni complicaţiile. La cei mai mulţi pacienţi, cu simptome uşoare până la moderate şi fără semne de complicaţii, se iniţiază un tratament empiric bazat pe anamneză, fără a se efectua investigaţii suplimentare. Cei care nu răspund la acest tratament, precum şi cei la care se suspectează complicaţii sunt evaluaţi prin endoscopie sau monitorizarea pH-ului esofagian.

Pentru pacienţii cu esofagita erozivă cunoscută sau alte complicaţii (stenoze, esofag Barrett), precum şi pentru cei cu manifestări atipice care ridică suspiciunea bolii de reflux, se recomandă iniţial tratamentul cu inhibitori ai pompei protonice. În celelalte cazuri, se indică un tratament în trepte.

Etapa 1: Modificări ale stilului de viaţă

Refluxul gastroesofagian este o boală cronică ce impune asocierea medicaţiei cu modificarea anumitor practici curente în viaţa pacienţilor. Cea mai importantă măsură este evitarea poziţiei culcate timp de 3 ore după mese (perioada de reflux maxim). Pentru pacienţii cu simptome atipice se recomandă ridicarea capătului patului pentru a diminua refluxul şi a creşte clearance-ul esofagian.

Pacienţii vor fi sfătuiţi să evite alimentele care duc la scăderea presiunii la nivelul sfincterului esofagian inferior sau întârzie golirea gastrică (grăsimile, alimentele piperate, ciocolata, alcoolul, fumatul) precum şi alimentele acide (citricele, roşiile, cafeaua, condimentele). Pot avea efecte benefice scăderea în greutate, evitarea efortului postprandial, ingestia cantitativ mică în timpul unui prânz.

Antiacidele sunt medicamentele de elecţie pentru ameliorarea rapidă a simptomelor ocazionale. Preparatele cel mai frecvent folosite sunt Maalox TC sau Mylanta-II, sub formă lichidă (10-15 ml) sau sub formă de tablete (2-4 tablete). Gavisconul (2-4 tablete) este o combinaţie de alginat cu antiacid, care scade refluxul în ortostatism şi poate fi superior antiacidelor administrate izolat. Deşi antagoniştii H2 necesită peste 30 de minute până instalarea efectului, aceşti agenţi au o durată de acţiune de aproape 8 ore.

Etapa 2: Antagonişti ai receptorilor H2 sau stimulanţi ai motilităţii gastrointestinale

La pacienţii fără complicaţii, cu simptomatologie de reflux frecventă, se recomandă testarea unui antagonist de receptori H2 sau un agent prokinetic. Pentru controlul eficient al manifestărilor este necesară administrarea fracţionată a acestora în două doze zilnic. Dozele „standard” de antagonişti ai receptorilor H2 (ranitidină sau nizatidină, 150 mg de două ori pe zi; cimetidină, 400-800 mg de două ori pe zi; famotidină, 20 mg de două ori pe zi) permit ameliorarea simptomatică la aproape două treimi din pacienţi.

Atât cimetidina, cât şi ranitidina sunt acum disponibile la preţuri accesibile. Toţi antagoniştii de receptori H2 sunt de asemenea disponibili ca preparate în doze la jumătate sau mai mici faţă de cele standard (nizatidină sau ranitidină 75 mg, famotidina 20 mg, cimetidină 400-800 mg). Se pare că este mai utilă folosirea acestor preparate, deoarece preţul este mai scăzut iar eficienţa terapeutică este asemănătoare.

Agenţii prokinetici (cisaprid, metoclopramid) reduc refluxul prin creşterea presiunii sfincterului esofagian inferior şi stimularea clearance-ului esofagian şi evacuării gastrice. Efectele secundare ale metoclopramidului limitează folosirea sa în tratamentul cronic al refluxului gastroesofagian. Cisapridul este un echivalent al antagoniştilor H2 care stimulează eliberarea de acetilcolină din plexul mienteric intestinal. Eficacitatea cisapri-dului în ameliorarea pirozisului (10 mg de patru ori pe zi sau 20 mg de două ori pe zi) este similară cu cea a antagoniştilor receptorilor H2, ameliorând şi alte simptome ale sindromului dispeptic (balonare, senzaţie de plenitudine, saţietate precoce).

Este de reţinut faptul că cisapridul este metabolizat hepatic pe calea citocromului P 450 3A4 şi nu trebuie administrat concomitent cu inhibitori ai acestei enzime (macrolide, antifungice, unii inhibitori de proteaze), pentru a evita apariţia unor aritmii cardiace grave. În cazul ameliorării simptomatologiei, tratamentul cu antagonişti ai receptorilor H2 sau cu agenţi prokinetici trebuie întrerupt după 8-12 săptămâni. În cazul în care după întreruperea tratamentului simptomele reapar, ele pot fi ameliorate prin cure continue sau intermitente, în funcţie de frecvenţa simptomelor şi complianţa pacienţilor.

Etapa 3: Inhibitori ai pompei de protoni

În prezent sunt disponibili trei inhibitori ai pompei de protoni, omeprazol, pantoprazol şi lansoprazol, iar altă substanţă (rabeprazol) va intra în curând pe piaţă. Această clasă de medicamente se recomandă în următoarele situaţii:

Esofagită erozivă diagnosticată endoscopic

Administrarea de omeprazol 20-40 mg/zi, pantoprazol 40-80 mg/zi sau lansoprazol 30-60 mg/zi, timp de 8-12 săptămâni, duce la ameliorarea rapidă a simptomelor şi la vindecarea esofagitei la peste 90% din pacienţi. Comparativ, tratamentul cu doze standard de antagonişti de receptori H2 este eficient în 50% din cazuri. Aproximativ 10-20%) din pacienţi necesită doze mai mari. Deşi în tratamentul esofagitei erozive dozele mari de antagonişti de receptori H2 (ranitidină 300 mg, famotidina 40 mg, cimetidină 800 mg de două ori pe zi) sunt mai eficiente decât dozele standard, nu se folosesc aceste scheme datorită costului crescut şi eficienţei mai mici faţă de inhibitorii pompei de protoni.

Complicaţii ale refluxului

Pacienţii cu esofag Barrett sau stenoză esofagiană necesită tratament cronic cu inhibitori ai pompei de protoni pentru a reduce riscul progresiei acestor afecţiuni.

Manifestări atipice ale bolii de reflux

Deoarece nu există practic un test diagnostic standard, este dificil de stabilit o relaţie între refluxul gastroesofagian şi unele simptome atipice. Deşi monitorizarea ambulatorie a pH-ului esofagian poate evidenţia un reflux crescut, aceasta nu dovedeşte direct legătura cu manifestările clinice. Cele mai multe şcoli medicale recomandă tratamentul empiric cu inhibitori ai pompei de protoni de două ori pe zi timp de 3 luni urmărindu-se eficienţa acestuia.

Simptome ale bolii de reflux refractare la etapa a doua a terapiei

Cei mai mulţi pacienţi la care simptomele de reflux nu se ameliorează cu antagonişti de receptori H2 sunt trataţi eficient cu inhibitori ai pompei de protoni. Nu s-a stabilit încă oportunitatea unei endoscopii prealabile pentru evaluarea esofagitei de reflux sau a esofagului Barrett. În general, tot mai mulţi clinicieni recomandă tratamentul medicamentos empiric fără efectuarea endoscopiei.

Tratamentul medicamentos iniţial al simptomelor refluxului gastroesofagian

Date fiind eficacitatea şi avantajul administrării într-o singură doză zilnic, unii clinicieni recomandă administrarea inhibitorilor pompei de protoni înaintea inhibitorilor de receptori H2 sau agenţilor prokinetici. Până la efectuarea unor studii pertinente privind raportul cost/beneficiu şi ţinând cont de eficacitatea antagoniştilor H2 şi de preţul lor scăzut, nu putem recomanda folosirea inhibitorilor pompei de protoni ca primă opţiune în tratamentul esofagitei de reflux. La 6 luni de la întreruperea administrării de inhibitori ai pompei de protoni apar recidive ale simptomatologiei esofagitei erozive în 80% din cazuri, ceea ce impune menţinerea administrării cronice de inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol 20-40 mg/zi, pantoprazol 40 mg/zi sau lansoprazol 30-60 mg/zi).

Tratamentul cronic cu cisaprid sau antagonişti de receptori H2 (sau ambele) de două ori pe zi este o alternativă mai ieftină la tratamentul cronic cu inhibitori ai pompei de protoni, dar menţine remisiunea în mai puţin de 50% din cazuri. Evaluarea recentă sub aspectul beneficiu/cost sugerează că în cazul pacienţilor cu boală de reflux necomplicată, cu mai puţin de trei recidive anual, este mai ieftin un tratament intermitent cu inhibitori ai pompei de protoni în cure de 8-12 săptămâni, faţă de tratamentul cronic. Per ansamblu, nu s-a stabilit încă o strategie comună pentru tratamentul cronic al esofagitei de reflux.

Boala refractară

Aproximativ 10% din pacienţii cu esofagita erozivă de reflux nu răspund la dozele standard de inhibitori ai pompei de protoni. În aceste cazuri se recomanda efectuarea endoscopiei. Aceşti pacienţi pot beneficia de doze mai mari de inhibitori ai pompei de protoni sau de tratament combinat cu inhibitor al pompei de protoni şi cisaprid.

Esofagita erozivă refractară în adevăratul sens al cuvântului poate fi cauzată de o hipersecreţie gastrică de acid (sindrom Zollinger-Ellison), reflux biliar, esofagita medicamentoasă sau de lipsa de cooperare a pacientului. Pacienţii cu simptome de reflux gastroesofagian care nu răspund la inhibitori de pompă de protoni şi care nu au semne endoscopice de esofagita de reflux, vor fi supuşi monitorizării ambulatorii a pH-ului esofagian, pentru a se determina cantitatea de reflux esofagian acid şi în ce măsură există o legătură între simptomatologie şi reflux.

Tratamentul chirurgical

Fundoplicaturarea chirurgicală permite ameliorarea simptomelor şi vindecarea esofagitei în peste 90% din cazuri. În acest moment intervenţia poate fi efectuată laparoscopic de rutină. Studii asupra relaţiei beneficiu-cost sugerează că, pentru 10 ani de tratament medicamentos costurile sunt mai mari decât intervenţia chirurgicală.

În astfel de condiţii, trebuie luat în considerare tratamentul chirurgical pentru pacienţii fără alte afecţiuni:

• sub 50 de ani cu boală de reflux severă, care preferă tratamentul chirurgical faţă de administrarea cronică de inhibitori ai pompei de protoni;

• cu boală de reflux complicată (Barrett sau stenoză);

• cu complicaţii respiratorii ale bolii de reflux.

Check Also

Creme de noapte

Mergând la culcare cu cremă de noapte pe faţă poţi să-ţi ajuţi pielea în timp …