Anevrismul aortei abdominale

Caracteristici esenţiale

• Majoritatea anevrismelor sunt asimptomatice, descoperite întâmplător la examenul fizic sau prin ecografie.

• Durerea lombară sau abdominală intensă ridică suspiciunea rupturii unui anevrism.

• Asocierea concomitentă a unei afecţiuni aterosclerotice ocluzive nu este obligatorie.

Date generale

Aproximativ 90% dintre anevrismele aterosclerotice ale aortei abdominale sunt localizate sub originea arterelor renale, multe dintre acestea cuprinzând şi bifurcaţia aortei. Anevrismele aortei proximale sunt mai puţin frecvente. Aorta infrarenală are diametrul de 2 cm. Se consideră anevrism orice dilataţie a aortei care depăşeşte 4 cm în diametru.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Formele asimptomatice

La un examen fizic de rutină poate fi descoperită o formaţiune abdominală superioară pulsatilă (de obicei la bărbaţi peste 50 ani). Mult mai frecvent, anevrismul asimptomatic este depistat cu ocazia unui examen ecografic efectuat în alte scopuri. Ecografia este, de asemenea, cel mai convenabil test pentru confirmarea unei suspiciuni de anevrism ridicată de examenul fizic.

Datorită arteriomegaliei generalizate, la aceşti pacienţi pulsul la arterele periferice este extrem de uşor de palpat. Anevrismul de aortă abdominală coexistă adeseori cu cel de arteră poplitee. Detectarea acestuia trebuie să alerteze medicul în legătură cu existenţa anevrismului abdominal, această asociere fiind prezentă la mai mult de o treime dintre pacienţii cu anevrism popliteu.

Formele simptomatice

Pacientul acuză o durere cronică cu localizare medioabdominală sau lombară (sau ambele). Uneori această durere este expresia inflamaţiei anevrismului aortic. Anevrismele inflamatorii reprezintă mai puţin de 5% dintre anevrismele de aortă şi se caracterizează prin inflamaţie extensivă periaortică şi retroperitoneală de cauză necunoscută. Pot apare embolii periferice, uneori cu punct de plecare chiar şi din anevrismele mici, determinând manifestări de ischemie arterială la nivelul membrelor inferioare.

Ruptura anevrismului

În majoritatea cazurilor, ruptura unui anevrism aortic se soldează cu deces înainte ca pacientul să ajungă la spital sau pe masa de operaţie. Hemoragia limitată la spaţiul retroperitoneal produce tamponada locală şi permite pacientului să ajungă la operaţie. În acest caz, individul prezintă dureri intense la nivelul abdomenului, flancurilor sau lombelor şi o masă abdominală pulsatilă. În absenţa intervenţiei imediate, ruptura unui anevrism în marea cavitate peritoneală conduce la deces în câteva minute.

Investigaţii de laborator

Pentru evaluarea afectării simultane a cordului şi rinichilor se vor efectua electrocardiograma şi testele funcţionale renale.

Explorări imagistice

Ecografia abdominală este testul diagnostic de elecţie, fiind indicată şi pentru monitorizarea dimensiunilor anevrismului la pacienţii la care nu se intervine chirurgical imediat. La aproximativ trei sferturi dintre pacienţii cu anevrism, radiografia abdominală simplă evidenţiază calcificări pe peretele exterior al anevrismului, dar această examinare este mai puţin sensibilă decât ecografia.

Tomografia computerizată cu substanţă de contrast precizează extensia anevrismului. Aortografia este utilă pentru elaborarea strategiei terapeutice în cazul suspiciunii unei boli ocluzive a arterelor viscerale sau a arterelor membrelor inferioare, dar în prezenţa unui trombus dimensiunile anevrismului pot fi subestimate. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) are aceeaşi sensibilitate şi specificitate ca şi tomografia computerizată şi nu necesită administrarea de substanţă de contrast. Netratate, anevrismele cresc progresiv în dimensiuni şi, în final, se rup.

Tratament

Tratamentul standard

Rezecţia chirurgicală cu protezarea segmentului excizat este tratamentul de elecţie pentru majoritatea anevrismelor infrarenale de aortă abdominală. Dimensiunea anevrismului se corelează cel mai bine cu riscul de ruptură:

• la pacienţii asimptomatici, cu risc operator minim, intervenţia chirurgicală este recomandată dacă diametrul anevrismului depăşeşte 5 cm;

• la pacienţii simptomatici, intervenţia este indicată indiferent de mărimea anevrismului.

Perfecţionarea continuă a tehnicilor chirurgicale şi a îngrijirii postoperatorii recomandă intervenţia chirurgicală chiar şi în cazul unor anevrisme mici. Riscul ruperii nu poate fi apreciat pentru fiecare individ, dar el creşte odată cu diametrul anevrismului. Opiniile diferă în ceea ce priveşte atitudinea faţă de un anevrism mic asimptomatic. La pacienţi cu risc operator crescut, unii clinicieni preferă intervenţia chirurgicală iar alţii supravegherea pacienţilor prin măsurători ecografice pentru decelarea semnelor de expansiune. Utilizarea pe termen lung a β-blocantelor se asociază, în unele cazuri, cu scăderea ratei de creştere a anevrismelor.

Pacienţii cu boală simptomatică coronariană sau carotidiană sunt mai susceptibili la producerea unui infarct miocardic sau accident vascular cerebral în timpul sau după rezecţia anevrismală. În vederea scăderii riscului acestor accidente, unii specialişti recomandă efectuarea by-pass-ului coronarian sau a angioplastiei coronariene, înainte de intervenţia pentru rezecţia anevrismului. Oricum, mortalitatea generală creşte cu fiecare procedură adăugată.

De asemenea, nu este clar în ce măsură endarterectomia carotidiană profilactică ar aduce beneficii semnificative. În general, indivizii peste 80 ani cu un risc operator minim pot fi supuşi intervenţiei chirurgicale, rata mortalităţii fiind acceptabilă. În absenţa indicaţiei de necesitate, cei care asociază condiţii patologice severe nu trebuie supuşi intervenţiei.

Tratamentul intervenţional

În ultimii ani, a fost propusă o nouă metodă de tratament, care constă în implantarea de endoproteze vasculare. Protezele fabricate din Dacron cu stent-uri endoluminale pot fi amplasate în oricare vas, inclusiv în aorta toracică sau abdominală, în arterele iliace şi în cele distale. Timpul operator este semnificativ redus. Complicaţiile constau din migrarea unor porţiuni din proteză. Pentru inserţia corectă a protezei este esenţială determinarea preoperatorie a diametrelor vaselor ţintă. Studiile clinice au confirmat eficacitatea acestei metode în anevrismul de aortă. Înainte de introducerea pe scară largă a acestei tehnici trebuie studiate rezultatele pe termen lung.

Complicaţii

Frecvenţa complicaţiilor după tratamentul reparator al anevrismului aortic este între 5% şi 10%. Acestea includ infarctul de miocard, hemoragia, insuficienţa respiratorie, ischemia mezenterică, ischemia membrelor, insuficienţa renală şi accidentul vascular cerebral. Complicaţiile tardive sunt reprezentate de însămânţarea infecţioasă a grefei şi fistula enteroprostetică şi survin, mai ales, după intervenţii chirurgicale efectuate în regim de urgenţă.

Prognostic

Mortalitatea după rezecţia chirurgicală a anevrismului este de 3-8%, iar în anumite centre de doar 1%. Înainte de a lua decizia de intervenţie operatorie, clinicienii trebuie să ţină cont de procentul de reuşită din instituţiile în care lucrează. Nu sunt încă disponibile date privind metodele intervenţionale. Pentru cei care rezistă intervenţiei chirurgicale, supravieţuirea la 5 ani este de 60%, cauza principală de deces fiind infarctul miocardic. Studiile mai vechi arătau că doar 20% dintre pacienţii neoperaţi supravieţuiesc 5 ani, 60% dintre decese datorându-se rupturii anevrismului.

În ultima vreme, se consideră că evoluţia anevrismului ar fi mai lentă, dar acest lucru este controversat. În general, se consideră că rata mortalităţii prin ruptură de anevrism aortic este de trei ori mai mare decât mortalitatea prin intervenţia chirurgicală de rezecţie a anevrismului. Dacă intervenţia chirurgicală pe coronare sau pe carotidă precede intervenţia pe anevrism, pentru a evalua riscul general al pacientului, morbiditatea şi mortalitatea acestor proceduri se vor însuma.

Check Also

Creme de noapte

Mergând la culcare cu cremă de noapte pe faţă poţi să-ţi ajuţi pielea în timp …

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.