Anemie feriprivă

Caracteristici esenţiale

• Semne patognomonice: absenţa depozitelor medulare de fier sau feritina serică sub 12 mg/l.

• La adulţi, este aproape întotdeauna consecutivă hemoragiilor.

• Răspunde la tratamentul cu fier.

Date generale

Deficitul de fier reprezintă, în întreaga lume, cauza principală a anemiilor. Fierul este necesar pentru sinteza hemului şi a mai multor enzime. Cantitatea totală de fier din organism este cuprinsă între 2 şi 4 g: aproximativ 50 mg/kg la bărbaţi şi circa 35 mg/kg la femei. Cea mai mare parte (70-95%) din fierul total se află în hemoglobina din hematiile circulante. Un mililitru de concentrat eritrocitar (nu sânge integral) conţine aproximativ 1 mg de fier. La bărbaţi, volumul eritrocitar total este de aproximativ 30 ml/kg. Astfel, volumul sanguin circulant al unui bărbat de 70 kg conţine aproximativ 2.100 ml de eritrocite, deci 2.100 mg de fier. La femei, volumul eritrocitar total este de aproximativ 27 ml/kg. O femeie de 50 kg va avea astfel 1.350 mg de fier în hematiile circulante.

Mioglobina şi enzimele nonhemice conţin numai 200-400 mg de fier. Cantitatea de fier prezentă în plasmă este neglijabilă. În afară de hematiile circulante, cea mai mare parte a fierului din organism se găseşte în depozite, stocat în macrofage, fie sub formă de feritină, fie sub formă de hemosiderină. Cantitatea de fier din depozite variază foarte mult (0,5-2 g). Aproximativ 25% dintre femeile din Statele Unite nu au deloc fier în depozite.

În Statele Unite alimentaţia conţine în medie 10-15 mg de fier pe zi. Aproximativ 10%) din această cantitate este absorbită în stomac, în duoden şi în porţiunea superioară a jejunului. Fierul din alimentaţie este absorbit eficient sub formă de hem (10-20%), în timp ce fierul nonhemic se absoarbe în proporţie mult mai mică (1-5%), în mare parte datorită legării de fosfaţi, taninuri şi de alte componente alimentare. În acelaşi timp, mici cantităţi de fier - aproximativ 1 mg/zi - se pierd în mod normal, odată cu exfolierea celulelor epiteliale şi mucoase. Nu există nici un mecanism fiziologic care să crească pierderile normale de fier din organism.

La femei, pierderile de sânge menstrual au un rol important în metabolismul fierului. Pierderile menstruale medii sunt de aproximativ 50 ml, adică înjur de 0,7 mg/zi. Uneori însă, pierderile de sânge menstrual pot fi de cinci ori mai mari decât media. Pentru a-şi putea menţine fierul din depozite în cantităţi adecvate, femeile cu sângerări menstruale abundente ar trebui să preia din alimente 3-4 mg de fier pe zi. Aceasta depăşeşte limita superioară a capacităţii normale de absorbţie, astfel încât femeile cu menoragii abundente prezintă aproape întotdeauna deficite de fier.

În general, metabolismul fierului este echilibrat prin absorbţia a 1 mg/zi şi pierderea a 1 mg/zi. Sarcina poate şi ea modifica echilibrul fierului, deoarece în timpul perioadelor de gestaţie şi lactaţie, necesarul creşte la 2-5 mg de fier pe zi. O alimentaţie normală nu poate acoperi aceste necesităţi şi de aceea, în timpul sarcinii şi lactaţiei, este necesară administrarea preparatelor medicamentoase de fier. Sarcinile repetate (în special în cazul femeilor care alăptează) reprezintă o cauză obişnuită a carenţei de fier, în cazul în care necesităţile crescute nu sunt completate cu preparate de fier. Deficitul de fier mai poate fi consecinţa unei absorbţii scăzute, survenită de obicei după o rezecţie gastrică deşi, în mod frecvent în astfel de situaţii, există şi hemoragii digestive concomitente.

Cea mai importantă cauză de anemie feriprivă o reprezintă în mod cert hemoragiile, în special cele gastrointestinale. Administrarea cronică de aspirină poate duce la pierderi cronice de fier, chiar şi în absenţa unei leziuni ulceroase constituite. În prezenţa deficitului de fier, dacă nu se identifică o altă sursă de hemoragie (menoragie, alte sângerări uterine şi donările frecvente de sânge) este obligatorie investigarea unei surse potenţiale de hemoragie digestivă.

Hemoglobinuria cronică poate produce deficit de fier, deoarece pe această cale se pierde mai mult de 1 mg de fier pe zi. Cea mai frecventă cauză de hemoglobinurie cronică este hemoliză mecanică, secundară unei disfuncţii valvulare cardiace, de obicei în contextul prezenţei protezelor valvulare. În cazul depistării hemoglobinuriei vor fi investigate şi alte cauze de hemoliză intravasculară (de exemplu hemoglobinuria paroxistică nocturnă). O cauză rară de deficit de fier este sechestrarea acestuia în macrofagele pulmonare, în cadrul hemosiderozei pulmonare idiopatice.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

De regulă, singurele simptome ale carenţei de fier sunt cele ale anemiei propriu-zise (fatigabilitate, tahicardie, palpitaţii şi tahipnee de efort). Deficitul sever duce la modificări progresive la nivelul pielii şi mucoaselor. Acestea includ glosita (limba depapilată), friabilitatea unghiilor şi cheilita angulară. Un alt simptom care poate apărea este disfagia, datorată formării de membrane scuamoase (sindromul Plummer-Vinson). Mulţi pacienţi cu deficit de fier dezvoltă pica, un apetit neobişnuit pentru anumite alimente (fructe congelate, salată etc.), care adeseori nu conţin fier.

Investigaţii paraclinice

Deficitul de fier se instalează progresiv. Primul stadiu este reprezentat de depleţia depozitelor de fier. În această fază, există anemie, dar fără modificări ale dimensiunii eritrocitelor. Feritina serică scade sub normal. O valoare a feritinei mai mică de 30 μg/l indică aproape întotdeauna absenţa depozitelor de fier şi este un indicator fidel al deficitului de fier. Capacitatea serică totală de legare a fierului (CTLF) creşte. După depleţia depozitelor de fier, formarea hematiilor continuă în absenţa rezervelor de fier. Valorile fierului seric încep să scadă sub 30 p:g/dl, iar saturarea transferinei scade la mai puţin de 15%.

În stadiile precoce, volumul expirator maxim rămâne normal. Ulterior volumul expirator maxim scade, iar frotiurile de sânge evidenţiază prezenţa microcitelor. Pe măsură ce deficitul de fier progresează, apare anizocitoza (variaţii în dimensiunea eritrocitelor), urmată de poikilocitoză (variaţii ale formei hematiilor). Deficitul sever de fier se caracterizează printr-un un aspect bizar al frotiului de sânge periferic, cu celule intens hipocrome, celule în ţintă, celule hipocrome în formă de creion, şi uneori, un număr mic de hematii nucleate. În anemia feriprivă moderată, numărul de trombocite este de obicei normal, dar în cazurile mai severe, acesta creşte în mod caracteristic.

Diagnostic diferenţial

Alte cauze de anemie microcitară includ anemia din bolile cronice, talasemia şi (mai puţin frecvent) anemia sideroblastică. Anemia din bolile cronice se caracterizează prin depozite normale sau crescute de fier în măduva osoasă şi un nivel normal sau crescut de feritină. CTLF (capacitatea totală de legare a flerului) este normală sau scăzută. Indiferent de gradul anemiei, talasemia produce în mod caracteristic un grad de microcitoză mai mare decât cel determinat de deficitul de fier. Pe frotiul de sânge periferic morfologia eritrocitară devine anormală în stadii mai precoce ale anemiei. Numeroase celule în ţintă se evidenţiază în toate stadiile.

Tratament

Diagnosticul de anemie feriprivă se stabileşte fie prin evidenţierea carenţei de fier, fie prin evaluarea răspunsului la tratamentul de substituţie cu fier. Deoarece rareori anemia în sine pune în pericol viaţa, partea cea mai importantă a tratamentului este identificarea cauzei - în special o sursă de sângerare ocultă.

Fier oral

Cel mai bun tratament este cel cu sulfat feros, 325 mg de trei ori pe zi, ceea ce furnizează 180 mg de fier zilnic, din care de obicei se absorb până la 10 mg (deşi absorbţia poate depăşi acest nivel în cazurile de carenţă severă). Adeseori complianţa pacientului la tratament este ameliorată prin introducerea mai lentă a medicamentului, în doze ce se cresc progresiv, în timpul meselor.

Un răspuns adecvat este reprezentat de creşterea hematocritului cu jumătate din diferenţa până la normal în decurs de 3 săptămâni, cu refacerea valorilor normale după două luni. Pentru a reface depozitele de fier, tratamentul cu fier va fi continuat încă 3-6 luni după revenirea la normal a parametrilor hematologici. Absenţa unui răspuns adecvat la terapia cu fier se datorează de obicei lipsei de cooperare a pacientului, deşi uneori poate fi vorba de o diminuare a absorbţiei fierului. Alte cauze ale absenţei răspunsului pot fi diagnosticul incorect (anemie secundară unei boli cronice, talasemie) sau hemoragiile digestive continue, care depăşesc rata eritropoiezei.

Fier parenteral

Indicaţiile sunt intoleranţa la administrarea preparatelor orale de fier, incapacitatea de asimilare a acestuia, afecţiuni digestive (de obicei afecţiuni inflamatorii intestinale) care împiedică folosirea fierului oral, precum şi pierderile continue de sânge care nu pot fi corectate. Datorită posibilităţii de apariţie a unor reacţii de hipersensibilitate grave sau chiar fatale, terapia parenterală cu fier este indicată numai în cazurile cu deficit de fier bine investigate şi doar după ce au fost epuizate toate variantele posibile de tratament oral.

Doza poate fi calculată prin estimarea deficitului de volum de masă eritrocitară, asigurând apoi 1 mg de fier pentru fiecare mililitru de masă eritrocitară sub normal. Se adaugă 1 g pentru fierul din depozite. Doza totală este de 1,5-2 g şi se administrează în perfuzie intravenoasă, în decurs de 4-6 ore. Se administrează mai întâi o doză test într-o soluţie diluată, iar pacientul trebuie supravegheat îndeaproape pe tot parcursul perfuziei, asigurându-se condiţii pentru tratarea eventualului şoc anafilactic.

Cauzele carenţei de fier

• dietă deficitară

• absorbţie scăzută

• creşterea necesarului - sarcină, lactaţie

• hemoragii - gastrointestinale, menstruale, donări de sânge

• hemoglobinurie

• sechestrare de fier - hemosideroza pulmonară

Clasificarea anemiilor în funcţie de volumul expirator maxim

Anemii microcitare

• deficit de fier

• talasemie

• anemiile din bolile cronice

Anemii macrocitare

• megaloblastice - deficit de vitamina B12, deficit de folat

• nonmegaloblastice - mielodisplazie, chimioterapie, afecţiuni hepatice, reticulocitoză crescută, mixedem

Anemii normocitare

• numeroase cauze

Check Also

Creme de noapte

Mergând la culcare cu cremă de noapte pe faţă poţi să-ţi ajuţi pielea în timp …