Anemie aplastică

Caracteristici esenţiale

• Pancitopenie.

• Absenţa hematiilor anormale.

• Măduvă osoasă hipocelulară.

Date generale

Toate celulele hematopoietice derivă dintr-o celulă stem pluripotentă care dă naştere precursorilor eritrocitari, mielocitari şi trombocitari. Lezarea sau distrugerea acestei celule stem duce la pancitopenie. Anemia aplastică este o insuficienţă a măduvei osoase datorată unor leziuni sau unei expresii anormale a celulei stem. Măduva hematogenă devine hipoplastică şi apare pancitopenia.

Anemia aplastică are numeroase cauze. Lezarea directă a celulei stem poate fi produsă de iradiere, chimioterapie, agenţi farmacologici sau toxici. Rareori, lupusul eritematos sistemic poate cauza suprimarea celulei stem hematopoietice, prin autoanticorpi IgG îndreptaţi împotriva celulei stem. Totuşi, mecanismul patogenic cel mai frecvent al anemiei aplastice pare a fi suprimarea autoimună a hematopoiezei printr-un mecanism mediat de celulele T.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Pacienţii se prezintă la medic datorită consecinţelor insuficienţei medulare. Anemia produce simptome ca astenie şi fatigabilitate. Neutropenia determină susceptibilitate la infecţii bacteriene, iar trombocitopenia duce la apariţia hemoragiilor mucoase şi cutanate. Examenul fizic evidenţiază paloare, purpură şi peteşii. Alte modificări, cum sunt hepatosplenomegalia, limfadenopatia sau sensibilitatea dureroasă la palpare, trebuie să fie absente, prezenţa lor scăzând probabilitatea ca diagnosticul să fie cel de anemie aplastică.

Investigaţii paraclinice

Trăsătura caracteristică a anemiei aplastice este pancitopenia. Totuşi, în stadiile precoce, pot fi afectate numai una sau două linii celulare.

Anemia poate fi severă şi este întotdeauna asociată cu scăderea reticulocitelor. Morfologia eritrocitară este nespecifică. Volumul expirator maxim este normal sau crescut. Neutrofilele şi trombocitele sunt numeric scăzute, fără a se întâlni forme anormale sau imature. Aspiratul de măduvă osoasă şi biopsia medulară sunt hipocelulare, cu precursori hematopoietici normali în cantităţi minime. Nu există celule anormale.

Diagnostic diferenţial

Diagnosticul de anemie aplastică se stabileşte în cazurile de pancitopenie cu biopsie medulară hipocelulară, fără celule anormale. Anemia aplastică trebuie diferenţiată de alte cauze de pancitopenie. Afecţiunile mielodisplazice sau leucemia acută pot fi uneori confundate cu anemia aplastică. Acestea se diferenţiază prin prezenţa modificărilor morfologice sau a unui număr crescut de blaşti.

Leucemia cu celule păroase a fost eronat diagnosticată ca anemie aplastică şi se recunoaşte după prezenţa frecventă a splenomegaliei şi a limfocitelor anormale la biopsia medulară. Pancitopenia cu măduvă osoasă normocelulară se întâlneşte de obicei în lupusul eritematos sistemic, infecţii diseminate sau hipersplenism. În stadiile precoce ale anemiei aplastice apare uneori trombocitopenia izolată, ce poate fi confundată cu trombocitopenia imună.

Tratament

Cazurile uşoare de anemie aplastică pot fi tratate suportiv. Când este necesar, se administrează transfuzii cu eritrocite şi trombocite şi se tratează infecţiile cu antibiotice.

Anemia aplastică severă este diagnosticată în prezenţa unor valori sub 500/μl neutrofile, sub 20.000/μl trombocite, sub 1% reticulocite şi a unei celularităţi a măduvei osoase sub 20%. Când există această combinaţie de modificări patologice (sau trei dintre cele patru), durata medie de supravieţuire fără tratament este de aproximativ 3 luni şi numai 20% dintre pacienţi supravieţuiesc un an.

La adulţii tineri (sub 50 de ani) care au rude HLA-compatibile, tratamentul de elecţie este transplantul de măduvă osoasă alogenă. Cele mai bune rezultate se obţin la pacienţii tineri care nu au primit transfuzii. Prezenţa transfuziilor în antecedente creşte riscul de rejet de grefa, probabil din cauza sensibilizării la antigenele prezente pe suprafaţa precursorilor hematopoietici.

Pentru adulţii cu vârsta peste 50 de ani sau pentru cei care nu au rude HLA-compatibile, tratamentul de elecţie în anemia aplastică severă este imunosupresia cu globulină antitimocitară plus ciclosporină. Globulina antitimocitară se administrează în condiţii de spitalizare, alături de terapia de susţinere transfuzională şi protecţia cu antibiotice. O schemă utilă este 40 mg/kg/zi timp de 4 zile, în combinaţie cu ciclosporina oral, 6 mg/kg, de două ori pe zi.

Pentru a evita complicaţiile (boala serului), globulina antitimocitară trebuie administrată în combinaţie cu corticosteroizi (prednison 1-2 mg/kg/zi, doză iniţială, urmată de o scădere rapidă). De obicei, răspunsul apare după 4-12 săptămâni şi este parţial, dar valorile hematologice cresc suficient pentru a asigura pacienţilor o supravieţuire independentă de transfuzii.

Pentru pacienţii la care anomalia dominantă este neutropenia, factorii de creştere mieloizi, G-CSF (filgrastim), 5 μg/kg zilnic sau GM-CSF (sargramostim), 250 μg/m2/zi, pot creşte numărul de neutrofile şi scad frecvenţa infecţiilor. Cu toate acestea, ei nu ameliorează celelalte linii celulare şi nu induc o vindecare definitivă. Androgenii au fost utilizaţi pe scară largă, cu o rată scăzută de răspuns favorabil.

Totuşi, unii pacienţi pot fi susţinuţi eficient cu acest tip de tratament. O schemă de tratament poate fi cu oximetolon, 2-3 mg/kg pe zi, oral. În rarele sindroame de lupus eritematos sistemic care determină anemie aplastică mediată umoral, poate fi eficientă combinaţia de plasmafereză cu doze mari de prednison.

Evoluţie şi prognostic

În absenţa tratamentului, pacienţii cu anemie aplastică severă au o evoluţie rapid fatală. Transplantul de măduvă osoasă alogenă este foarte eficient la copiii şi adulţii care nu au primit transfuzii şi care au o rudă HLA-compatibilă. La această grupă de pacienţi, rata de răspuns complet şi durabil depăşeşte 80%. Pentru adulţii mai vârstnici sau pentru cei care au primit subproduse de sânge, rata de supravieţuire pe termen lung se apropie de 80% datorită tehnicilor noi de pregătire pentru transplant, tehnici care scad riscul de rejet de grefa şi dau rezultate superioare.

Tratamentul cu globulină antitimocitară dă rezultate parţiale la aproximativ 60% dintre adulţi, iar prognosticul pe termen lung la pacienţii cu răspuns pozitiv pare a fi bun. Există tot mai multe dovezi că o parte (25%) dintre pacienţi fără transplant, pot dezvolta după mai mulţi ani afecţiuni hematologice clonale, cum sunt hemoglobinuria paroxistică nocturnă sau mielodisplazia.

Check Also

Creme de noapte

Mergând la culcare cu cremă de noapte pe faţă poţi să-ţi ajuţi pielea în timp …