Amenoree secundară

Amenoreea secundară este definită prin absenţa menstrelor timp de 3 luni consecutiv, la femei care au trecut de pubertate.

Etiologie

Etiologia amenoreei secundare include următoarele:

Sarcina (hCG crescut)

Sarcina este cea mai frecventă cauză de amenoree secundară la femeile aflate la vârsta fertilităţii. Diagnosticul diferenţial cuprinde secreţia ectopică de gonadotropină corionică umană (HCG) de către un coriocarcinom sau de un carcinom bronhogenic.

Cauzele hipotalamo-hipofizare (cu hormon foliculostimulant la limita inferioară a normalului)

Creşterea nivelului prolactinei, indiferent de etiologie poate determina amenoree. Tumorile sau alte leziuni hipofizare pot reprezenta cauza unui hipopituitarism. Excesul de glucocorticoizi (indiferent de cauză) inhibă secreţia gonadotropinelor. Pacientele cu semne de insuficienţă corticosuprarenaliană necesită efectuarea unui test de stimulare la Cortrosyn.

Uneori, amenoreea secundară „hipotalamică” este consecutivă evenimentelor stresante din cursul vieţii, cum ar fi examenele şcolare sau părăsirea casei natale. Aceste femei au de obicei antecedente de dezvoltare sexuală normală, dar cu menstre neregulate, începând chiar de la pubertate. Printre cauzele de amenoree se înscriu şi dietele stricte, exerciţiile fizice intense, afecţiunile organice sau anorexia nervosa.

Aceste afecţiuni nu trebuie considerate drept cauză de amenoree secundară în absenţa unei evaluări fizice şi endocrinologice complete. Femeile tinere, cu rezultate normale ale acestor evaluări şi cu test normal la progestative, prezintă secreţii neregulate ale gonadotropinelor, cu anovulaţie consecutivă. Aceste paciente revin la normal în mod spontan, dar tebuie examinate periodic, incluzând şi un test la progestative la fiecare 3 luni, pentru a aprecia pierderea efectului estrogenic care poate apărea la un moment dat.

Hiperandrogenismul (cu hormon foliculostimulant la limita inferioară a normalului)

Valorile serice crescute ale testosteronului determină hirsutism, virilizare şi amenoree. În mod caracteristic, cauza este reprezentată de sindromul ovarelor polichistice virilizante sau, mai rar, de deficitul corticosuprarenalian al P450c21. Alte cauze (rare) includ tumorile maligne ovariene sau suprarenaliene, secreţia ectopică de hormon adrenocorticotrop (de cauză neoplazică) şi boala Cushing. Şi steroizii anabolizanţi pot determina amenoree.

Cauze uterine (cu hormon foliculostimulant normal)

Infecţiile uterine apar frecvent după naştere sau după dilataţie şi chiuretaj, deşi există şi cazuri spontane. Endometrita de etiologie tuberculoasă sau schistosomiazică trebuie suspectată în regiunile endemice pentru aceste afecţiuni. Sechelele proceselor infecţioase sunt reprezentate de cicatrici endometriale care pot determina amenoree (sindromul Asherman). În mod caracteristic, aceste femei continuă să prezinte sindromul premenstrual lunar. Efectul estrogenic la nivel vaginal este normal.

Diagnosticul şi tratamentul de elecţie presupun o examinare directă histeroscopică a endometrului, cu îndepărtarea aderenţelor. Un cateter Foley de calibru mic este lăsat în cavitatea uterină timp de o săptămână, perioadă în care se administrează antibiotice. Cateterul este apoi înlocuit cu un dispozitiv intrauterin, pentru o perioadă de aproximativ două luni. Se administrează periodic estrogeni şi progestative, pentru stimularea refacerii endometrului. De obicei, în urma acestui tratament, menstrele reapar şi fertilitatea este restabilită, însă avorturile spontane, ca şi alte complicaţii ale sarcinii prezintă o incidenţă crescută.

Insuficienţa ovariană prematură (hormon foliculostimulant crescut)

Se referă la hipogonadismul primar apărut înaintea vârstei de 40 de ani. Aproximativ 30% din aceste cazuri apar prin mecanism autoimun. Înjur de 8% dintre cazuri se datorează unei anomalii cromozomiale, şi anume mozaicismului cromozomului X. Alte cauze sunt ovariectomia bilaterală chirurgicală, radioterapia efectuată pentru neoplazii pelvine şi chimioterapia.

Femeile histerectomizate sunt predispuse la dezvoltarea unei insuficienţe ovariene premature, chiar dacă ovarele au rămas intacte. Există şi forme familiale sau idiopatice. Insuficienţa ovariană este de obicei ireversibilă. Tratamentul constă în substituţie estrogenică (în asociere cu un progestativ, dacă uterul este prezent).

Menopauza (hormon foliculostimulant crescut)

„Climacteriul” se defineşte ca fiind perioada de declin fiziologic al funcţiei ovariene, apărută în general pe parcursul a 10 ani. În jurul vârstei de 40 de ani, au rămas doar foliculii ovarieni cel mai puţin sensibili la gonadotropine. Pentru stimularea secreţiei de estradiol, sunt necesare titruri crescute de hormon foliculostimulant. Nivelele mai scăzute de estradiol şi, mult mai frecvent, anovulaţia pot produce menometroragii (hemoragii uterine disfuncţionale). Fertilitatea scade treptat.

Simptomele psihice constau în stări depresive şi iritabilitate. Femeile acuză oboseală, insomnie, cefalee, scăderea libidoului sau simptome reumatice. Semnele instabilităţii vasomotorii (bufeurile) se întâlnesc la 80% dintre femei şi au o durată de câteva secunde sau minute. Uneori, bufeurile sunt mult mai intense noaptea sau pot fi declanşate de stresuri emoţionale. Unele femei continuă să prezinte menstruaţii timp de mai multe luni, chiar dacă apar simptome de insuficienţă estrogenică. Suplimentarea cu estrogeni ameliorează simptomatologia.

„Menopauza” se defineşte ca perioada de apariţie (în mod fiziologic) a ultimelor menstre. Diagnosticul este retrospectiv, de obicei după 6 luni de amenoree. Vârsta normală de apariţie a menopauzei variază în Statele Unite, fiind cuprinsă între 48 şi 55 de ani, cu o medie de 51,5 ani. Nivelul seric al estradiolului scade, estrogenii care se menţin după menopauză fiind reprezentaţi de estronă.

În principal, aceasta rezultă prin aromatizarea periferică a androstendionului secretat de suprarenală. Producţia periferică de estronă este crescută la femeile obeze sau cu afecţiuni hepatice. Diferenţele individuale ale nivelului de estronă explică parţial de ce simptomele enumerate mai sus pot fi discrete la unele femei şi mai severe la altele.

Severitatea simptomelor acute ale deficitului estrogenic descrise anterior tinde să scadă, pe parcursul a câţiva ani de la instalarea menopauzei. Totuşi, la aproximativ 35% dintre femei aceste simptome persistă timp de cel puţin 5 ani. Manifestările tardive ale deficitului estrogenic includ atrofia urogenitală cu diminuarea secreţiei vaginale şi dispareunie.

Pe lângă acestea, frecvent se constată disurie, micţiuni frecvente şi incontinenţă urinară. Creşterea activităţii osteoclastice, creşte riscul de osteoporoză şi de fracturi. La nivel tegumentar se remarcă accentuarea marcată a ridurilor. Creşterea raportului între fracţiunile hipoproteinelor cu densitate mică şi lipoproteinelor cu densitate mare ale colesterolului se asociază cu un risc crescut de ateroscleroză.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Toate femeile cu amenoree necesită o anamneză completă şi un examen fizic general. Senzaţia de greaţă alături de mărirea sânilor sunt semne ale unei sarcini în primul trimestru. Bufeurile sunt frecvente în insuficienţa ovariană. Cefaleea sau tulburările câmpului vizual se întâlnesc în cazul tumorilor hipofizare sau hipotalamice. Senzaţia de sete intensă şi poliuria necesită investigaţii suplimentare.

Diabetul insipid presupune existenţa unei leziuni hipotalamice. Guşa este sugestivă pentru hipertiroidism. Pierderea ponderală, diareea şi melanodermia sunt sugestive pentru insuficienţa corticosuprarenaliană. Pierderea în greutate, alături de modificarea aspectului fizic pot indica anorexia nervosa. Sânii trebuie examinaţi cu atenţie pentru a evidenţia o eventuală galactoree, simptomul obişnuit al hiperprolactinemiei.

Hirsutismul sau virilizarea sunt semne ale hiperandrogenismului. Manifestări de hipercorticism (de exemplu, slăbiciune, tulburări psihice, hipertensiune arterială, obezitate de tip central, hirsutism, tegumente subţiri, echimoze) aduc în discuţie alcoolismul sau sindromul Cushing. Trebuie luate în considerare şi semnele unor afecţiuni sistemice (ciroză hepatică, insuficienţă renală etc.) Diferite medicamente pot creşte nivelul prolactinei serice, determinând amenoree. Identificarea unor urme de ac poate indica abuzul de heroină sau de amfetamine.

Examenul ginecologic atent este întotdeauna necesar, pentru evidenţierea unei eventuale măriri a uterului sau a anexelor, precum şi pentru obţinerea unui frotiu pentru testul Babeş-Papanicolau cât şi un frotiu vaginal pentru aprecierea efectului estrogenic la nivelul epiteliului vaginal. Diferite evenimente stresante din viaţa pacientei, exerciţiile fizice intense, cât şi o dietă prea strictă predispun la amenoree. Totuşi, aceşti factori nu trebuie consideraţi drept cauză de amenoree în lipsa unor investigaţii complete pentru stabilirea altor etiologii.

Investigaţii de laborator

Deoarece sarcina este principala cauză de amenoree, la femeile aflate la vârste fertile se efectuează imediat testul pentru determinarea gonadotropinei corionice umane (HCG) serice sau urinare (test de sarcină). Un nivel crescut al gonadotropinei corionice umane (HCG) indică cu mare precizie o sarcină. Testele fals-pozitiv sunt foarte rare, datorită unei secreţii ectopice (de exemplu, coriocarcinom sau carcinom bronhogenic).

Femeile cu valori normale ale gonadotropinei corionice umane (HCG) necesită investigaţii suplimentare, care includ determinările nivelelor serice ale prolactinei, hormonului foliculostimulant, hormonului luteinizant, hormonului tiroidostimulant şi ale potasiului plasmatic. Hiperprolactinemia şi hipopituitarismul (fără o cauză evidentă) trebuie prompt investigate, prin intermediul rezonanţei magnetice nucleare (RMN) regiunii hipofizare. De asemenea, se efectuează analizele de rutină pentru testarea funcţiei renale şi hepatice (de exemplu, nivelele serice ale ureei, creatininei, bilirubinei, fosfatazei alcaline şi ale TGP).

La femeile cu hirsutism sau virilizare, se determină nivelul testosteronului seric. Pacientele cu manifestări de hipercorticism necesită un test de supresie cu dexametazonă, 1 mg, administrat peste noapte, în scop de screening iniţial. La femeile care nu sunt însărcinate şi la care analizele de laborator sunt normale, se încearcă o cură de 10 zile cu progestative (spre exemplu, medroxiprogesteron acetat, 10 mg/zi). În mod caracteristic, absenţa apariţiei menstrelor indică un deficit estrogenic sau o anomalie uterină.

Tratament

Principalul obiectiv al tratamentului amenoreei secundare este reprezentat de tratarea cauzei acesteia. În general, tratamentul hipogonadismului constă în administrarea de estrogeni. Dozele de estrogeni necesare ameliorării simptomatologiei consecutive tulburărilor vasomotorii sunt uneori mai mari decât dozele uzuale de substituţie fiziologică.

Dacă terapia estrogenică este abandonată sau dacă există contraindicaţii, ameliorarea parţială a bufeurilor se poate obţine uneori cu medroxiprogesteron sau cu clonidina. Tamoxifenul, un antagonist estrogenic utilizat în tratamentul cancerului de sân, asigură o protecţie osoasă satisfăcătoare dar nu ameliorează bufeurile. În cadrul măsurilor terapeutice sau profilactice ale osteoporozei postmenopauză, bifosfonaţii, cum ar fi alendronatul, reprezintă o alternativă convenabilă.

Terapia de substituţie estrogenică

Obiectivele terapiei de substituţie estrogenică sunt următoarele:

• înlocuirea adecvată a estrogenilor, pentru prevenirea apariţiei osteoporozei;

• restabilirea menstrelor, dacă pacienta doreşte acest lucru din motive psihologice;

• ameliorarea manifestărilor datorate deficitului estrogenic, cum ar fi bufeurile, tulburările de comportament, diminuarea lubrifierii vaginale, incontinenţa urinară şi îmbătrânirea cutanată;

• modificarea profilului serologic al lipidelor, pentru o eventuală reducere a riscului bolilor cardiovasculare;

• scăderea riscului bolii Alzheimer şi, probabil, şi a cancerului de colon sau pulmonar.

Terapia de substituţie cu estrogeni trebuie să înceapă odată cu debutul hipogonadismului. Totuşi, nu este necesară tratarea tuturor cazurilor, mai ale dacă este vorba de o amenoree temporară sau de menstruaţii neregulate. La pacientele la care au apărut menstre după o cură scurtă de medroxiprogesteron acetat, aceste scheme se pot repeta la fiecare 1-3 luni.

În cazul femeilor histerectomizate, se administrează estrogeni conjugaţi, de obicei 0,625-1,25 mg, zilnic sau periodic (în zilele 1-25 ale ciclului menstrual). O doză de 0,3 mg/zi s-a dovedit eficientă pentru stoparea demineralizării osoase, fără a produce hiperplazie endometrială. Preparatele orale cu estrogeni conţin etinilestradiol (20 sau 50 μg) sau estradiol (0,5, 1 sau 2 mg).

Estradiolul este absorbit şi de la nivel tegumentar, sub formă de plasture (0,005 sau 0,1 mg) care se aplică de două ori pe săptămână. Preparatele estrogenice administrate parenteral (intramuscular) sunt estradiolul cipionat în soluţie uleioasă (5 mg/ml; 1-5 mg la 3-4 săptămâni) şi estradiolul valerat (10, 20 sau 40 mg/ml; 10-20 mg la 3-4 săptămâni).

Femeile cu uter intact pot fi tratate cu estrogeni (ca mai sus), însă necesită asocierea unui progestativ, pentru a scădea riscul de apariţie a unui cancer endometrial indus de estrogeni. La femeile care primesc numai estrogeni (estrogeni conjugaţi, 0,625 mg/zi sau mai mult) riscul de cancer endometrial este de 10 ori mai mare decât la femeile netratate.

Totuşi, dozele zilnice de 0,3 mg/zi de estrogeni conjugaţi par să nu sporească acest risc. Adăugarea progestativelor reduce riscul de cancer endometrial sub cel al femeilor netratate. Progestativul de elecţie este medroxiprogesteron acetat. Acesta se administrează în doză de 5-10 mg zilnic, în zilele 16-25 ale ciclului menstrual. Estrogenii conjugaţi, 0,625-1,25 mg se administrează zilnic, în zilele 1-25 ale lunii.

O variantă a acestei terapii constă în administrarea de medroxiprogesteron (2,5 până la 5 mg/zi), alături de estrogeni. Această schemă are tendinţa de a determina sângerări neregulate timp de aproximativ 4 luni, acestea încetând de obicei după un an. Altă alternativă este reprezentată de administrarea zilnică de estrogeni, cu adăugarea de medroxiprogesteron (5 mg/zi), 10 zile în fiecare lună. Dacă hemoragiile anormale continuă, se impune o examinare pelvină. Biopsia endometrială se poate efectua utilizând tehnica cu aspiraţie Vibra. Aceste scheme de tratament se pot adapta în funcţie de necesităţile fiziologice ale fiecărei femei, cât şi după răspunsul la tratament.

Terapia de substituţie estrogenică îndelungată produce o scădere foarte importantă a mortalităţii generale în rândul femeilor postmenopauză, în principal prin reducerea numărului de decese prin boli cardiovasculare. Creşterea nivelelor serice ale HDL-colesterolului este mai evidentă în cazul administrării numai de estrogeni, dar apare (la valori mai reduse) şi în cazul adăugării progestativelor.

Schemele terapeutice cu progestative administrate periodic par să permită o creştere mai mare a lipoproteinelor cu densitate mare ale colesterolului comparativ cu administrarea zilnică a progesteronului. Acetatul de medroxiprogesteron este preferat majorităţii celorlalte progestative, deoarece are cele mai puţine efecte adverse asupra HDL-colesterolului, deşi progesteronul micronizat poate fi superior în această privinţă.

Efectul terapiei de substituţie estrogenică de lungă durată asupra cancerului mamar este controversat. Riscul de depistare a unui cancer de sân este probabil cu 3% mai mare în rândul femeilor care urmează terapie de substituţie estrogenică de 10 ani sau mai mult. Cu toate acestea, nu s-a remarcat o creştere a mortalităţii prin cancer mamar. Un studiu („The Nurses Health Study”) a raportat un risc crescut pentru cancerul mamar, dar numai la femeile alcoolice.

Într-un alt studiu („The Iowa Women s Health Study”), a fost demonstrată o creştere a incidenţei cancerului mamar la femeile care au urmat terapie estrogenică şi care consumă mai mult de 30 de ml de alcool zilnic. Alte câteva studii efectuate pe un număr mare de subiecte nu au arătat nici o creştere a probabilităţii unui cancer mamar la femeile care utilizează terapia de substituţie estrogenică şi care au o afecţiune mamară benignă sau cu antecedente familiale de cancer mamar.

Creşterea riscului pentru cancer mamar determinată de terapia de substituţie cu estrogeni, este mică comparativ cu scăderea marcată a mortalităţii şi morbidităţii datorate bolilor cardiovasculare şi fracturilor de col femural. Anumite studii sugerează că femeile care au urmat substituţie estrogenică prezintă o scădere a incidenţei bolii Alzheimer şi o rată mai mică a mortalităţii prin cancere pulmonare şi de colon. Contraindicaţiile relative ale terapiei de substituţie cu estrogeni includ cancerul mamar, melanomul, convulsiile şi prolactinoamele hipofizare voluminoase.

Efectele secundare ale substituţiei estrogenice sunt reprezentate şi de creşterea în greutate, edemele şi de tensiunea dureroasă la nivelul glandei mamare. În comparaţie cu anticoncepţionalele orale, estrogenii administraţi per os determină o creştere foarte mică a riscului de tromboze venoase. Terapia estrogenică poate produce hipertrigliceridemie, în special la pacientele cu hiperlipemie preexistentă. O complicaţie rară este pancreatita. Administrarea estrogenilor sub formă de plasturi transdermice se pare că influenţează mai puţin trigliceridemia.

De obicei, femeile hipogonadice au o secreţie scăzută a androgenilor ovarieni. Acest fapt contribuie la apariţia bufeurilor, la pierderea libidoului şi a pilozităţii sexuale, la apariţia atrofiei musculare şi a osteoporozei. În aceste situaţii se prescrie metiltestosteron în doze mici. Acesta este disponibil şi în combinaţie cu estrogenii conjugaţi (preparatul Estratest). Tabletele conţin fie 1,25 mg de estrogeni conjugaţi plus 2,5 mg metiltestosteron, fie 0,625 mg estrogeni conjugaţi plus 1,25 mg metiltestosteron.

Tratamentul cu Estratest începe cu tabletele care conţin cele mai mici doze, administrate la două zile, alternativ cu tratamentul standard de substituţie estrogenică. Estratestul se administrează periodic, în cele mai mici doze care controlează simptomatologia. În cazul acestor doze mici, efectele secundare (reprezentate de greaţă, policitemie, modificări emoţionale, parestezii, tulburări electrolitice şi de potenţarea medicaţiei anticoagulante) sunt de obicei minime. Scăderea nivelelor de HDL-colesterol poate reduce efectul benefic conferit de terapia de substituţie cu estrogeni asupra mortalităţii de cauză cardiovasculară.

Icterul colestatic şi creşterea transaminazelor sunt rareori semnalate. Cancerele hepatocelulare şi pelioza hepatică reprezintă complicaţii rare ale terapiei cu androgeni în doze crescute (nu au fost raportate la doze mai mici). Efectele secundare ale tratamentului androgenic în exces includ hirsutismul şi virilizarea. Androgenii nu trebuie administraţi la femeile cu afecţiuni hepatice, în timpul sarcinii şi al lactaţiei.

Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici (MSER, de exemplu raloxifen; Evista) reprezintă o alternativă la substituţia estrogenică în cazul femeilor hipogonadice cu risc de osteoporoză şi care refuză să ia estrogeni, din cauza contraindicaţiilor acestora (cancer mamar sau uterin) sau a reacţiilor adverse. Raloxifenul nu ameliorează bufeurile, diminuarea lubrefierii vaginale, ridurile cutanate sau atrofia mamară. Spre deosebire de estrogeni, în cazul raloxifenului nu se observă efectul benefic antiaterogen.

Totuşi, administrat în doze de 60 mg/zi, per os, determină o inhibare a demineralizării osoase, în absenţa unui efect stimulator asupra sânilor şi endometrului. Deoarece raloxifenul creşte uşor riscul de trombembolism venos, acest medicament trebuie evitat în caz de imobilizări prelungite sau la pacientele predispuse la accidente tromboembolice. Spre deosebire de terapia estrogenică de substituţie, adăugarea unui progestativ nu este necesară. Raloxifenul nu amplifică riscul de apariţie a unui cancer mamar.

Check Also

Creme de noapte

Mergând la culcare cu cremă de noapte pe faţă poţi să-ţi ajuţi pielea în timp …