Acneea vulgaris

Caracteristici esenţiale

• Apare frecvent la pubertate, deşi debutul poate avea loc şi în a treia sau a patra decadă de viaţă.

• Leziunea caracteristică a acneei vulgare o reprezintă comedoanele deschise sau închise.

• Cea mai frecventă dintre toate afecţiunile pielii.

• Severitatea variază de la acnee pur comedoniană, la acnee inflamatorie papuloasă/pustuloasă, până la chisturi şi noduli.

• Afectează faţa şi trunchiul.

• Cicatricile pot apare ca sechelă a bolii sau ca urmare a manipulării leziunilor de către pacient (stors, scărpinat).

Date generale

Acneea vulgaris este prezentată în grupul afecţiunilor pustuloase, dar este de fapt, polimorfa. Leziunile sunt comedoane deschise sau închise, papule, pustule şi chisturi. Este una dintre cele mai frecvente boli ale omului. Cauza este necunoscută, fiind aparent activată de androgeni, la persoanele cu predispoziţie genetică.

Boala este mai frecventă şi mai severă la bărbaţi. Contrar părerii larg răspândite, nu se vindecă întotdeauna spontan odată cu atingerea maturităţii. Dacă nu este tratată, poate persista până în decada a patra, a cincea sau chiar a şasea, de viaţă. Schematic, etiopatogenia acneei vulgare este următoarea: hipersecreţie de sebum, obturarea infundibulului folicular, retenţie de sebum, popularea de către bacilul acneei (Propionibacterium acnes)a sebumului încarcerat, cu eliberarea acizilor graşi acumulaţi şi iritaţie consecutivă, inducerea unei reacţii de corp străin la sebumul extrafolicular.

Mecanismul de acţiune al antibioticelor folosite în tratamentul acneei nu este clar elucidat. Acestea par a acţiona eficient prin proprietăţile lor antibacteriene şi antiinflamatorii. Recăderile sau rezistenţa la tratament apar datorită dezvoltării unor tulpini de Propionibacterium acnes rezistente la tetraciclină sau eritromicină. Aceste tulpini sunt, totuşi, sensibile de obicei la minociclină. În cazurile de acnee rezistentă, întâlnită la femei, se poate suspecta un hiperandrogenism. Acesta poate fi sau nu, însoţit de hirsutism, menstruaţii neregulate sau alte semne de virilizare.

Elemente de diagnostic

Pot fi prezente senzaţie de usturime, durere sau prurit, discrete. Leziunile apar în principal, pe faţă, gât, porţiunea superioară a toracelui şi umeri. Comedoanele sunt frecvente, acestea fiind leziunile caracteristice acneei vulgare. Comedoanele închise se prezintă ca mici proeminenţe, neinflamatorii, de culoarea pielii, care dau acesteia un aspect aspru. Comedoanele deschise, tipice, sunt ceva mai mari şi conţin o substanţă de culoare neagră. Se mai pot observa papule inflamatorii, pustule, ectazii ale porilor, chisturi acneice şi cicatrici.

Acneea poate avea forme diferite la vârste diferite: Preadolescenţii se prezintă adesea, cu comedoane, ca leziuni iniţiale. Unii dintre aceştia au de la început comedoane şi câteva leziuni inflamatorii. La adolescenţi, leziunile inflamatorii sunt deseori, localizate pe mijlocul feţei, extinzându-se centrifug pe măsură ce pacientul avansează în vârsta. Femeile în a treia sau a patra decadă de viaţă (de multe ori fără antecedente de acnee) se prezintă adesea, cu leziuni papuloase pe bărbie şi în jurul gurii - aşa-numita dermatită periorală.

Diagnostic diferenţial

Alte afecţiuni care produc papule şi pustule la nivelul feţei sunt mai puţin frecvente, comparativ cu acneea vulgaris. La adulţi, acneea rosacee se prezintă cu papule şi pustule localizate în treimea medie a feţei, dartelangiectaziile, congestia şi uneori, rinofima, deosebesc această boală de acneea vulgaris. O erupţie pustuloasă apărută pe faţa pacienţilor sub tratament cu antibiotice sau a celor cu otită externă va fi investigată prin culturi, pentru excluderea unei foliculite cu gram-negativi rari. Corticoterapia sistemică sau folosirea de steroizi fluorinaţi topici pe faţă pot dezvolta acnee.

Acneea poate fi cauzată sau exacerbată de creme sau uleiuri iritante. La nivelul feţei, pustulele mai pot fi produse - rareori, însă - de tinea. Leziunile localizate pe spate pun mai multe probleme. Dacă apar singure, se va suspecta o foliculită stafilococică, miliarie („erupţie la căldură”) sau chiar foliculită cu malassezia. Culturile bacteriene, proba terapeutică cu antibiotice antistafilococice fac posibil diagnosticul diferenţial. La pacienţii cu infecţie HIV, foliculita este frecventă şi deseori severă, putând fi foliculită stafilococică sau eozinofilică.

Complicaţii

Pot fi: formarea de chisturi, modificări de pigmentaţie la pacienţii cu tenul foarte închis, cicatrici, probleme psihice.

Tratament

Măsuri generale

Educarea pacientului

Atunci când cicatricile sunt disproporţionate în raport cu severitatea leziunilor, trebuie suspectată intervenţia pacientului asupra acestora. Este esenţial ca pacientul să fie informat despre posibilitatea complicaţiilor. Acesta trebuie atenţionat, de asemenea, că vor fi necesare cel puţin 4-6 săptămâni până la obţinerea unei ameliorări evidente şi că leziunile vechi, necesită câteva luni până la dispariţie.

Din aceste motive, ameliorarea se apreciază în funcţie de numărul de noi leziuni care se formează după 6-8 săptămâni de tratament. Ameliorarea leziunilor de la nivelul pieptului şi spatelui necesită un timp suplimentar, aceste regiuni răspunzând mult mai lent la tratament. În cazul utilizării pomezilor de păr, acestea vor trebui să conţină glicerina şi nu ulei. Se va evita expunerea topică la uleiuri, unt de cacao (ulei de teobrom) şi grăsimi.

Alimentaţia

Factorii alimentari sunt mai puţin importanţi în etiologia acneei decât se credea în trecut. Dacă pacientul consideră că un anumit aliment îi exacerbează acneea, acesta va fi evitat 4-6 săptămâni, apoi reintrodus.

Acneea comedoniană

Tratamentul acneei depinde de tipul şi severitatea leziunilor. Comedoanele necesită un tratament diferit faţă de papule, iar papulele şi pustulele sunt tratate altfel decât leziunile chistice severe. În aprecierea severităţii, se va ţine cont şi de sechelele leziunilor. De aceea, o persoană cu pigmentaţie închisă, la care apar două leziuni noi pe lună, leziuni care lasă cicatrici sau hiperpigmentaţie postinflamatorie, va fi tratată mult mai agresiv decât un pacient similar, ale cărui leziuni dispar fără sechele. Săpunurile au un rol minor în tratamentul acneei. Exceptând cazurile în care pielea este foarte grasă, este indicat un săpun moale, pentru evitarea iritaţiilor care ar limita utilitatea altor tratamente topice (ele însele iritante).

Tretinoin (acid retinoic, Retin-A)

Tretinoinul este foarte eficient în acneea comedoniană sau în tratamentul componentei comedonice a acneei severe, dar utilitatea sa este limitată datorită iritaţiilor. Se începe cu o cremă 0,025% (nu gel sau soluţie), aplicată la început numai pe o arie test, seara, de două ori pe săptămână, apoi se trece la tratarea tuturor regiunilor faciale afectate, în fiecare seară. Un număr redus de pacienţi nu pot utiliza nici măcar acest preparat cu concentraţie mică, mai des de trei ori pe săptămână. Chiar şi în aceste condiţii, este posibilă ameliorarea. O cantitate de cremă cât un bob de mazăre este suficientă pentru a acoperi aproape jumătate de faţă. Se va aplica pe pielea foarte uscată. Pentru a evita iritaţiile, pacientul trebuie să aştepte 20 de minute după ce s-a spălat pe faţă, timp necesar pentru ca pielea să se usuce.

Pacienţii la care pielea s-a înroşit şi s-a iritat după aplicarea produsului, rareori vor mai accepta să încerce din nou, astfel că prevenirea iritaţiilor este esenţială. Adapalene gel 0,1% şi tretinoin 0,025% într-o nouă formulă (Renova) sunt variante utile în cazul iritaţiilor la preparatele standard cu tretinoin. Unii pacienţi - în special adolescenţii - merg cel mai bine cu gel 0,01%. Deşi absorbţia sistemică a tretinoinului este minimă, utilizarea sa în cursul sarcinii nu este recomandabilă. Unii pacienţi acuză fotosensibilizare după utilizarea tretinoinului. Pacienţii trebuie avertizaţi că, în cursul primelor 4 săptămâni de tratament, pot prezenta exacerbări ale acneei.

Peroxid de benzoil

Preparatele comerciale sunt: Fostex cremă sau cataplasme; Acne-Dome agent de curăţare, cremă şi loţiune; Benzac W şi Desquam-X gel şi gel pentru spălare; Brevoxyl, Benzagel, Persa-Gel, Clear By Design; Xerac BP. Toate aceste preparate conţin peroxid de benzoil în concentraţii de 2,5%, 4%, 5%, 8% sau 10%; se pare însă că 2,5% este la fel de eficient ca şi 10%) şi chiar mai puţin iritant. În general, pentru diminuarea iritaţiei, se vor folosi geluri cu apă, nu cu alcool. Gelurile pentru spălare, cum sunt Desquam-X sau Benzac W pot fi de asemenea, folosite, dar trebuie oprite sau limitate, în caz că se dovedesc a fi iritante.

Antibiotice

Antibioterapia topică utilizată experimental a dus la diminuarea leziunilor comedonice.

Extragerea comedoanelor

Comedoanele închise şi cele deschise pot fi îndepărtate cu ajutorul unui extractor special, dar în absenţa asocierii tratamentului, vor reapărea.

Acneea papuloasă inflamatorie

Elementul principal în tratamentul acneei inflamatorii îl reprezintă antibioticele administrate topic sau oral. Antibioticele orale de elecţie sunt tetraciclină şi eritromicina. În absenţa răspunsului se poate recurge la minociclină, aceasta fiind însă, foarte scumpă. Doxiciclina este eficientă, economică şi uşor de administrat. Rareori, pot fi încercate alte antibiotice, cum ar fi trimetoprim-sulfametoxazol (o tabletă de concentraţie dublă de două ori pe zi) sau clindamicină (150 mg de două ori pe zi). Pentru uz topic se pot utiliza fosfat de clindamicină şi eritromicina.

Cantitatea de antibiotic topic reprezintă echivalentul a circa 500 mg/zi de tetraciclină administrată oral, ceea ce înseamnă jumătate din doza iniţială. Antibioterapia topică este indicată în trei situaţii: acnee papuloasă uşoară, care poate fi controlată numai prin tratament topic, la pacienţii care refuză sau care nu tolerează antibioticele orale sau la pacienţii la care s-a obţinut controlul bolii prin antibioterapie orală. Nu există studii asupra utilităţii antibioticelor topice administrate concomitent cu cele sistemice. Se recomandă evitarea schimbării sau rotarii antibioticelor, în vederea scăderii rezistenţei. De asemenea, peroxidul de benzoil trebuie folosit ocazional, întrucât Propionibacterium acnes devine tot mai rezistent.

Acneea uşoară

Preparatul de elecţie din punct de vedere al eficacităţii şi absenţei inducerii rezistenţei este o combinaţie de eritromicina cu peroxid de benzoil gel pentru uz topic (benzamicină). În caz de intoleranţă, se pot utiliza fie clindamicină (Cleocin T) loţiune (cea mai puţin iritantă), gel sau soluţie, fie unul dintre numeroasele preparate cu eritromicina pentru uz topic, gel, soluţie sau unguent, în două aplicaţii pe zi. Asocierea de tretinoin 0,025% cremă sau 0,01% gel, seara, poate fi eficientă, întrucât acesta acţionează printr-un mecanism diferit.

Acneea moderată

Tetraciclină, 500 mg de două ori pe zi, eritromicina, 500 mg de două ori pe zi, doxiciclina, 100 mg de două ori pe zi sau minociclină, 50-100 mg de două ori pe zi, toate sunt eficiente, minociclină este însă, mai scumpă. În cazul administrării de minociclină se începe cu 100 mg seara timp de 4-7 zile, apoi 100 mg de două ori pe zi, pentru a scădea incidenţa vertijului. Este necesar controlul la 6 săptămâni de la începerea tratamentului şi la 3-4 luni după.

În caz că se obţine o ameliorare satisfăcătoare se va scădea progresiv doza cu câte 250 mg pentru tetraciclină şi eritromicina, 100 mg pentru doxiciclină sau cu câte 50 g pentru minociclină, la fiecare 6-8 săptămâni - suplimentând între timp, cu topic - până se ajunge la cea mai mică doză sistemică, necesară pentru menţinerea efectului. În general, suprimarea antibioticului, în absenţa altui tratament, duce rapid la recidivă. Tetraciclină, minociclină şi doxiciclina, sunt contraindicate la gravide şi la copii mici.

Important de discutat este impactul antibioterapiei, în cazul persoanelor de sex feminin, asupra administrării de contraceptive orale. Rapoartele de caz, ca şi determinările hormonilor plasmatici şi urinari la femei, sugerează o posibilă asociere între tratamentul cu tetraciclină sau eritromicina şi eşecul contracepţiei orale. Astfel, pe perioada antibioterapiei, este necesară folosirea unei alte metode contraceptive (prin barieră). De asemenea, pacientele vor trebui să anunţe medicul ginecolog în cazul apariţiei unor sângerări anormale.

Acneea severă

Isotretinoin (accutane)

Isotretinoin (accutane) este un analog al vitaminei A folosit în tratamentul acneei chistice severe care nu răspunde la tratamentul convenţional. Pentru administrare este necesar consimţământul scris al femeilor de vârsta fertilă. O doză de 0,5-1 mg/kg/zi, timp de 20 de săptămâni, pentru ca doza cumulativă să fie de cel puţin 120 mg/kg, este de obicei, suficientă în acneea chistică severă. Dacă boala nu poate fi prompt şi adecvat controlată cu antibiotice, pacienţii trebuie îndrumaţi spre un centru specializat pentru tratamentul cu isotretinoin, înainte de apariţia unor cicatrici importante.

Medicamentul este absolut contraindicat în timpul sarcinii, datorită efectului său teratogen. Înainte de începerea tratamentului, la femei se vor efectua testele serice de sarcină, care se vor repeta apoi, lunar. La fiecare vizită lunară se va elibera numai cantitatea de medicament necesară pentru o lună. Este obligatorie contracepţia eficientă - unii specialişti recomandă chiar, asocierea a două metode. La pacientele care rămân însărcinate în cursul tratamentului se poate recurge la avort terapeutic, opinia pacientelor cu privire la această posibilitate trebuind discutată înainte de începerea tratamentului.

Majoritatea pacienţilor manifestă efecte secundare, reprezentate de obicei de uscăciunea pielii şi mucoaselor (buze uscate, epistaxis, diminuarea secreţiei lacrimale). Dacă apare cefalee, se va avea în vedere pseudotumor cerebri. La doze mai mari, circa 25% dintre pacienţi dezvoltă hipertrigliceridemie, 15% hipercolesterolemie şi 5% o scădere a lipoproteinelor cu densitate mare. La unii pacienţi apare o uşoară creştere a transaminazelor. Glicemia a jeun poate fi crescută.

Diversele reacţii adverse, care nu apar însă la doze de 0,5-1 mg/kg/zi, includ diminuarea vederii nocturne, simptome musculo-scheletice sau intestinale, erupţii, subţierea părului, ţesut de granulaţie abundent la nivelul leziunilor, hiperostoze osoase. Aceste manifestări apar numai la doze foarte mari sau în cazul tratamentului îndelungat. Mialgiile moderate sau severe impun scăderea dozei sau chiar oprirea tratamentului. Investigaţiile paraclinice, obligatorii înainte de începerea tratamentului şi la 4 săptămâni, sunt: colesterol, trigliceride, teste funcţionale hepatice.

Nivelul enzimelor hepatice şi trigliceridelor revine la normal la încetarea tratamentului. Medicamentul induce remisiuni de durată la 30-40% dintre pacienţi, în timp ce în 40-50% din cazuri acneea recidivează, dar este mai uşor de controlat prin terapie convenţională. Uneori, acneea nu răspunde sau recidivează rapid după tratament, dar după a doua cură apare remisiunea.

Injecţiile intralezionale

În acneea moderată, injectarea intralezională de suspensii diluate de triamcinolon acetonid (2,5 mg/ml, 0,05 ml pe leziune), duce adesea, la accelerarea resorbţiei papulelor mai profunde şi uneori, chiar a chisturilor.

Laserterapie, dermabraziune

Un procedeu estetic este excizia urmată de grefarea punctiformă a cicatricilor profunde şi prin abraziunea leziunilor acneice inactive, în special a cicatricilor plane, superficiale. Tehnica nu este lipsită de efecte secundare, deoarece pot apărea hiperpigmentare, hipopigmentare sau alte cicatrici. La persoanele cu ten închis, rezultatele sunt nesatisfăcătoare. Chirurgia estetică în primele 18 luni după tratamentul cu isotretinoin nu este indicată.

Prognostic

Acneea vulgaris netratată se remite spontan, la un moment dat, care este însă, imposibil de prevăzut. Afecţiunea poate persista de-a lungul vârstei adulte şi, în lipsa tratamentului, poate lăsa cicatrici severe. Pacienţii trataţi cu antibiotice continuă să se amelioreze în primele 3-6 luni după tratament. Recăderile apărute în cursul tratamentului ar putea sugera apariţia de Propionibacterium acnes rezistent.

Boala este cronică şi tinde să se acutizeze intermitent, în ciuda tratamentului. Remisiunile consecutive tratamentului sistemic cu isotretinoin pot fi durabile, în circa 60% din cazuri. Recăderile după isotretinoin apar de obicei, în primii 3 ani, necesitând o a doua cură, la mai puţin de 20% dintre pacienţi.

Check Also

Boala Paget a vulvei

Boala Paget a vulvei este o afecţiune malignă rară care afectează vulva, apărând în special …