Tratamentul medicamentos al durerii acute

În pofida importanţei durerii ca indicator de boală, durerea acută trebuie tratată. Cu toate că tratamentul primar al durerii constă în corectarea cauzei, analgezia este necesară. Bazele terapiei durerii acute sunt reprezentate de medicamentele analgezice opioide şi nonopioide.

Severitatea durerii

Severitatea durerii trebuie evaluată înainte şi după administrarea de analgezice. La pacienţii care pot comunica, autoevaluarea durerii este regula de aur, iar modul de exteriorizare a durerii (de exemplu plânsul, legănatul, crisparea) este secundar. În cazul persoanelor cu dificultăţi de comunicare sau al copiilor mici, sunt utili indicatorii nonverbali (comportamentali sau uneori fiziologici) ca sursă primară de informaţii.

Măsurătorile exacte constau în scale verbale (de exemplu, uşoară, moderată, severă), scale numerice şi scale vizual analogice (SVA). În cazul aplicării scalei numerice, pacienţii sunt rugaţi să-şi autoevalueze durerea de la valori de 0 la 10 (0 = nicio durere; 10 = cea mai rea durere simţită vreodată). Pentru SVA, pacienţii marchează o linie reprezentând gradul durerii resimţite pe o scală nemarcată de 10 cm, pe care în stânga este trecut „fără durere” şi în dreapta „durere insuportabilă”.

Scorul durerii este reprezentat de distanţa în milimetri de la capătul din stânga al liniei. Copiii şi persoanele cu probleme de dezvoltare cunoscute sau cu puţine cunoştinţe vor putea selecta din rândul imaginilor cu feţe, care variază de la feţe zâmbitoare la cele distorsionate de durere sau alegând fructe de mărimi diferite, direct proporţionale cu intensitatea durerii lor. Când măsoară durerea, examinatorul trebuie să specifice perioada (de exemplu, „în medie în cursul săptămânii trecute”).

Pacienţii cu demenţă şi afazie

Evaluarea durerii la pacienţii cu afecţiuni care afectează cogniţia, vorbirea sau limbajul (de exemplu, demenţa, afazia) poate fi dificilă. Durerea poate fi sugerată de grimasele faciale, încruntare sau clipitul repetitiv. Uneori, persoanele care îngrijesc bolnavul pot descrie comportamentele care sugerează durerea (de exemplu, evitarea bruscă a contactelor sociale, iritabilitate, grimase).

Durerea trebuie luată în considerare la pacienţii care au dificultăţi de comunicare şi care şi-au schimbat brusc comportamentul. La mulţi dintre pacienţii cu probleme de comunicare poate fi utilă folosirea unei scale a durerii. De exemplu, a fost validată Scala durerii funcţionale, care poate fi folosită la pacienţii din azile cu un scor > 17 la Mini-Mental State Examination.

Analgezice manopioidice

Acetaminofenul şi medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) sunt adesea utile în tratamentul durerii uşoare până la moderate. Dintre acestea, doar ketorolacul poate fi administrat parenteral. Analgezicele nonopioidice nu determină fenomene de dependenţă, toleranţă sau depresie respiratorie.

Acetaminofen

Acetaminofenul, spre deosebire de medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), nu are efect antiinflamator sau antiagregant plachetar şi nu produce iritaţie gastrică sau toxicitate renală (utilizarea zilnică timp de mai mulţi ani produce rareori lezare renală cronică, numită nefropatie analgezică). Efectele analgezice sunt similare medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS).

Efectele secundare sunt minime la doza terapeutică, dar pacienţii care iau > 10 g într-o singură doză sau > 4 g/zi în mod cronic pot prezenta toxicitate hepatică; acest prag poate scădea la cei cu boli hepatice, alcoolici sau subnutriţie cronică. Cu toate acestea, la pacienţii cu durere acută uşoară sau medie, acetaminofenul pare sigur, bine tolerat şi este probabil analgezicul nonopioidic preferat cu excepţia cazurilor în care este necesar şi un efect antiinflamator (de exemplu, în criza de gută).

Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)

Medicaţia AINS este reprezentată de inhibitori neselectivi COX (COX-1 şi COX-2) şi inhibitori selectivi COX-2 (coxibe), toţi fiind substanţe analgezice cu eficacitate recunoscută. Toate medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), cu excepţia aspirinei, sunt inhibitori COX competitivi, reversibili; aspirina este un inhibitor ireversibil şi, astfel, are efecte prelungite ca antiagregant plachetar.

Cele mai frecvente efecte secundare ale inhibitorilor neselectivi COX sunt iritaţia gastrică şi sângerarea, care ocazional poate fi fatală. Medicaţia de tip coxib (coxibe) prezintă riscuri mai mici de generare a ulcerului şi de determinarea de perturbări gastrointestinale. Totuşi, când un coxib este utilizat la un pacient care ia doze mici de aspirină (de exemplu, pentru o boală cardio- sau cerebrovasculară), aceste riscuri gastrointestinale pot creşte.

Anumite studii recente sugerează că inhibiţia COX-2, care apare atât la inhibitorii neselectivi COX, cât şi la substanţele tip coxib, se asociază cu un efect protrombotic, crescând riscul infarctului miocardic, al accidentelor vasculare cerebrale şi al claudicaţiei. Aceste efecte par să fie dependente de medicament, dar şi de doză şi de durata administrării tratamentului. Cu toate că există unele dovezi că ar exista riscuri foarte reduse la administrarea de inhibitori neselectivi COX (de exemplu, ibuprofen, naproxen) şi coxibe, este prudent să se ia în considerare acest risc potenţial de efecte protrombotice la toate medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS).

Toate medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) (inclusiv coxibe) pot cauza toxicitate renală, mai frecvent un declin acut, dar reversibil, al funcţiei renale. Toxicitatea renală este mai posibil să apară la vârstnici şi la pacienţii cu boală renală, insuficienţă cardiacă, depleţie de volum preexistente sau la cei care iau diuretice.

Toate medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) trebuie utilizate cu prudenţă la pacienţii cu aceşti factori de risc; acetaminofenul reprezintă, probabil, cea mai bună alegere. Dacă medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) sunt utilizate pe termen scurt (de exemplu, < o săptămână), efectele secundare semnificative, cum ar fi greaţa sau disconfortul abdominal, sunt puţin probabile, indiferent de medicamentul utilizat.

Unii clinicieni continuă să folosească ca primă medicaţie coxibele, alţii limitează consumul la pacienţii cu risc crescut de afecţiuni gastrointestinale (de exemplu, persoanele vârstnice, cei care iau tratament cu corticosteroizi, cei cu istoric de ulcer peptic sau sensibilitate gastrointestinală faţă de alte medicamente antiinflamatorii nesteroidiene).

De asemenea, ei limitează administrarea acestor medicamente celor care nu le tolerează sau care au un istoric de intoleranţă faţă de medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS). Deşi datele sunt încă limitate, riscul protrombotic determină folosirea cu precauţie a tuturor medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) la pacienţii cu ateroscleroză semnificativă clinic sau la cei cu factori de risc cardiovascular multipli.

Dacă doza iniţială recomandată nu are un efect analgezic corespunzător, se trece la creşterea dozei, până la doza maximă sigură; doze mai mari decât aceasta nu oferă analgezie în plus (efect de plafon). Dacă şi în aceste condiţii, analgezia este nesatisfăcătoare, medicamentul respectiv trebuie oprit. Dacă durerea nu este severă, se poate încerca alt medicament antiinflamator nesteroidian (AINS), deoarece răspunsul variază de la medicament la medicament.

Dacă durerea este moderată până la severă în pofida tratamentului, se poate adăuga, pe lângă medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), şi un opioid. Folosirea pe termen lung a medicaţiei AINS necesită monitorizare pentru surprinderea eventualelor pierderi de sânge prin scaun sau modificări ale hemoleucogramei, electroliţilor, funcţiei hepatice sau renale.

Analgezice opioide

„Opioid” este termenul generic pentru substanţele naturale sau sintetice care se leagă de receptorii opioizi specifici la nivelul sistemului nervos central, producând un efect agonist. Opioidele se mai numesc şi narcotice. Unele opioide folosite ca analgezice au atât efecte agoniste, cât şi antagoniste, astfel că potenţialul de abuz este uşor mai mic decât în cazul altor agonişti puri, dar efectul antagonist poate determina un sindrom de sevraj la pacienţii care erau deja dependenţi fizic de opioide. În general, durerea acută este tratată cel mai bine cu medicamente cu timp scurt de acţiune, iar durerea cronică cu cele cu durată lungă de acţiune.

Analgezicele opioide sunt eficiente în tratamentul durerii severe, cronice sau acute. Ele sunt adesea subutilizate, ducând la suferinţă şi durere inutilă, deoarece clinicienii subestimează adesea doza necesară, supraestimează durata şi efectul reacţiilor adverse şi îşi fac griji nefondate legate de eventuala dependenţă. Dependenţa fizică (dezvoltarea simptomelor de sevraj dacă drogul este oprit) se presupune că există la toţi pacienţii trataţi cu opioide mai mult de câteva zile. Cu toate acestea, dependenţa (consumul compulsiv de substanţă însoţit de craving şi de dependenţă psihologică) este foarte rară la pacienţii fără istoric de abuz de substanţe.

Evaluarea atentă înainte de iniţierea tratamentului cu opioide poate face clinicianul să-şi dea seama dacă există un risc relativ mare de abuz. Dacă există risc crescut de abuz, tratamentul poate fi totuşi prescris, însă controlul pacientului este mai accentuat (de exemplu, se prescriu doze mici, pacientul este chemat la vizite frecvente, nu se mai completează altă reţetă în caz de pierdere) sau se solicită consultul unui specialist cu experienţă în dependenţă şi tratamentul durerii.

Calea de administrare

Se poate folosi aproape orice cale de administrare. Se preferă calea orală sau cea transdermală în cazul tratamentului pe termen lung; ambele căi sunt eficiente şi furnizează concentraţii sangvine stabile. Formele cu eliberare orală modificată şi cele cu administrare transdermală permit o administrare mai puţin frecventă, lucru deosebit de important pentru obţinerea unei ameliorări nocturne. Exisă preparate cu fentanil pentru eliberare prin mucoasa bucală, folosite pentru sedarea copiilor şi tratamentul de cupare a crizelor dureroase. Tabletele efervescente se folosesc în crizele dureroase, deoarece au un debut relativ mai rapid decât cele orale; alte preparate transmucoase cu debut rapid care conţin fentanil sau alte medicamente sunt în curs de dezvoltare.

Calea de administrare i.v. furnizează cel mai rapid efect şi, prin urmare, cea mai uşoară dozare, însă determină o perioadă scurtă de analgezic Fluctuaţiile mari, rapide (efectul de bolus), pot duce la toxicitate mai timpurie, la nivelurile de vârf pe parcursul intervalului de dozare şi întârzierea diminuării durerii la niveluri mai scăzute. Perfuzia i.v. continuă, asociată uneori cu posibilitatea ajustării dozelor de către pacient, elimină acest efect, dar necesită existenţa unei pompe costisitoare. Această modalitate de administrare este rezervată durerilor postoperatorii.

Calea de administrare i.m. produce un efect analgezic mai lung decât calea i.v., dar este mai dureroasă şi absorbţia poate fi neuniformă; de aceea, nu este recomandată. Poate fi folosită perfuzia s.c. continuă pe termen lung, în special pentru durerea din cancer. Injectarea intraspinală a opioidelor (de exemplu, 5-10 mg de morfină injectate epidural sau 0,5-1 mg intratecal pentru durerea acută) poate determina abolirea durerii, care este prelungită atunci când se utilizează un medicament hidrofilic de tipul morfinei. Această modalitate este recomandată postoperator.

Dozare

Dozele iniţiale se modifică în funcţie de răspunsul pacientului; ele cresc progresiv până când analgezia şi efectele adverse se echilibrează într-un mod acceptabil. Este necesară monitorizarea sedării, frecvenţei respiratorii şi a tensiunii arteriale. Acestea se monitorizează mai frecvent în cazul administrării parenterale de opioide pacienţilor care nu au mai primit anterior tratament opioidic. Pacienţii mai vârstnici sunt mai sensibili la opioide şi sunt mai predispuşi la efecte adverse, ei necesitând doze mai mici decât pacienţii mai tineri. Nou-născuţii, în special prematurii, sunt şi ei sensibili la opioide, deoarece le lipsesc căile metabolice de eliminare a acestora.

În cazul durerii tranzitorii moderate, opioidele pot fi administrate în perfuzie. În durerea severă, dozele trebuie administrate regulat, fără a aştepta instalarea unei dureri mai intense. În aceste cazuri, trebuie avută la dispoziţie o doză suplimentară de administrat în perfuzie, care se administrează la nevoie în cazul durerii din cancer şi este luată în considerare în funcţie de caz în durerile noncanceroase. O greşeală frecventă este administrarea de medicamente cu durată scurtă de acţiune la intervale mari de timp, permiţând reapariţia durerii între administrări.

În cazul pacienţilor din unităţile postoperatorii, pacientul îşi poate doza singur analgezicele pentru controlul durerii (apasă pe un buton şi se eliberează în bolus o doză de 1 mg la fiecare 6 minute). În aceste situaţii, poate fi recomandată şi o perfuzie continuă (de exemplu, morfină într-un ritm de 0,5-1 mg/oră). Medicul monitorizează doza şi intervalul de administrare a bolusului.

Pacienţii cu o expunere anterioară la medicaţie opioidă sau care prezintă durere cronică necesită o doză perfuzabilă bazală mai mare, precum şi o doză de bolus mai mare, doză ce se ajustează ulterior în funcţie de răspunsul pacientului. Pacienţii care suferă de demenţă nu pot utiliza acest tip de analgezie controlată, la fel şi copiii mici. În schimb, adolescenţii pot să o utilizeze.

În cazul uzului de opioide pe termen lung, poate apărea efectul de toleranţă la efectele analgezice (necesitatea de creştere a dozei pentru menţinerea efectului). Cei mai mulţi pacienţi îşi determină doza optimă pentru obţinerea efectului analgetic, doză pe care o menţin mult timp, iar necesitatea ulterioară de creştere a dozei pentru ameliorarea durerii semnalizează înrăutăţirea condiţiei subiacente (de exemplu, cancer în evoluţie).

Astfel, frica de apariţia fenomenului de toleranţă nu trebuie să înfrâneze folosirea precoce, adecvată şi agresivă de opioide. Dacă doza anterioară, care a fost utilă, devine inadecvată, aceasta trebuie crescută de obicei cu 30-100% pentru a controla durerea. Analgezicele nonopioidice (de exemplu, acetaminofen, medicamente antiinflamatorii nesteroidiene) sunt adesea administrate concomitent cu opioidele. Utilizarea produselor care combină cele două tipuri de analgezice este comodă, dezavantajul constând în limitarea creşterii dozei de opioid din cauza combinaţiei cu nonopioidul.

Efecte adverse

Reacţiile adverse cele mai frecvente la începutul administrării în cazul pacienţilor care primesc pentru prima dată opioide constau în sedare, stare de obnubilare uşoară, constipaţie, greaţă, vărsături şi prurit. Depresia respiratorie este gravă, dar rară când doza de opioide este adecvată. Deoarece concentraţiile sangvine stabile nu se obţin decât după trecerea a 4-5 doze (timpi de înjumătăţire), drogurile cu timp lung de înjumătăţire (în special levorfanol şi metadonă) pun problema unei toxicităţi tardive, în momentul creşterii nivelurilor sangvine.

Opioidele cu eliberare modificată necesită, de obicei, câteva zile pentru atingerea concentraţiilor sangvine constante. În cazul persoanelor vârstnice, opioidele tind să determine mai multe reacţii adverse (frecvent constipaţie şi sedare sau confuzie). Opioidele produc adesea retenţie urinară în cazul pacienţilor de sex masculin, de vârstă mijlocie ce prezintă hipertrofie benignă de prostată. Cu toate că toleranţa la sedare, confuzie şi greaţă induse de opioide apare, de obicei, în câteva zile, toleranţa la constipaţia şi retenţia urinară indusă de aceste medicamente apare mult mai lent. Orice efect secundar poate fi persistent la anumiţi pacienţi şi acest lucru poate fi mult mai probabil în caz de constipaţie.

Substanţele opioide trebuie folosite cu prudenţă în cazul pacienţilor cu anumite afecţiuni:

  • boli hepatice, deoarece metabolismul medicamentelor este întârziat, în special în cazul preparatelor cu eliberare modificată;
  • boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC), deoarece depresia respiratorie este un risc;
  • unele afecţiuni neurologice, precum demenţa şi encefalopatia, deoarece delirul este un risc;
  • insuficienţa renală gravă, deoarece metaboliţii se pot acumula şi pot cauza probleme; această acumulare este mai redusă în cazul fentanilului şi metadonei.

Constipaţia apare frecvent în cazul pacienţilor care iau opioide mai mult de câteva zile. Pentru prevenirea fenomenului de constipaţie la persoanele predispuse (de exemplu, cei vârstnici) trebuie crescut suplimentul de apă şi fibre din dieta zilnică şi administrat un laxativ (de exemplu senna). În caz de constipaţie persistentă poate fi administrat citrat de magneziu în doză de 90 ml p.o. la 2-3 zile, lactuloză 15 ml p.o. de două ori pe zi sau pudră de polietilenglicol (care necesită ajustarea consecutivă a dozelor). Unii pacienţi necesită efectuarea regulată a clismei.

Dacă apare sedarea după administrarea unui opioid, pacientul nu trebuie să conducă automobilul şi trebuie precauţie pentru a evita căzăturile sau alte accidente. Dacă sedarea afectează calitatea vieţii, se pot administra anumite medicamente stimulente administrate cu intermitenţă (de exemplu, înaintea unei reuniuni de familie sau a altui eveniment care necesită vigilenţă) sau, la alţi pacienţi, în mod regulat.

Aceste medicamente pot fi: metilfenidat (iniţial 5-10 mg p.o. de două ori pe zi), dextroamfetamină (iniţial 2,5-10 mg p.o. de două ori pe zi) sau modafinil (iniţial 100-200 mg p.o. o dată pe zi). De obicei, aceste medicamente se administrează dimineaţa şi apoi la nevoie în timpul zilei. Doza maximă de metilfenidat depăşeşte rareori 60 mg/zi. Pentru unii pacienţi, băuturile care conţin cofeină pot furniza suficientă stimulare. Medicamentele stimulante pot determina şi o potenţare a efectului analgezic.

Greaţa şi vărsăturile pot fi tratate prin administrarea de hidroxizin 25-50 mg p.o. la 6 ore, metoclopramid 10-20 mg p.o. la 6 ore sau o fenotiazină cu efect antiemetic (de exemplu, prodorperazină 10 mg p.o. sau 25 mg intrarectal la 6 ore). La dozele obişnuite şi în cazul tratamentului pe termen lung, depresia respiratorie este rară. Dacă se instalează în mod acut, poate fi necesară ventilaţia asistată până la neutralizarea efectului opioidelor de un antagonist opioidic.

În cazul retenţiei urinare, poate fi utilă evacuarea dublă sau metoda Crede în timpul evacuării; unii pacienţi pot avea beneficii prin administrarea unui beta-blocant, de exemplu tamsulosin 0,4 mg o dată/zi (doza de start). Pentru prurit se poate administra difenhidramină 25 mg i.v. sau 50 mg p.o. la fiecare 6 ore. Opioidele pot determina efecte neuroendocrine, în special hipogonadism reversibil. Simptomele pot include oboseală, pierderea libido-ului, infertilitate din cauza scăderii nivelului hormonilor sexuali şi, la femei, amenoree.

Antagoniştii opioidici

Aceste substanţe opioid-like se leagă de receptorii opioidici, dar nu au efect agonist sau acesta este slab. Ei sunt folosiţi în special în antagonizarea efectului supradozelor de opioide, de regulă cel de depresie respiratorie. Administrată i.v., naloxona intră rapid în acţiune, în mai puţin de un minut şi puţin mai lent în cazul administrării i.m. De asemenea, poate fi administrată sublingual sau endotraheal.

Durata de acţiune este de aproximativ 60-120 de minute. Cu toate acestea, depresia respiratorie indusă de opioide durează în general mai mult decât efectul antagonistului opioidic, astfel că este necesară repetarea dozelor de naloxona sub monitorizare atentă. Doza în caz de supradozare opioidică acută este de 0,4 mg i.v. la 2-3 minute la nevoie.

În cazul pacienţilor care primesc tratament opioidic pe termen lung, naloxona trebuie folosită doar pentru combaterea depresiei respiratorii, administrarea va fi făcută cu prudenţă pentru a se evita precipitarea unui sindrom de sevraj sau recurenţa durerii. Un regim terapeutic rezonabil ar fi administrarea de 1 ml de soluţie diluată (0,4 mg naloxona diluate în 10 ml soluţie salină) administrată i.v. la 1-2 minute, dozată în corelaţie cu frecvenţa respiratorie (nu cu starea de vigilenţă).

Nalmefenul este similar naloxonei, dar durata lui de acţiune este de aproximativ 4-8 ore. Nalmefenul este folosit ocazional pentru a asigura pentru asigurarea antagonizării prelungite. Naltrexona, un antagonist opioid administrat oral, ce poate fi folosit ca medicaţie adjuvantă în cazul dependenţei de opioide şi de alcool. El are o durată lungă de acţiune şi este, în general, bine tolerat.

Noţiuni de geriatrie

La pacienţii vârstnici, cele mai frecvente cauze de durere sunt afecţiunile musculoscheletice. Cu toate acestea, durerea este adeseori cronică şi multifactorială, iar cauzele nu sunt întotdeauna evidente.

Medicamente antiinflamatorii nestereoidiene (AINS)

Riscul de apariţie a ulcerului şi sângerării gastrointestinale din cauza medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) este de trei până la patru ori mai mare la persoanele cu vârsta peste 65 de ani decât la cele de vârstă mijlocie. Riscurile depind de doză şi de durata tratamentului. Pacienţii vârstnici cu risc crescut de efecte secundare gastrointestinale pot avea beneficii utilizând concomitent medicamente citoprotectoare (de obicei, un inhibitor al pompei de protoni; ocazional, misoprostol prostaglandină).

Riscul de toxicitate cardiovasculară, care apare posibil în cazul inhibitorilor neselectivi COX-1 şi COX-2 şi inhibitorilor selectivi COX-2 (coxibe), este în mod particular relevant la vârstnicii care au factori de risc pentru bolile cardiovasculare (de exemplu, istoric de infarct miocardic, boală cerebrovasculară sau boală periferică vasculară). Aceste medicamente trebuie recomandate cu atenţie la asemenea pacienţi.

Atât medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) selective, cât şi cele neselective pot afecta funcţia renală şi pot produce retenţie de apă şi Na; aceste medicamente trebuie recomandate cu prudenţă la vârstnici, în special la cei cu afectare hepatică sau renală, insuficienţă cardiacă sau hipovolemie. Rareori, medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) pot cauza afectare cognitivă şi modificări de personalitate la vârstnici. Indometacinul determină confuzie mai semnificativă la pacienţii vârstnici decât alte medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) şi, de aceea, trebuie evitate.

Având în vedere riscul general crescut de toxicitate gravă la vârstnici, trebuie luată în considerare utilizarea de dozele de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) cele mai scăzute posibil, administrate pe termen scurt sau intermitent.

Opioide

La pacienţii vârstnici, opioidele au un timp de înjumătăţire mai scurt şi un efect analgezic posibil mai crescut decât la pacienţii mai tineri. Adeseori, opioidele agoniste/antagoniste au efecte psihomimetice (de exemplu, delir) la vârstnici şi de aceea trebuie evitate. Opioidele pot contribui la apariţia constipaţiei şi retenţiei urinare la pacienţii de orice vârstă, dar aceste efecte tind să fie mai puţin problematice la persoanele în vârstă.

Check Also

Vegetaţii veneriene (genitale)

Se estimează că vegetaţiile veneriene (Condyloma acuminata) afectează între 10 şi 20 de milioane de …

Urechea înotătorului

Cunoscută profesioniştilor în domeniul medical sub denumirea de otită externă, urechea înotătorului este o inflamaţie …

Traumatisme sportive

Fiecare familie a avut partea ei de traumatisme legate de eforturile sportive sau, în mod …

Totul despre acupunctură

Secretele medicinei alternative Acupunctura este una dintre ramurile medicinei tradiţionale chineze. Fondată pe o viziune …

O boală „tăcută” poate cauza infertilitate

Chlamydia este una dintre cele mai frecvente infecţii cu transmitere sexuală – dar majoritatea celor …