Strongiloidoză

Caracteristici esenţiale

  • dermatită pruriginoasă la locul penetrării larvelor prin tegument
  • diaree, durere epigastrică, greaţă, stare generală alterată, pierdere ponderală
  • tuse, raluri, infiltrat pulmonar tranzitor
  • eozinofilie; larve caracteristice în scaun, aspiratul duodenal sau spută
  • sindromul de hiperinfecţie: diaree severă, bronhopneumonie, ileus

Date generale

Strongiloidoza este produsă de Strongyloides stercoralis (2-2,5 x 30-50 mm). Simptomele majore apar datorită paraziţilor adulţi, localizaţi în special în duoden şi jejun sau din migrarea larvelor prin ţesuturile pulmonare şi cutanate. Gazda principală este omul, dar la câini, pisici şi primate au fost găsite tulpini de parazit identice cu ale omului.

Boala este endemică în zonele tropicale şi subtropicale. Dar deşi prevalenta este în general scăzută, în unele zone rata de îmbolnăvire depăşeşte 25%. În zonele temperate, boala apare în mod sporadic. În Statele Unite, rata cea mai crescută de infecţie se găseşte la imigranţii proveniţi din zonele endemice, în zonele din Apalaşi în regiunile sud-estice. Sunt frecvente infecţiile multiple în colectivităţi, iar prevalenta poate fi mare în spitale, mai ales în cele de boli mintale.

Strongyloides stercoralis este singurul parazit capabil de a-şi continua ciclul de viaţă atât în interiorul gazdei cât şi pe sol. Infecţia survine când larvele filariforme din sol penetrează tegumentul, pătrund în circulaţie şi sunt transportate la plămâni unde trec din capilare în alveole şi urcă în arborele bronşic până la glotă. Ulterior larvele sunt înghiţite şi ajung în duoden şi jejurul proximal, unde are loc maturarea.

Parazitul femelă este în general partenogenetic, se maturează şi trăieşte fixat în mucoasă, unde depune ouăle. Larvele rabditiforme care sunt neinfecţioase eclozionează şi migrează în lumenul intestinal, de unde sunt eliminate prin fecale. Durata medie de viaţă pentru parazitul adult este de 5 ani.

La nivelul solului, larva rabditiformă se metamorfozează în larvă filariformă (infecţioasă). Parazitul are şi un ciclu de viaţă liber în sol, în care larvele rabdiforme se transformă în adulţi ce produc ouă, din care ies larve rabdififorme ce continuă ciclul de viaţă.

Autoinfecţia la om, deşi rară, este un factor important în determinarea parazitemiei şi e răspunzătoare de persistenţa infecţiei. Autoinfecţia internă are loc în porţiunea terminală a intestinului, unde unele larve rabdiforme se transformă în larve filariforme ce penetrează mucoasa intestinală, intră în limfaticele intestinale şi circulaţia portală, sunt transportate la plămâni şi se întorc în intestinul subţire încheind ciclul. Acest fenomen este accelerat de aclorhidrie, constipaţie, diverticuli, şi alte stări ce reduc motilitatea intestinală, în plus, poate apare un ciclu de autoinfecţie externă, ca rezultat al contaminării fecalelor din zona perianală.

În sindromul de hiperinfecţie, autoinfecţia este mult crescută, ducând la creşterea masei de paraziţi şi diseminarea masivă a larvelor filariforme în plămâni şi alte ţesuturi, unde produc reacţii inflamatorii locale şi granuloame. Ocazional, în ţesuturi, larvele se metamorfozează în forme adulte. Hiperinfecţia apare în general în condiţii de depresie imunitară, în special în condiţii de malnutriţie dar şi la cei ce primesc terapie imunosupresoare (în special coricosteroizi). Doar câteva cazuri de strongiloidoza au fost semnalate la pacienţii cu SIDA. Penetrarea peretelui intestinal de către larvele filariforme pot produce infecţii fungice şi bacteriene.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Timpul scurs de la penetrarea tegumentului de către larvele filariforme până la apariţia lor în fecale este de 3-4 săptămâni. Uneori parazitoză are un debut acut cu semne cutanate urmate rapid de interesări pulmonare şi intestinale. Predominent este interesat tegumentul membrelor inferioare. Insă pacienţii prezintă de obicei simptome cronice (continue sau cu exacerbări neregulate) ce pot persista mai mulţi ani sau chiar toată viaţa.

Manifestări cutanate

Pot apare edeme focale, inflamaţii, peteşii, urme serpiginoase sau urticariene şi mâncărime intensă, în infecţiile cronice, pot exista atât urticarie cât şi larve currens, aceasta din urmă caracterizată prin erupţii tranzitorii ce migrează în urme serpiginoase.

Manifestări intestinale

Simptomele variază de la uşoare la severe, cele mai comune fiind diareea, durerile abdominale şi flatulenţă. Pot fi prezente anorexia, greaţă, vărsături, dureri epigastrice şi prurit anal. În formele mai severe apar febră şi alterarea stării generale. Poate exista o alternanţă între diaree şi constipaţie, iar în cazurile severe scaunele conţin mucus şi sânge. Durerea este localizată de obicei în epigastru şi mimează un ulcer duodenal, malabsorbţia sau enteropatia cu pierdere de proteine apar în cazul unei încărcări masive cu paraziţi.

Manifestările pulmonare

Odată cu migrarea larvelor prin plămâni, bronhii şi trahee, simptomele se limitează la tuse uscată, faringe iritat, dar pot apărea subfebrilitate, dispnee, wheezing şi hemoptizie. Cu timpul se pot dezvolta bronhopneumonie, bronşită, pleurezie, dispnee progresivă şi abcese miliare. Tusea poate deveni productivă, cu spută mucopurulentă, fără miros.

Sindromul de hiperinfecţie

Diseminarea masivă a larvelor în plămâni şi alte ţesuturi poate produce complicaţii ca pleurezia, pericardită şi miocardită, granuloame hepatice, colecistita, purpură, leziuni ulcerate la nivelul tractului gastrointestinal, afectări ale sistemului nervos central, ileus paralitic, perforaţii şi peritonită, septicemie cu germeni gram-negativi, meningită, caşexie, şoc şi deces.

Investigaţii paraclinice

Decelarea ouălor şi larvelor

Rareori se găsesc ouăle în fecale. Diagnosticul care poate fi dificil, se pune pe decelarea larvelor în fecale sau lichidul duodenal. Larvele rabditiforme se găsesc în probele de scaun proaspăt. Larvele filariforme apar în probele păstrate timp de câteva ore în laborator. Recoltarea probelor, conservate sau nu, se face la circa două zile interval de 4-6 ori, având în vedere variaţia mare a larvelor în fecale. Probele se examinează prin microscopie directă, sau după creşterea sensibilităţii, prin metoda de concentrare Baermann sau cultura pe plăci de agar. Nu se folosesc conservanţi.

Deşi larvele nu pot fi decelate în scaun la peste 25% din pacienţii infestaţi, diagnosticul se pune adesea o dată cu decelarea larvelor rabditiforme sau a ouălor în mucusul obţinut prin aspirarea şi tubajul duodenal. Rareori este indicată biopsia duodenală, aceasta fiind o metodă de confirmare a diagnosticului. Ocazional, larvele rabditiforme sau filariforme pot fi decelate în spută sau spălătura bronşică, în cursul fazei pulmonare a bolii.

Date serologice şi hematologice

În strongiloidoza intestinală cronică uşoară leucocitele sunt adesea normale, cu o uşoară creştere a eozinofilelor. Însă, odată cu migrarea larvelor, eozinofilia poate atinge 50%, iar leucocitoză 20.000/mm3. Poate fi prezentă anemie uşoară, iar imunoglobulinele de tip IgE pot fi crescute. Testul ELISA este sensibil (85%) dar dă reacţii încrucişate cu filariaza şi alte infecţii helmintice.

Imagistica

Pe radiografia abdominală se observă inflamaţii ale intestinului subţire, iritabilitatea intestinală şi pliuri mucoase proeminente. Mai apar dilataţii ale anselor intestinale, golire întârziată sau duodenită ulcerativă. În infecţiile cronice, tabloul clinic este asemănător cu cel din sprue tropical sau netropical sau agar îngustări ale lumenului, rigiditate şi peristaltică diminuată. În cursul migrării pulmonare apar noduli miliari sau opacităţi neregulate care îşi modifică topografia şi pot fi zărite pe radiografia toracică.

Hiperinfecţia

În sindromul de hiperinfecţie pot apare hipoproteinemie, malabsorbţie, teste hepatice anormale şi opacităţi pulmonare extinse. În urină se pot identifica larve filariforme. Eozinopenia este un semn de prognostic nefavorabil.

Diagnostic diferenţial

Diagnosticul de strongiloidoză este adesea dificil, datorită simptomatologiei variate. Eozinofilia creşte probabilitatea diagnosticului dacă i se adaugă unul sau mai multe semne: expunere într-o zonă endemică, durere asemănătoare ulcerului duodenal, diaree recurentă sau persistentă, malabsorbţie, tuse recurentă sau wheezing şi infiltrate pulmonare tranzitorii.

Duodenita şi jejunita din strongiloidoză pot mima giardioza, colecistita şi pancreatita. Infiltratele pulmonare tranzitorii trebuie diferenţiate de eozinofilia tropicală pulmonară şi sindromul Loffler. Diagnosticul diferenţial cu strongiloidoza se impune în cazul sindroamelor de malabsorbţie din regiunea tropicală, imunodeprimaţi, inclusiv pacienţi infectaţi cu HIV.

Tratament

Întrucât Strongyloides se multiplică în organismul uman, tratamentul trebuie continuat până la eradicarea infecţiei. Cei care primesc terapie imunosupresoare trebuie examinaţi în vederea decelării parazitului înainte de începerea tratamentului şi de mai multe ori în cursul terapiei. În infecţiile concomitente cu Strongyloides şi Ascaris sau anchilostome (foarte frecvent) se tratează întâi ascaridioza şi anchilostamiaza, apoi infecţia cu Strongyloides. În cazul în care nu se pot decela larvele de strongyloides, se indică o cură empirică de ivermectină.

Ivermectină

Ivermectină, disponibilă în Statele Unite, este medicamentul de elecţie în această parazitoză. Pare să aibă eficacitate similară cu tiabendozolul, dar mult mai puţine efecte similare. Într-un studiu efectuat pe 34 pacienţi care nu prezentau sindromul de hiperinfecţie, tratamentul cu 200 mg/kg timp de 1-2 zile a dus la vindecare în toate cazurile. Într-un alt studiu, 83% din 29 persoane tratate cu 150-200 mg/kg au fost vindecate. În sindromul de hiperinfecţie survenit la pacienţii imunocompromişi poate fi necesară prelungirea tratamentului sau schimbarea invermectinei cu tiabendazolul. La cei cu SIDA apar şi eşecuri la tratament.

Tiabendazol

O doză orală de 25 mg/kg (maxim 1,5 pe doză) se administrează după mese de două ori pe zi, timp de 2-3 zile. O cură de 5-7 zile este necesară în cazul infecţiilor diseminate. Este disponibilă atât în soluţie cât şi tablete. Tabletele trebuie mestecate.

Efectele adverse, incluzând cefalee, slăbiciune, vărsături, vertij şi scăderea capacităţii intelectuale, apar cam la 30% din pacienţi şi pot fi severe. Simptomele adverse se ameliorează dacă administrarea medicamentului se face după mese. Rareori apar efecte adverse potenţial severe. Eritemul multiform şi sindromul Stevens-Johnson au fost asociate tratamentului cu tiabendazol. Câteva cazuri letale s-au înregistrat la copii.

Albendazol

Albendazolul se administrează în doze de 400 mg de două ori pe zi timp de 3-7 zile, cu repetarea curei după o săptămână. Ratele de vindecare au variat după unele studii între 38% şi 80%. În studii comparate s-a demonstrat că albendazolul este mai puţin eficient decât ivermectina.

Prognostic

Prognosticul e favorabil, cu excepţia sindromului de hiperinfecţie, a infecţiilor asociate cu emaciere, boli hepatice grave, cancer, tulburări imunologice sau medicaţie imunosupresoare. În anumite cazuri, o cură de două zile de tiabendazol repetată lunar poate ţine sub control infecţiilor ce nu pot fi eradicate.

Check Also

Vegetaţii veneriene (genitale)

Se estimează că vegetaţiile veneriene (Condyloma acuminata) afectează între 10 şi 20 de milioane de …

Urechea înotătorului

Cunoscută profesioniştilor în domeniul medical sub denumirea de otită externă, urechea înotătorului este o inflamaţie …

Traumatisme sportive

Fiecare familie a avut partea ei de traumatisme legate de eforturile sportive sau, în mod …

Totul despre acupunctură

Secretele medicinei alternative Acupunctura este una dintre ramurile medicinei tradiţionale chineze. Fondată pe o viziune …

O boală „tăcută” poate cauza infertilitate

Chlamydia este una dintre cele mai frecvente infecţii cu transmitere sexuală – dar majoritatea celor …