Stenoză mitrală

Caracteristici esenţiale

  • Dispnee, ortopnee şi dispnee paroxistică nocturnă.
  • Simptomatologie adesea precipitată de instalarea fibrilaţiei atriale sau de sarcină.
  • Accentuarea primului zgomot în focarul mitral, clacment de deschidere (de regulă) şi uruitură diastolică apicală în crescendo.
  • Electrocardiograma (ECG) arată modificări ale atriului stâng şi, adesea, fibrilaţie atrială. Ecografia Doppler confirmă diagnosticul şi cuantifică severitatea.

Date generale

Aproape toţi pacienţii cu stenoză mitrală prezintă o cardiopatie reumatismală subiacentă, deşi istoricul de reumatism acut este adesea absent.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Caracteristic pentru stenoza mitrală este un suflu mezodiastolic de tonalitate joasă, cu durată variabilă în funcţie de severitatea stenozei şi de frecvenţa cardiacă. Deoarece este îngroşată, valva se deschide în protodiastolă, producând un clacment de deschidere. Zgomotul este ascuţit, se aude pe toată aria toracică, apare precoce după A2 în stenoza severă şi mai tardiv în formele mai uşoare.

În stenoza mitrală severă, cu flux redus prin valva mitrală, suflul poate fi slab, fiind mai dificil de auzit, dar clacmentul de deschidere se aude aproape întotdeauna. Dacă pacientul prezintă atât stenoză, cât şi insuficienţă mitrală, modificările dominante pot fi suflul sistolic de insuficienţă mitrală, cu sau fără o scurtă uruitură diastolică şi un clacment de deschidere întârziat.

Când orificiul valvular s-a îngustat sub 1,5 cm2 (normal 4-6 cm2), presiunea din atriul stâng trebuie să crească pentru a menţine un flux transvalvular şi un debit cardiac normale. Aceasta duce la apariţia unui gradient presional diastolic între atriul şi ventriculul stâng. Gradientul presional şi durata uruiturii diastolice reflectă severitatea stenozei mitrale. Ele persistă pe toată durata diastolei când leziunea este severă sau când frecvenţa ventriculară este rapidă.

În cazurile uşoare, presiunea din atriul stâng şi debitul cardiac sunt normale în linii mari, iar pacientul este asimptomatic. În stenoza moderată (suprafaţa valvulară < 1,5 cm2) - mai ales în prezenţa tahicardiei, care scurtează diastola şi creşte debitul mitral - dispneea şi fatigabilitatea apar odată cu creşterea presiunii din atriul stâng. În stenoza severă, presiunea din atriul stâng este suficient de crescută pentru a determina congestie venoasă pulmonară în repaus şi pentru a reduce debitul cardiac, producând astfel dispnee, fatigabilitate şi semne de insuficienţă cardiacă dreaptă.

Clinostatismul din timpul nopţii creşte suplimentar volumul sanguin pulmonar, determinând ortopnee şi dispnee paroxistică nocturnă. Apariţia edemului pulmonar este favorizată şi de infecţiile respiratorii acute, aportul excesiv de sare şi lichide, endocardita sau recurenţele carditei reumatismale. Secundar hipertensiunii venoase pulmonare de lungă durată, se dezvoltă anastomoze venoase bronhopulmonare, sub forma varicelor bronşice submucoase.

Adesea acestea se rup, producând hemoptizie uşoară sau severă. La un mic număr de pacienţi, arteriolele pulmonare se îngustează, ceea ce creşte şi mai mult presiunea din artera pulmonară, accelerând dezvoltarea hipertrofiei şi a insuficienţei ventriculare drepte. La aceşti bolnavi, dispneea este relativ uşoară, dar apare intoleranţa progresivă la efort. În 50-80% din cazuri, evoluţia este complicată de apariţia fibrilaţiei atriale (paroxistică sau cronică), ce poate precipita dispneea sau edemul pulmonar dacă ritmul ventricular nu este corectat.

Investigaţii de confirmare

Ecocardiografia este cea mai valoroasă metodă de evaluare a stenozei mitrale. Valva apare îngroşată, cu deschidere redusă şi închidere lentă. Cuspidele anterioară şi posterioară sunt rigide şi se mişcă în acelaşi sens. Ecocardiografia poate stabili dimensiunile atriului stâng: dimensiuni mai crescute reflectă o probabilitate mai mare de fibrilaţie atrială sau embolii sistemice. Prin tehnica Doppler se poate măsura suprafaţa valvei mitrale, iar gradientul presional şi presiunea din artera pulmonară pot fi estimate. Ecocardiografia poate exclude mixomul atrial, care uneori produce un tablou clinic asemănător stenozei mitrale.

Deoarece ecocardiografia şi evaluarea atentă a simptomelor furnizează majoritatea informaţiilor necesare, cateterismul cardiac este utilizat în special pentru decelarea afecţiunilor valvulare, coronariene şi miocardice asociate - de obicei după luarea deciziei de intervenţie chirurgicală.

Tratament şi prognostic

Stenoza mitrală poate evolua lent pe toată durata vieţii, cu simptome reduse sau absente sau se poate agrava în câţiva ani. În majoritatea cazurilor există o lungă perioadă asimptomatică, urmată de o uşoară limitare a activităţii. Sarcina şi creşterea asociată a debitului cardiac şi a gradientului presional transmitral precipită adesea apariţia simptomelor. Instalarea fibrilaţiei atriale atrage după sine agravarea simptomatologiei, deşi odată cu restabilirea ritmului sinusal (utilizând digoxină sau alte antiaritmice din clasele I sau III) sau prin controlul aiurii ventriculare, starea pacientului se poate ameliora.

Dacă durata fibrilaţiei atriale este scurtă (< 6-12 luni) şi atriul stâng nu este mult dilatat (< 4,5 cm), conversia şi menţinerea ulterioară a ritmului sinusal este cel mai frecvent încununată de succes. Odată apărută fibrilaţia atrială, trebuie instituită medicaţia anticoagulantă cu warfarină, chiar şi dacă ritmul sinusal a fost restabilit, deoarece în absenţa tratamentului, în 20-30% din cazuri vor apărea embolii sistemice. În cazul unei stenoze uşoare sau moderate, embolia sistemică nu indică intervenţia chirurgicală, dar tratamentul cu anticoagulante cumarinice este obligatoriu.

Indicaţiile pentru corecţia chirurgicală a stenozei sunt următoarele:

  • edem pulmonar necontrolabil;
  • dispnee invalidantă şi edem pulmonar recurent;
  • semne de hipertensiune pulmonară, cu hipertrofie ventriculară dreaptă sau hemoptizii;
  • limitarea activităţii fizice, în pofida controlului ritmului ventricular şi a tratamentului medicamentos;
  • embolii sistemice recurente, în ciuda tratamentului anticoagulant, în cazul stenozei moderate sau severe.

Comisurotomia mitrală deschisă este în general eficientă la pacienţii fără insuficienţă mitrală semnificativă. Înlocuirea valvei este indicată dacă există şi insuficienţă mitrală asociată sau dacă valva mitrală este atât de deformată şi de calcificată încât o valvulotomie satisfăcătoare este imposibilă. Rata mortalităţii operatorii este scăzută (1-3%) în majoritatea centrelor.

Valvuloplastia cu balon este eficace la pacienţii tară insuficienţă mitrală asociată. Rata de succes a intervenţiei iniţiale este mare, în special când calcificarea valvulară nu este excesivă, iar rata restenozării este mai mică decât în stenoza aortică. Prin urmare, în centrele cu experienţă, valvuloplastia cu balon pare a fi pentru mulţi pacienţi o alternativă convenabilă la intervenţia chirurgicală.

Complicaţiile asociate protezării valvulare sunt tromboză (în special în poziţie mitrală), scurgerile paravalvulare, endocardita şi modificările degenerative ale valvelor biologice. Terapia cu anticoagulante cumarinice este obligatorie în cazul protezelor mecanice, fiind adesea folosită cel puţin în primele 3 luni şi în cazul protezelor biologice, mai ales în situaţia unei dilataţii semnificative a atriului stâng. Dacă fibrilaţia atrială persistă postoperator, se impune continuarea medicaţiei anticoagulante.

Check Also

Disfagie

Disfagia este dificultatea de înghiţire, din cauza afectării transportului de lichide, solide sau ambele de …

Mase tumorale la nivelul gâtului

Pacienţii sau membrii familiei lor reclamă prezenţa unei mase palpabile la nivelul gâtului sau aceasta …

Surditate brusc instalată

Surditatea brusc instalată este o hipoacuzie neurosenzorială severă, care survine în câteva ore sau se …

Febră de origine necunoscută

Febra de origine necunoscută (FON) reprezintă temperatura rectală > 38,3°C care nu este rezultatul unei …

Otalgie

Otalgia poate apărea izolat, asociată cu secreţia otică sau, mai rar, asociată cu surditatea. Fiziopatologie …