Psoriazis

Caracteristici esenţiale

  • Scuame sidefii pe fondul unor placarde roşu intens, bine delimitate, localizate, de obicei, pe genunchi, coate şi scalp.
  • Modificări unghiale - poansonarea unghiilor şi onicoliză (separarea unghiei de patul unghial).
  • Prurit discret (de obicei).
  • Poate asocia artrită psoriazică.
  • Examenul histopatologic, în general, nu este util şi chiar poate crea confuzii.

Date generale

Psoriazisul este o afecţiune dermatologică frecventă, benignă, inflamatorie, acută sau cronică, care implică o predispoziţie genetică. Traumatismele sau iritaţiile pielii sănătoase pot induce leziuni psoriazice locale (fenomenul Koebner). Psoriazisul se prezintă sub diverse forme clinice - cea mai frecventă fiind cea cu placarde (forma vulgară). Psoriazisul pustulos, constând din nenumărate leziuni cu diametrul de 3-10 mm apare uneori, în perioade de stress sau după faringite streptococice. Rareori, pot fi întâlnite forme grave, uneori cu potenţial letal (psoriazis pustulos generalizat, psoriazis eritrodermic). Psoriazisul vulgar sau psoriazisul eritrodermic extins, cu debut brusc pot însoţi infecţia HIV.

Elemente de diagnostic

Deseori, nu asociază nici un simptom, exceptând pruritul. Deşi leziunile se pot localiza oriunde, vor fi examinate cu precădere scalpul, coatele, genunchii, palmele, tălpile şi unghiile. Leziunile se prezintă sub forma unor placarde roşii, strict delimitate, acoperite cu scuame sidefii. Cele mai frecvente localizări sunt coatele, genunchii şi scalpul. Glandul penian şi vulva pot fi, de asemenea, afectate. Uneori, sunt interesate doar plicile (axila, regiunile inghinale). Apariţia unor mici adâncituri pe unghii („poansonarea unghiilor”) este foarte sugestivă pentru psoriazis.

Frecvent, pacienţii cu psoriazis prezintă o culoare roz sau roşie a plicii intergluteale. Nu la toţi pacienţii apar leziuni în toate localizările caracteristice, existenţa câtorva dintre acestea este însă, deosebit de utilă în stabilirea diagnosticului, atunci când celelalte leziuni nu sunt tipice. Unii pacienţi prezintă în principal, o dermatită a mâinilor şi doar modificări minime în alte localizări, ceea ce ridică probleme dificile de diagnostic. Se poate asocia artrită, asemănătoare celei reumatoide, dar cu factor reumatoid negativ. Articulaţiile interfalangiene distale sunt frecvent interesate.

Diagnostic diferenţial

Prezenţa placardelor roşii, cu scuame sidefii pe coate şi genunchi, alături de prezenţa scuamelor la nivelul scalpului sau de modificările unghiale stabileşte diagnosticul. Leziunile psoriazice sunt bine delimitate şi afectează suprafeţele de extensie - spre deosebire de dermatită atopică, cu placarde prost delimitate şi distribuţie flexurală. La nivelul plicilor, culturile pentru candida şi examinarea scalpului şi unghiilor, diferenţiază psoriazisul, de intertrigo şi candidoză. Modificările distrofice ale unghiilor pot simula onicomicoza, dar examenul clinic general, alături de testul cu hidroxid de potasiu (KOH) sau de o cultură pentru fungi ajută la precizarea diagnosticului. Modificările cutanate din sindromul Reiter pot mima psoriazisul.

Tratament

Există numeroase variante terapeutice pentru psoriazis, alegerea celei optime făcându-se în funcţie de extinderea şi severitatea bolii şi numai după înţelegerea exactă a riscurilor şi beneficiilor tratamentului.

Boala limitată

În majoritatea cazurilor, cel mai simplu tratament constă în utilizarea unui steroid topic de putere mare sau foarte mare, sub formă de cremă sau unguent. Se indică restrângerea administrării steroizilor de putere foarte mare la o perioadă de 2-3 săptămâni de aplicare de două ori pe zi, apoi folosirea lor discontinuă (de trei sau patru ori, pe timpul weekendurilor) sau înlocuirea cu un steroid cu putere medie. Preparatele cu gudron, cum ar fi Estar, Psorigel, Fototar cremă, LCD (gudron, liquor carbonis detergens) 10% în loţiune Nutraderm sau încorporat în triamcinolon 0,1% cremă se indică a fi utilizate de două ori pe zi. Corticoterapia topică induce, rareori, remisiuni de durată, unii specialişti considerând chiar că steroizii îngreunează tratamentul, prin alte mijloace, al psoriazisului.

S-a demonstrat că simplul pansament ocluziv produce dispariţia placardelor izolate, la 30-40% dintre pacienţi. Pansamentele ocluzive (de exemplu Duoderm) se aplică pe leziuni lăsându-se pe loc, cât mai mult timp posibil (între 5 şi maximum 7 zile), după care se înlocuiesc. Răspunsul apare în decurs de câteva săptămâni. Antralinul este un alt produs indicat în formele localizate de boală, dar trebuie utilizat adecvat, întrucât este iritant şi poate păta pielea. Calcipotriena unguent 0,005%, un analog al vitaminei D, se foloseşte de două ori pe zi, în tratamentul psoriazisului cu placarde moderate. Zece la sută dintre pacienţi dezvoltă reacţii adverse, cel mai frecvent erupţii, eritem, prurit sau senzaţie de arsură.

Prin urmare, tratamentul se începe cu steroizi aplicaţi de două ori pe zi, în vederea ameliorării rapide a psoriazisului. Apoi, una dintre aplicaţiile cortizonice este înlocuită cu calcipotrienă, timp de câteva săptămâni. În final, administrarea de corticosteroizi topici este întreruptă, tratamentul continuându-se cu calcipotrienă o dată sau de două ori pe zi, timp îndelungat. Calcipotrienă nu poate fi utilizată în regiunea inghinală sau pe faţă, datorită iritaţiilor frecvente pe care le produce. Tratamentul cu calcipotrienă, în cazul psoriazisului extins, poate induce hipercalcemie. În plus, Calcipotriena-unguent este foarte scumpă.

Pentru tratamentul psoriazisului este disponibil, de asemenea, tazaroten gel, un retinoid de uz topic. Conform unor studii mai vechi, circa 50% dintre pacienţii cu psoriazis uşor până la moderat au obţinut o ameliorare de cel puţin 75% a leziunilor cutanate, prin aplicarea de tazaroten de două ori pe zi. Mai puţin de 10% dintre placarde au dispărut însă, complet, după 8 săptămâni de tratament. Tazaroten-gel este disponibil în concentraţii de 0,1% şi 0,05%. Aplicarea o dată sau de două ori pe zi a preparatului 0,1% este la fel de eficientă, dar preparatul cu 0,05% este mai puţin eficient în condiţiile unei singure aplicări. Produsul pare a fi similar cu calcipotrienă, în sensul că poate fi folosit pentru potenţarea efectelor altor metode de tratament. Este, de asemenea, foarte scump.

Pentru scalp, se începe cu un şampon cu gudron (Neutrogena T-gel normal sau superconcentrat sau Ionii T plus) utilizat zilnic, pe cât posibil. Pentru scuamele groase, se foloseşte gel cu acid salicilic 6% (de exemplu Keralyt), soluţie P&S (fenol, ulei mineral şi glicerina) sau fluocinolon acetonid 0,01% soluţie uleioasă (Derma-Smoothe/FS) - se aplică seara, acoperind capul pe timpul nopţii cu o cască, iar dimineaţa se îndepărtează prin şamponare. În ordinea crescătoare a eficacităţii, sunt disponibile triamcinolon 0,1% sau fluocinolon, betametasonă dipropionat, fluocinonid sau amcinonid şi clobetasol, pentru aplicaţii pe scalp de două ori pe zi. Tratamentul psoriazisului localizat la nivelul plicilor este mult mai dificil, deoarece nu pot fi utilizaţi steroizi puternici.

Boala generalizată

Dacă psoriazisul afectează mai mult de 30% din suprafaţa corporală, tratamentul topic devine dificil. Tratamentul de elecţie este ambulator şi constă în expunere la lumină UVB, de trei ori pe săptămână. Ameliorarea apare, în medie, după 7 săptămâni. Poate fi însă necesar un tratament de întreţinere, deoarece recidivele sunt frecvente. Psoriazisul sever, care nu răspunde la tratamentul ambulator cu UVB, impune tratament intraspitalicesc, într-un centru cu regim Goeckerman, care implică utilizarea de gudron brut timp de mai multe ore şi expunerea la lumină UVB. Acest tratament oferă cele mai mari şanse de remisiune pe termen lung.

PUVA (psoralen plus ultraviolete A, lumină ultravioletă cu lungime de undă între 320-400 nm) este eficientă chiar şi la pacienţii la care tratamentul standard cu UVB nu a dat rezultate. Utilizarea îndelungată a PUVA este asociată cu un risc crescut de neoplasme cutanate (în special carcinom cu celule scuamoase), - mai ales la cei cu ten deschis sau care au fost supuşi unui tratament cu radiaţii ionizante. De aceea, se impune examinarea periodică a tegumentelor. Între reacţiile secundare, sunt frecvente lentiginele atipice. La persoanele cu ten deschis, se poate produce o îmbătrânire rapidă a pielii. Cataracta este, de asemenea, o problemă, dar aceasta nu a fost semnalată în cazul utilizării corecte a ochelarilor de soare. Ideală este utilizarea PUVA în combinaţii terapeutice, cum ar fi alături de etretinat sau metotrexat.

Corticoterapia parenterală nu este indicată, datorită riscului de apariţie a leziunilor pustuloase. În psoriazisul sever, cel mai indicat este metotrexatul, în doză unică de până la 25 mg o dată pe săptămână sau fracţionată în 3 doze, administrate la interval de 12 ore, o dată pe săptămână. Administrarea se va face conform protocoalelor existente. Biopsia hepatică se efectuează, iniţial, după ce metotrexatul a fost utilizat un timp suficient de lung, pentru a demonstra dacă este eficient şi bine tolerat, apoi la intervale depinzând de doza cumulativă, de obicei la 1,5-2 g. Administrarea de acid folic, 5 mg pe zi, înlătură greaţa produsă de metotrexat, fără a-i compromite eficacitatea.

Acitretin - un retinoid de sinteză - este cel mai eficient în psoriazisul pustulos, în doze de 0,5-1 mg/kg/zi, dar ameliorează şi tipurile de psoriazis cu placarde, eritrodermic sau artrita psoriazică. Este necesar controlul periodic al enzimelor hepatice şi lipidelor serice. Întrucât acitretinul este teratogen şi se menţine perioade îndelungate în ţesutul adipos, femeile de vârsta fertilă trebuie să aştepte cel puţin 3 ani, după terminarea tratamentului cu acitretin, înainte de a lua în considerare eventualitatea unei sarcini. Utilizaţi ca agenţi unici, retinoizii aplatizează placardele psoriazice, dispariţia completă a acestora necesitând însă, doze mari. Retinoizii au cea mai mare utilitate în combinaţie cu fototerapia fie UVB, fie PUVA, datorită acţiunii sinergice.

Ciclosporina ameliorează spectaculos psoriazisul sever, recidivele apar însă, rapid după încetarea tratamentului. Într-un studiu recent dublu orb s-a observat că sulfasalazina, în doză de 1 g, de trei ori pe zi, a adus ameliorări substanţiale la circa o treime dintre pacienţi. Astfel, sulfalazina poate fi avută în vedere, la pacienţii care nu tolerează medicamente cu toxicitate mai mare. Tioguanina este o altă alternativă eficientă în cazurile severe. Se administrează 40-80 mg, timp de 2-7 zile pe săptămână, cu monitorizarea frecventă a hemoleucogramei.

La pacienţii cu SIDA, psoriazisul moderat sau sever se tratează iniţial cu acitretin, 25-50 mg/zi, asociind, la nevoie, UVB. PUVA şi metotrexatul nu se recomandă ca terapie iniţială.

Prognostic

Boala evoluează cronic şi imprevizibil, putând fi chiar refractară la tratament.

Check Also

Disfagie

Disfagia este dificultatea de înghiţire, din cauza afectării transportului de lichide, solide sau ambele de …

Mase tumorale la nivelul gâtului

Pacienţii sau membrii familiei lor reclamă prezenţa unei mase palpabile la nivelul gâtului sau aceasta …

Surditate brusc instalată

Surditatea brusc instalată este o hipoacuzie neurosenzorială severă, care survine în câteva ore sau se …

Febră de origine necunoscută

Febra de origine necunoscută (FON) reprezintă temperatura rectală > 38,3°C care nu este rezultatul unei …

Otalgie

Otalgia poate apărea izolat, asociată cu secreţia otică sau, mai rar, asociată cu surditatea. Fiziopatologie …