Pneumonii nosocomiale

Caracteristici esenţiale

  • Apar la peste 48 de ore de la internare.
  • Cei mai mulţi pacienţi au cel puţin una din următoarele manifestări: febră, tuse, leucocitoză, spută purulentă.
  • Pe radiografia toracică apar infiltrate (condensări) pulmonare
  • Apar în special la pacienţii care necesită tratament intensiv şi ventilaţie mecanică.

Date generale

Pneumoniile nosocomiale (intraspitaliceşti), definite ca pneumonii care apar la peste 48 de ore de la internare, reprezintă a doua cauză de infecţii intraspitaliceşti şi au o mortalitate de 30%. Pneumoniile nosocomiale din secţiile de terapie intensivă, precum şi cele apărute în cazul pacienţilor ventilaţi mecanic („pneumoniile asociate cu ventilatoarele”) au chiar o mortalitate de până la 48%. La bolnavii cu sindrom de detresă respiratorie acută (SDRA), rata mortalităţii este de 67%.

Agenţii etiologici cel mai frecvent implicaţi în apariţia pneumoniilor nosocomiale sunt: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, enterobacter, Klebsiella pneumoniae şi Escherichia coli. Mai rar pot apărea infecţii şi cu proteus, serratia, Staphylococcus aureus coagulazo-negativ, streptococi şi citrobacter.

Pseudomonas aeruginosa şi acinetobacter tind să aibă o pondere mai mare în cazul pneumoniilor nosocomiale la persoanele debilitate, cărora li s-a administrat tratament profilactic cu antibiotice sau care necesită ventilaţie mecanică. Şi germenii anaerobi (bacteroides, streptococi anaerobi, fusobacterii) pot sta la baza unor pneumonii nosocomiale. În cazul în care sunt izolaţi, germenii fac parte din flora polimicrobiană a tractului respirator. Mycobacteriile, fungii, chlamidiile, virusurile, richettsiile şi protozoarele sunt cauze rare de pneumonii nosocomiale.

Cel mai important pas în apariţia pneumoniilor nosocomiale este reprezentat de însămânţarea faringelui (şi posibil a stomacului) de către germenii implicaţi. Însămânţarea faringiană este favorizată de factori exogeni (efectuarea de manevre la nivelul căilor aeriene superioare cu sonde nazogastrice şi traheale, contaminarea prin mâini murdare şi echipamente, precum şi tratamentul cu antibiotice cu spectru larg care duce la apariţia rezistenţei microbiene) asociaţi cu particularităţile bolnavului (malnutriţia, vârsta avansată, alterarea conştientei, tulburările de deglutiţie şi asocierea unor boli pulmonare sau sistemice).

Aspirarea secreţiilor faringiene sau gastrice infectate realizează colonizarea directă a căilor aeriene inferioare de către agenţii patogeni, urmată de dezvoltarea unei pneumonii la nivelul segmentului sau lobului afectat.

Riscul dezvoltării pneumoniei de aspiraţie creşte în cazul unor deficite ale mecanismelor de apărare celulare şi mecanice. Intubaţia traheală sporeşte riscul infecţiilor căilor respiratorii inferioare prin obstrucţia mecanică a traheei, alterarea clearance-ului mucociliar şi prin interferarea cu reflexul de tuse. În cazul bacteriilor care au aderenţă crescută la epiteliul traheal, îndepărtarea acestora prin intermediul mecanismelor locale de apărare ale căilor respiratorii este şi mai dificilă. În apariţia pneumoniilor nosocomiale sunt incriminate, deşi cu o importanţă mai mică, inhalarea aerosolilor contaminaţi şi diseminarea hematogenă a microorganismelor.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Diagnosticul de certitudine al unei pneumonii nosocomiale este dificil de stabilit datorită absenţei unui test diagnostic standard. Totuşi, există câteva trăsături clinice care sunt prezente în cele mai multe cazuri (febră, leucocitoză, spută de obicei purulentă) iar pe radiografia toracică se observă apariţia unui nou infiltrat pulmonar.

Investigaţii paraclinice

În cazul suspectării unei pneumonii nosocomiale, se impune efectuarea cel puţin a unei hemoculturi şi a unei radiografii toracice. Hemoleucograma şi alte teste biochimice sunt mai puţin utile în stabilirea diagnosticului de pneumonie nosocomială. Interesarea pleurală impune toracocenteza şi examinarea lichidului pleural, inclusiv coloraţie Gram şi culturi.

Examenul sputei are aceleaşi inconveniente ca şi în cazul pneumoniilor dobândite în comunitate, coloraţiile Gram şi culturile din spută având sensibilitate şi specificitate reduse pentru diagnosticul pneumoniei nosocomiale. Identificarea germenilor în culturile din sputa expectorată sau aspirată nu implică automat patogenitatea agentului respectiv pentru căile respiratorii inferioare.

Dacă se suspectează pneumonia cu Legionella pneumophila se recomandă efectuarea testului de imunofluorescenţă directă. Frotiurile din spută şi culturile pozitive pentru mico-bacterii şi unii fungi pot certifica diagnosticul, dar, aşa cum am afirmat înainte, aceştia sunt rareori implicaţi în etiologia pneumoniilor nosocomiale. Este dificil de obţinut un frotiu cu secreţii ale tractului respirator inferior datorită contaminării cu floră din căile superioare în timpul manevrei. Agentul etiologic al pneumoniilor nosocomiale poate fi determinat în cel mult jumătate din cazuri.

Explorări imagistice

Se pot observa condensări (opacităţi) pulmonare care însă nu sunt specifice, fiind întâlnite şi în atelectazii, edem pulmonar, aspiraţii, hemoragii pulmonare, revărsate pleurale şi trombembolism pulmonar.

Examene speciale

Fibroscopia creează numeroase facilităţi în investigarea pacienţilor cu pneumonii nosocomiale, în special în cazurile asociate cu ventilaţie mecanică. Aceste tehnici folosesc periajul bronşic cu protecţia eşantionului recoltat şi lavajul bronhoalveolar, urmate de efectuarea de culturi cantitative (prin însămânţarea unei cantităţi de 104 bacterii formatoare de colonii per mililitru). În cazul efectuării manevrelor de persoane experimentate, aceste metode au o sensibilitate şi specificitate între 65 şi 95%.

Tratamentul antibiotic anterior recoltării scade sensibilitatea şi specificitatea metodei la 36-50%. În mod cert, rezultatele optime sunt obţinute în cazul bolnavilor fără tratament antibiotic cu cel puţin 48 de ore înainte de recoltare, în acest fel limitându-se şi numărul candidaţilor pentru procedură. Efectuarea acestor manevre este de asemenea limitată de timpul necesar şi de costurile bronhoscopiei, de durata necesară obţinerii rezultatelor culturilor şi de sensibilitatea acestor rezultate.

Tratament

Tratamentul pneumoniilor nosocomiale, ca de altfel şi cel al pneumoniilor dobândite în comunitate, este de obicei empiric. Datorită mortalităţii crescute a pneumoniilor nosocomiale, tratamentul trebuie început îndată ce există această suspiciune. Schemele iniţiale trebuie să conţină antibiotice cu spectru larg şi să fie corelate cu manifestările clinice. Nu există un consens în legătură cu cea mai bună schemă terapeutică pentru pneumoniile nosocomiale.

Formele uşoare şi moderate apărute la pacienţii care nu sunt internaţi în secţiile de terapie intensivă pot beneficia de tratament cu beta-lactamine, cum ar fi o cefalosporină de generaţia a doua (cefuroxim, 0,75-1,5 g intravenos la 8 ore), cefalosporină de generaţia a treia care nu acţionează pe pseudomonas (ceftriaxon, 1-2 g intravenos la 12-24 de ore, până la 4g/zi), asocierea de imipenem cu cilastatin (250-500 mg intravenos la 6-8 ore) sau ampicilina cu sulbactam (1,5-3 g intravenos la 6 ore).

În cazul pacienţilor internaţi în secţiile de terapie intensivă sau cu pneumonii dobândite în urma ventilaţiei mecanice, se impune asocierea unor antibiotice împotriva celor mai virulenţi germeni, în mod particular împotriva Pseudomonas aeruginosa, acineto-bacter şi enterobacter. Schema cea mai frecvent utilizată constă în asocierea unei beta-lactamine cu spectru larg (penicilină antipseudomonas, cefalosporină antipseudomonas de generaţia a treia sau imipenemcilastatin) cu aminoglicozide.

După obţinerea rezultatelor culturilor din spută, a hemoculturilor şi culturilor din lichidul pleural, se poate trece pe un tratament ţintit. Se recomandă ca tratamentul pneumoniilor cu bacili gram-negativi să dureze cel puţin 14 zile. Tratamentul poate fi consolidat cu fluorochinolone (ciprofloxacin, 500-700 mg oral la 12 ore) în cazul în care germenii sunt sensibili la această clasă de chimio-terapice bactericide. Recomandările făcute de American Thoracic Society pentru tratamentul pneumoniilor nosocomiale subliniază necesitatea adaptării schemei iniţiale în funcţie de severitatea bolii, de factorii de risc şi de durata spitalizării.

Check Also

Vegetaţii veneriene (genitale)

Se estimează că vegetaţiile veneriene (Condyloma acuminata) afectează între 10 şi 20 de milioane de …

Urechea înotătorului

Cunoscută profesioniştilor în domeniul medical sub denumirea de otită externă, urechea înotătorului este o inflamaţie …

Traumatisme sportive

Fiecare familie a avut partea ei de traumatisme legate de eforturile sportive sau, în mod …

Totul despre acupunctură

Secretele medicinei alternative Acupunctura este una dintre ramurile medicinei tradiţionale chineze. Fondată pe o viziune …

O boală „tăcută” poate cauza infertilitate

Chlamydia este una dintre cele mai frecvente infecţii cu transmitere sexuală – dar majoritatea celor …