Pneumonie pneumococică

Caracteristici esenţiale

  • Tuse productivă, febră, frison solemn, durere toracică precoce, de origine pleuretică, dispnee.
  • Aspect de condensare pulmonară lobară pe radiografia toracică.
  • Diplococi lanceolaţi, gram-pozitivi pe frotiul obţinut din spută.

Date generale

Pneumococul este principalul agent etiologic al pneumoniilor bacteriene, care apar în afara mediului de spital. Factorii de risc sunt alcoolismul, infecţia cu HIV, siclemia, splenectomia şi afecţiunile hematologice. Rata mortalităţii rămâne crescută la vârstele înaintate, în afectarea pulmonară multilobară, în condiţii de hipoxemie severă, în cazul complicaţiilor extrapulmonare şi bacteriemie.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Boala evoluează tipic, pe parcursul câtorva zile. Pacientul prezintă febră mare, tuse productivă, ocazional hemoptizie şi durere toracică pleuretică, simptome ce diferenţiază pneumonia pneumococică de pneumonia cu mycoplasma sau cu pneumocystis. Frisonul solemn poate marca debutul bolii. Respiraţia suflantă este un semn precoce.

Investigaţii paraclinice

Clasic, pneumonia pneumococică este o pneumonie lobară, cu semne radiologice de condensare şi ocazional, de revărsat pleural. Infiltratele pot fi, de asemenea, şi nodulare. Frotiul din spută colorat Gram este foarte util pentru diagnostic. Probele corect recoltate (cu mai puţin de 10 celule epiteliale şi mai mult de 25 de leucocite polimorfonucleare pe câmp, observate cu obiectivul de putere mare) identifică în 80-90% din cazuri diplococi Gram-pozitivi. Culturile din spută izolate sunt mai puţin sensibile decât coloraţia Gram, iar rezultatele fals pozitive sunt, de asemenea, frecvente. Hemoculturile sunt pozitive în 25% din cazuri, în special la pacienţii HIV pozitivi.

Complicaţii

Pleurezia parapneumonică aseptică este frecventă şi poate prelungi subfebrilitatea. Pleurezia se absoarbe spontan. Empiemul pleural survine rar la bolnavi - 5% şi este diferenţiat de pleurezia aseptică prin evidenţierea microorganismului în lichidul pleural. Pericardită pneumococică este o complicaţie rară, ce poate determina tamponadă cardiacă. Artrita septică pneumococică este, de asemenea, rară. Endocardită pneumococică afectează, mai ales, valva aortică şi apare adesea, în asociere cu meningita şi pneumonia. Insuficienţa cardiacă precoce şi emboliile multiple sunt tipice.

Tratament

Măsuri specifice

Pneumonia pneumococică necomplicată (PO2 arterial mai mare de 60 mmHg, absenţa altor afecţiuni asociate şi afectarea unilobară, fără semne de infecţie extrapulmonară) poate fi tratată în ambulator, cu penicilină V potasică - 500 mg oral de 4 ori pe zi, timp de 7-10 zile.

Pentru pacienţii alergici la penicilină se poate utiliza oricare din următoarele scheme: eritromicină - 500 mg oral de 4 ori pe zi; biseptol în doză dublă (320 mg trimetoprim şi 1.600 mg sulfametoxazol) oral, de două ori pe zi sau azitromicina 500 mg în prima zi şi 250 mg pe zi, priză unică, pentru următoarele 4 zile. Deoarece pneumococii pot fi rezistenţi la penicilină sau la oricare din antibioticele de rezervă trebuie urmărit răspunsul clinic la tratament. Lipsa răspunsului clinic poate evidenţia infecţia cu o tulpină rezistentă şi trebuie luată în considerare posibilitatea internării pacientului.

Pacienţii cu forme de boală mult mai grave sau cei ce prezintă şi alte afecţiuni medicale vor fi internaţi şi vor primi penicilină G apoasă - 2 milioane unităţi intravenos, la 4 ore. Pneumonia cu tulpini de pneumococ sensibile la penicilină răspunde repede la un regim cu doze mici de procain penicilină - 600.000 de unităţi, intramuscular, la 12 ore. Deoarece peste 10% din pneumococii izolaţi au un nivel de rezistenţă la penicilină intermediar sau înalt, se recomandă administrarea unor doze mai mari de penicilină, până când se va şti sensibilitatea izolatelor.

Pentru pacienţii alergici la penicilină, care nu au anafilaxie sau alte reacţii grave, este eficientă cefazolina - 500 mg, fie intravenos, fie intramuscular, la 8 ore. În cazul alergiilor severe la penicilină sau cefalo-sporine sau a infecţiilor cu tulpini înalt rezistente la penicilină (CMI mai mare de 1 μg/ml), se poate utiliza vancomicină - 30 mg /kg/zi, până la un total de 2.000 mg, în două doze divizate. De asemenea, trimetoprim-sulfametoxazolul poate fi eficient, în doze de 10 mg/kg/zi - trimetoprim - intravenos, în 3 doze divizate.

Tratamentul complicaţiilor

Revărsatul pleural dezvoltat după începerea terapiei antimicrobiene este, de obicei, steril, iar toracocenteza nu este necesară, dacă starea pacientului se ameliorează. Toracocenteza este indicată în cazul revărsatelor prezente înainte de începerea terapiei, precum şi la pacienţii cu febră semnificativă sau care nu au răspuns la antibiotice după 3-4 zile de tratament. Drenajul toracic poate fi necesar, dacă pleurezia este purulentă.

Ecocardiografia este utilă în identificarea unui revărsat pericardic. Pacienţii cu pericardită, care răspund la terapia antimicrobiană şi nu au nici un semn de tamponadă, trebuie urmăriţi şi eventual trataţi cu indometacin - 50 mg de 3 ori pe zi. Pentru pacienţii cu revărsat pericardic în creştere, răspuns clinic nesatisfăcător sau cu semne clare de tamponadă, pericardiocenteza poate elimina ipoteza existenţei unei infecţii pericardice. Lichidul pericardic infectat trebuie drenat, fie pe cale percutană (printr-un tub sau prin puncţie-aspiraţie) printr-o fereastră pericardică, fie prin pericardiectomie. Pericardiectomia este necesară pentru a preveni sau trata pericardită constrictivă, sechelă obişnuită a pericarditei bacteriene.

Endocardita se tratează cu 24 milioane unităţi de penicilină G pe zi sau vancomicină pentru pacienţii alergici la penicilină, timp de 3-4 săptămâni. Insuficienţa cardiacă uşoară necesită doar terapia medicamentoasă cu digoxin şi diuretice, dar insuficienţa cardiacă moderată şi gravă constituie indicaţii pentru implantul valvular prostetic, dacă la examenul ecografic se evidenţiază embolii sistemice sau vegetaţii mari, friabile.

Tratamentul infecţiilor cu pneumococi penicilino-rezistenţi

Prevalenta pneumococilor penicilino-rezistenţi (CMI mai mari de 0,1 µg/ml) este în creştere, uneori apropiindu-se de 15% în hemoculturi. Toate culturile din sânge şi lichidul cefalorahidian trebuie testate, pentru a se determina rezistenţa la penicilină. Un test (difuzia în disc) screening pentru rezistenţă utilizează comprimate cu 1 μg oxacilină. Pneumonia determinată de tulpinile cu rezistenţă intermediară (CMI a penicilinei mai mare de 0,1 μg/ml, dar mai mic sau egal cu 1 mg/ml), va răspunde la tratamentul cu doze mari de penicilină. Aceste doze pot fi eficiente şi pentru alte infecţii, mai puţin pentru meningita cu tulpini înalt rezistente la penicilină (CMI mai mare de 1 μg/ml).

Cu toate acestea, unii autori recomandă folosirea ceftriaxonei - 2 g, o dată pe zi, cefotaximei - 3 g la 6 ore sau a vancomicinei - 1 g la fiecare 12 ore, în special la pacienţii imunocompromişi, deoarece acestea au un raport mai favorabil între concentraţia serică şi CMI, ca şi o activitate bactericidă superioară. Tulpinile penicilino-rezistente de pneumococi pot fi rezistente şi la alte antibiotice, printre care eritromicină, azitromicină, claritromicină, biseptol şi cloramfenicol, de aceea, sensibilitatea la aceste medicamente trebuie testată înaintea folosirii lor.

Check Also

Cauzele şi caracteristicile tremorului

Tremorul postural (care apare când un membru este ţinut în extensie) Cauză: sevrajul la alcool …

Cauzele şi caracteristicile surdităţii brusc instalate

Cauză necunoscută Caracteristici comune: surditate unilaterală; alte simptome absente Teste de laborator: rezonanţă magnetică nucleară …

Cauzele şi caracteristicile surdităţii

Urechea externă (surditate de transmisie) Cauză: obstrucţie (de exemplu, cauzată de cerumen, corp străin, otită …

Cauzele şi caracteristicile sughiţului persistent sau netratat

Esofag Cauză: boala de reflux gastroesofagian Caracteristici comune: pirozis (senzaţie de arsură care începe în …

Cauzele stomatitei

Cauzele stomatitei sunt următoarele: infecţii bacteriene – gingivita ulcerativă necrotizantă acută; gonoreea; sifilisul infecţii fungice …