Pancreatită cronică

Pancreatita cronică apare cel mai adesea la alcoolici (70-80% din cazuri). Riscul pancreatitei cronice creşte direct proporţional cu durata consumului şi cantitatea de alcool ingerată, dar numai 5-10% din marii băutori dezvoltă pancreatită. Aproximativ 10-15% din pacienţii cu hiperparatiroidism fac pancreatită. În Africa tropicală şi în Asia, cauza cea mai frecventă de pancreatită cronică este pancreatita tropicală, parţial legată de malnutriţie. Circa 10-20% din cazuri se consideră a fi idiopatice.

Pancreatita cronică obstructivă poate avea ca substrat etiopatogenic o strictură, un calcul sau o tumoră ce comprimă pancreasul. S-au raportat cazuri izolate de pancreatită cronică autoimună, care au răspuns favorabil la corticosterapie. Recent, pe comozomul 7 a fost identificată o genă mutantă a tripsinogenului, cu transmitere autozomal dominantă şi penetrantă variabilă, implicată în apariţia pancreatitei ereditare. Se presupune că etanolul stimulează sinteza unor proteine pancreatice insolubile care, împreună cu calciul, determină ocluzia duetului pancreatic. Are loc fibroza progresivă şi distrugerea ţesutului glandular.

Diferenţierea pancreatitei cronice de recurenţele pancreatitei acute are un rol important, pancreatita recurentă fiind iniţiată de un eveniment specific (de exemplu, ingestia masivă de alcool, migrarea unui calcul), în timp ce pancreatita cronică este o boală autoîntreţinută, caracterizată prin durere şi, în final, prin insuficienţă pancreatică exocrină şi endocrină.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Pacienţii acuză dureri persistente sau recurente, localizate în epigastru şi în hipocondrul stâng şi care iradiază în regiunea lombară superioară stângă. Anorexia, greaţa, vărsăturile, constipaţia, flatulenţă şi scăderea ponderală întregesc simptomatologia tipia de pancreatită cronică. În timpul crizelor, semnele abdominale constau în principal în sensibilitate în regiunea de proiecţie a pancreasului, discretă apărare musculară şi ileus paralitic. Durata crizelor variază de la câteva ore până la două săptămâni. În final, durerea poate deveni aproape continuă. Steatoreea (scaune voluminoase, grase, urât mirositoare) apare tardiv în evoluţia bolii.

Investigaţii de laborator

Amilazemia şi lipazemia pot creşte în timpul puseelor acute. O valoare normală a amilazei serice nu exclude însă diagnosticul. Fosfataza alcalină serică şi bilirubină pot fi crescute, datorită compresiunii căii biliare principale. Uneori este prezentă glucozuria. Excesul de lipide în materiile fecale poate fi certificat prin analiza chimică a scaunului. Insuficienţa pancreatică este confirmată prin răspunsul pozitiv la administrarea de enzime pancreatice, printr-un test cu bentiromide (NBT-PABA), printr-un test de stimulare cu secretină, sau, dacă este posibil, prin evidenţierea, în scaun, a unor nivele scăzute de chemotripsină sau elastază. În aproximativ 40% din cazuri este detectată malabsorbţia vitaminei B12 însă rareori apar manifestări clinice specifice carenţei de vitamină B12 sau deficitului de vitamine liposolubile.

Examene imagistice

La 30% din bolnavi, radiografiile abdominale simple evidenţiază calcificări datorate litiazei pancreatice. Tomografia computerizată poate evidenţia calcificările nedepistate de imaginile radiologice. Ecografia endoscopică pare a fi o metodă promiţătoare pentru identificarea modificărilor de pancreatită cronică. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă rămâne investigaţia de elecţie. Ea poate evidenţia prezenţa duetelor dilatate, a calculilor intraductali, a stenozelor sau a pseudochisturilor, însă aspectul poate fi absolut normal la pacienţii cu aşa-numita pancreatită cu modificări minime. Colangiopancreatografia prin rezonanţă magnetică este o alternativă de perspectivă a colangiopancreatografiei endoscopice retrograde.

Complicaţii

În general, pacienţii devin dependenţi de medicaţia sedativă. Alte complicaţii frecvente sunt diabetul zaharat activ, psudochisturile sau abcesele pancreatice, creşterile enzimelor de colestază hepatică, cu sau fără icter, stenoza căii biliare principale, steatoreea, malnutriţia şi ulcerul peptic. După 20 de ani de evoluţie, cancerul pancreatic apare la 4% dintre pacienţi. Fumatul şi consumul de alcool cresc riscul acestei afecţiuni.

Tratament

Afecţiunile biliare coexistente şi corectabile vor fi tratate chirurgical.

Tratament medical

Se va prescrie o dietă săracă în grăsimi. Alcoolul reprezintă un factor precipitant al majorităţii puseelor acute, drept pentru care va fi interzis cu desăvârşire. Dacă este posibil, se vor evita sedativele. Steatoreea se tratează prin administrarea de suplimente pancreatice, selecţionate pe baza acţiunii lor puternic lipazice. Doza uzuală este de 30.000 de unităţi de lipază, sub formă de capsule administrate înainte, în timpul şi după mese.

Administrarea concomitentă de bicarbonat de sodiu, 650 mg înainte şi după masă, de antagonişti ai receptorilor H2 (de exemplu, ranitidină, 150 mg de două ori pe zi), sau de inhibitori de pompe protonice (de exemplu, omeprazol, 20-60 mg zilnic), va diminua procesul de inactivare a lipazei de către acidul clorhidric, putând astfel duce la o ameliorare mai marcată a steatoreei.

Preparatele cu absorbţie enterică sunt benefice în cazuri selecţionate de pancreatită alcoolică şi în pancreatita asociată fibrozei chistice. La pacienţii cu fibroză chistică, tratamentul cu doze mari de enzime pancreatice a fost asociat cu apariţia de stenoze ale colonului ascendent. Durerea secundară pancreatitei cronice idiopatice este ameliorată uneori prin administrarea de enzime pancreatice sau de ocreotid, 200 μg subcutanat, de trei ori pe zi. Diabetul asociat se tratează în modul cunoscut.

Tratamentul chirurgical şi tehnicile endoscopice

În pancreatita cronică tratamentul chirurgical se indică pentru drenarea unor pseudochisturi persistente, tratarea altor complicaţii, sau, foarte rar, în încercarea de a înlătura durerea. Obiectivele intervenţiei chirurgicale sunt: eradicarea afecţiunilor tractului biliar, asigurarea unui flux biliar liber spre duoden şi înlăturarea obstrucţiei duetului pancreatic. Când colangiopancreatografia endoscopică retrogradă evidenţiază obstrucţia capătului duodenal al duetului, poate avea succes dilatarea duetului sau rezecţia cozii pancreasului cu implantarea capătului distal al duetului prin pancreatojejunostomie.

Când duetul pancreatic este dilatat difuz, anastomoză duetului, după ce a fost secţionat longitudinal, cu un segment jejunal denervat (procedura Puestow modificată), combinată în unele cazuri cu rezecţia localizată a capului pancreatic este asociată cu ameliorarea durerii în 80% din cazuri. În cazurile avansate, pancreatectomia subtotală sau totală poate fi luată în considerare ca măsură extremă, dar se asociază cu rezultate variabile şi o rată mare a insuficienţei pancreatice. Drenajul endoscopic sau chirurgical este indicat pentru pseudochisturile simptomatice.

Experienţele recente sugerează că ascita pancreatică sau fistulele pancreaticopleurale datorate rupturii unui duet pancreatic pot fi corectate prin amplasarea endoscopică a unui stent dintr-o parte în cealaltă a duetului întrerupt. Fragmentarea calculilor din duetul pancreatic prin litotripsie şi extracţia endoscopică a calculilor ductali, sfincterotomia pancreatică sau drenarea pseudochisturilor duc la ameliorarea durerilor. La pacienţii cu dureri cronice şi duete nedilatate, se poate lua în considerare blocarea anestezică percutanată a plexului nervos celiac, dar rezultatele sunt adesea nesatisfăcătoare.

Prognostic

Pancreatita cronică este o boală gravă, care adeseori duce la incapacitate cronică. Prognosticul cel mai bun îl au pacienţii cu pancreatită acută recurentă de cauză reversibilă, cum ar fi litiaza biliară, litiaza coledociană, stenoza sfincterului Oddi sau hiperparatiroidismul. Tratamentul medical adresat hiperlipemiilor, adeseori asociate acestei boli, pot de asemeni preveni crizele recurente de pancreatită. În pancreatita alcoolică, ameliorarea durerii este posibilă doar atunci când un duet pancreatic dilatat poate fi decomprimat. La pacienţii cu forme care nu se pretează la tratament chirurgical de decompresiune, dependenţa de sedative devine una dintre reacţiile adverse de temut.

Check Also

Manifestări utile în diagnosticul disfagiei

Manifestările utile în diagnosticul disfagiei sunt următoarele: tremor, ataxie, tulburări de echilibru – boala Parkinson …

Cauzele disfagiei esofagiene

Cauzele disfagiei esofagiene sunt următoarele: tulburări de motilitate – achalazia; spasmul esofagian difuz; scleroza sistemică; …

Cauzele disfagiei orofaringiene

mecanism neurologic – accident vascular cerebral, boala Parkinson, scleroză sistemică, unele boli de neuron motor …

Cauzele diplopiei binoculare

Boli ale nervilor cranieni care inervează muşchii extraoculari Cauză: boală cerebrovasculară care afectează puntea lui …

Factori din dietă care pot agrava o diaree

Factorii din dietă care pot agrava o diaree sunt următorii: cafeina – cafea, ceai, cola, …