Necroză tubulară acută

Caracteristici esenţiale

  • Insuficientă renală acută
  • FeNa > 1%
  • Sediment urinar cu cilindri granuloşi pigmentări şi celule epiteliale tubulare renale

Date generale

Insuficienţa renală acută datorată leziunilor tubulare este denumită necroză tubulară acută şi este reprezentată de 85% din cazurile de insuficienţă renală acută de cauză intrinsecă. Cele două cauze majore de necroză tubulară acută sunt ischemia şi expunerea la substanţe toxice. Ischemia produce leziunile tubulare din stările cu hipoperfuzie şi este adesea precedată de o azotemie prerenală.

Insuficienţa renală acută ischemică este caracterizată nu numai printr-o rată de filtrare glomerulară inadecvată, ci şi printr-un flux renal inadecvat pentru menţinerea irigaţiei celulelor parenchimatoase. Apare adesea în cadrul stărilor cu hipotensiune sau hipoxemie prelungită, cum ar fi deshidratarea severă, şocul şi stările septice. Intervenţiile chirurgicale majore pot implica perioade lungi de hipoperfuzie, exacerbate de anestezicele vasodilatatoare. A doua cauză majoră a necrozei tubulare acute este expunerea la substanţe nefrotoxice. Nefrotoxinele exogene produc mai frecvent leziuni decât cele endogene.

Substanţe nefrotoxice exogene

Administrarea antibioticelor nefrotoxice trebuie atent monitorizată. Până la 25% din pacienţii spitalizaţi care primesc doze terapeutice de aminoglicozide prezintă un grad de necroză tubulară acută. În mod caracteristic, după 5-10 zile de expunere apare insuficienţa non-oligurică. Factorii predispozanţi includ leziunile renale subiacente, deshidratarea şi vârsta avansată. Monitorizarea nivelelor de vârf şi bazale ale medicamentelor este importantă, cu menţiunea că nivelele bazale sunt mai utile pentru prezicerea toxicităţii renale. Gentamicina este cea mai toxică, iar tobramicina cea mai puţin nefrotoxică. În cazul amfotericinei B, nefrotoxicitatea apare după o doză de 2-3 g, producându-se vasoconstricţie severă cu lezarea tubilor distali, ce duce la acidoza tubulară distală, diabet insipid nefrogen şi hipopotasemie. Se ştie de asemenea că vancomicina, aciclovirul şi mai multe cefalosporine produc necroză tubulară acută.

Substanţele radiologice de contrast au efect nefrotoxic direct. Factorii predispozanţi includ vârsta înaintată, afecţiunile renale preexistente (creatinină serică > 5 mg/dl), depleţia volemică, diabetul zaharat cu insuficienţă renală (creatinină serică > 2 mg/dl), administrările repetate de substanţe de contrast în doze mari şi expunerea recentă la alţi agenţi nefrotoxici. Pentru a reduce la minim nefrotoxicitatea creatinină serică trebuie să fie mai mică de 2 mg/dl iar dozele de substanţe de contrast administrate trebuie să fie cât mai mici. Efectele toxice apar de obicei la 24 de ore de la investigaţia radiologică. Substanţele de contrast neionice ar putea fi mai puţin toxice, dar acest fapt nu a fost niciodată dovedit prin studii randomizate.

În cazul utilizării acestor agenţi, prevenţia trebuie să fie obiectivul principal. Pacienţii trebuie hidrataţi cu un litru de soluţie salină 0,45% într-un interval de 12 ore, atât înainte cât şi după administrarea substanţei de contrast. O asemenea cantitate trebuie administrată cu prudenţă la pacienţii cu supraîncărcare volemică sau insuficienţa cardiacă preexistentă. Nici manitolul şi nici furosemidul nu oferă avantaje faţă de hidratarea cu soluţie salină. În ziua anterioară şi cea ulterioară administrării trebuie evitaţi alţi agenţi nefrotoxici.

Toxicitatea ciclosporinei este de obicei dependentă de doză. Ea produce disfuncţie tubulară distală prin vasoconstricţie severă. Monitorizarea continuă a nivelelor sanguine este importantă pentru prevenirea toxicităţii prin supradozare. La pacienţii care primesc ciclosporina pentru prevenirea rejetului de transplant este deseori necesară biopsia renală, pentru a distinge fenomenul de respingere de toxicitatea ciclosporinei. De obicei, funcţia renală se ameliorează după reducerea dozei sau oprirea medicaţiei. Alte nefrotoxice exogene include citostaticele, cum ar fi cisplatinul, precum şi metalele grele ca mercurul, cadmiul şi arsenicul.

Substanţe nefrotoxice endogene

Nefrotoxicele endogene includ compuşii care conţin hem, acidul uric şi paraproteinele. Mioglobinuria, consecinţă a rabdomiolizei, duce la necroză tubulară acută. Muşchiul necrozat eliberează mari cantităţi de mioglobină, care filtrează liber la nivelul glomerulului, se reabsoarbe în tubii renali şi poate produce lezare directă. Obstrucţia tubulară distală prin cilindri pigmentări poate de asemenea determina leziuni. Acest tip de insuficienţă renală apare în urma traumatismelor prin strivire, în cazul necrozei musculare din stările prelungite de inconştienţă, convulsii şi abuz de alcool.

Deshidratarea şi acidoza predispun la dezvoltarea insuficienţei renale acute cu mioglobinurie. Pacienţii acuză mialgii şi au adesea semne de afectare musculară. În rabdomioliza semnificativă clinic, nivelele serice ale creatinkinazei sunt > 50.000-100.000 UI/l. Datorită fracţiunii globinice, dipstick-ul urinar va da un rezultat fals pozitiv pentru hemoglobina: urina are un aspect brun închis, dar nu sunt prezente eritrocite. Prin liza celulelor musculare, pacienţii vor prezenta hiperpotasemie, hiperfosfatemie şi hiperuricemie.

 Elementul esenţial al tratamentului este hidratarea. Alte tratamente adjuvante includ administrarea de manitol, pentru eliminarea radicalilor liberi şi stimularea diurezei, precum şi alcalinizarea urinei. Nu s-a dovedit că aceste modalităţi terapeutice ar modifica prognosticul. Hemoglobina în cantităţi mari poate produce o formă similară de necroză tubulară acută. Hemoliza intravasculară masivă se întâlneşte în reacţiile posttransfuzionale severe şi în anemiile hemolitice. Controlul afecţiunii de bază şi hidratarea sunt elementele esenţiale ale tratamentului.

Hiperuricemia poate apărea în context de tumover şi liză celulară rapide. Principalele cauze sunt neoplasmele cu celule germinale şi chimioterapia pentru leucemii şi limfoame. Insuficienţa renală acută se produce prin depunerea intratubulară a cristalelor de acid uric. Nivelul acidului uric este adesea > 20 mg/dl. Proteina Bence Jones întâlnită în mielomul multiplu are efect toxic direct la nivel tubular şi poate produce obstrucţie tubulară. Alte complicaţii renale ale mielomului multiplu apar ca urmare a hipercalcemiei şi hipervâscozităţii asociate cu discraziile plasmocitare.

Elemente de diagnostic

Investigaţii paraclinice

Sumarul de urină poate arăta semne de leziune tubulară acută. Urina poate avea o coloraţie de „mâl brun”. La examenul microscopic, sedimentul poate prezenta cilindri granuloşi pigmentări sau cilindri cu aspect de „mâl brun”. Sunt frecvent prezente celulele epiteliale tubulare renale şi cilindri epiteliali.

Tratament

Obiectivul tratamentului este accelerarea recuperării şi evitarea complicaţiilor. Este necesară instituirea măsurilor profilactice pentru a evita supraîncărcarea volemică şi hiperpotasemia. Adesea se decide restricţia aportului de sodiu, potasiu şi apă. Pentru a obţine o diureză adecvată, poate fi necesară utilizarea diureticelor de ansă în doze neobişnuit de mari (de exemplu, furosemid în doze variind între 20 şi 120 mg oral, de două ori pe zi). Surditatea este un efect secundar important al dozelor foarte mari. Suportul nutritiv trebuie să menţină un aport caloric adecvat, prevenind totodată catabolismul excesiv. Restricţia proteinelor alimentare la 0.06 g/kg/zi ajută la prevenirea acidozei metabolice.

Hipocalcemia şi hiperfosfatemia pot fi ameliorate prin dietă şi agenţi chelatori de fosfat de tipul hidroxidului de aluminiu (500 mg oral, de trei ori pe zi) şi carbonarului de calciu (500-1.500 mg oral, de trei ori pe zi). Hipermagneziemia poate apărea datorită scăderii excreţiei magneziului la nivel tubular. La aceşti pacienţi trebuie evitate antiacidele şi laxativele care conţin magneziu. Posologia medicamentelor trebuie ajustată în funcţie de gradul estimat al afectării renale, în special în cazul celor cu eliminare renală.

Indicaţiile dializei în insuficienţa renală acută datorată necrozei tubulare acute sunt următoarele: tulburări electrolitice (cum ar fi hiperpotasemia) sau acidoză cu potenţial letal, supraîncărcarea volemică ce nu răspunde la diuretice şi complicaţiile uremiei (de exemplu, encefalopatia şi convulsiile). Au fost utilizate diverse strategii pentru convertirea necrozei tubulare acute oligurice în forma cu diureză păstrată, în ideea că o asemenea conversie ar ameliora prognosticul. Agenţii utilizaţi includ dopamina în doze mici, diureticele de ansă şi manitolul. Deşi au fost observate unele beneficii în modelele experimentale, acest efect nu a fost probat la oameni.

Evoluţie şi prognostic

Evoluţia clinică a necrozei tubulare acute este de obicei împărţită în trei faze: iniţială, perioada de stare şi recuperarea. Perioada de stare poate fi oligurică (debit urinar < 400 ml/zi) sau cu diureză păstrată. Necroza tubulară acută cu diureză păstrată are un prognostic mai bun - de aceea, conversia de la starea oligurică la cea non-oligurică este de dorit.

În acest scop sunt utilizate uneori medicamente ca dopamina şi diureticele osmotice, dar nu s-a demonstrat o ameliorare a prognosticului. Durata medie a acestei perioade este de 1-3 săptămâni, dar poate fi de câteva luni în formele severe. Refacerea celulară şi îndepărtarea reziduurilor tubulare au loc în timpul perioadei de stare. Faza de recuperare este anunţată de reluarea diurezei. Rata de filtrare glomerulară începe să crească, iar creatinina să scadă.

Rata mortalităţii prin insuficienţă renală acută este de 20-50% în afecţiunile medicale şi de până la 70% în cele chirurgicale. Creşterea mortalităţii se asociază cu vârsta înaintată, afecţiunile subiacente severe şi cu insuficienţa multiplă de organe şi sisteme. Principalele cauze de deces sunt infecţiile, tulburările hidroelectrolitice şi agravarea bolii de bază. Ratele mortalităţii nu s-au modificat semnificativ în ultimii 20 ani, astfel încât profilaxia insuficienţei renale acute devine o prioritate maximă.

Check Also

Disfagie

Disfagia este dificultatea de înghiţire, din cauza afectării transportului de lichide, solide sau ambele de …

Mase tumorale la nivelul gâtului

Pacienţii sau membrii familiei lor reclamă prezenţa unei mase palpabile la nivelul gâtului sau aceasta …

Surditate brusc instalată

Surditatea brusc instalată este o hipoacuzie neurosenzorială severă, care survine în câteva ore sau se …

Febră de origine necunoscută

Febra de origine necunoscută (FON) reprezintă temperatura rectală > 38,3°C care nu este rezultatul unei …

Otalgie

Otalgia poate apărea izolat, asociată cu secreţia otică sau, mai rar, asociată cu surditatea. Fiziopatologie …