Mielom multiplu

Caracteristici esenţiale

  • dureri osoase, adeseori lombare
  • paraproteină monoclonală la electroforeza sau imuno-electroforeza proteinelor serice sau urinare
  • înlocuirea măduvei osoase cu plasmocite maligne

Date generale

Mielomul multiplu este o boală malignă a plasmocitelor, caracterizată prin invazie medulară, distrucţie osoasă şi formarea de paraproteine. Există dovezi că un herpes virus nou depistat poate fi implicat în patogeneza. Mielomul este o boală complexă care produce semne şi simptome clinice prin diverse mecanisme.

Iniţial, invazia măduvei osoase (şi probabil supresia umorală a mielopoiezei), produce anemie şi apoi o insuficienţă generalizată a măduvei osoase. Distrucţia osoasă produce dureri, osteoporoză, leziuni litice şi fracturi patologice. Hipercalcemia este frecventă şi pare a fi mediată de factorul activator osteoclastic (FAO) sau de limfokine similare. Plasmocitele maligne pot forma tumori (plasmocitoame) care comprimă măduva spinală.

Paraproteinele secretate de plasmocitele maligne pot cauza probleme prin ele însele. Nivelele foarte mari de paraproteine (fie IgG, fie IgA) pot induce un sindrom de hipervâscozitate, deşi acesta este mai frecvent produs de IgM în macroglobulinemia Waldenstrom. Lanţurile uşoare ale imunoglobulinelor pot determina insuficienţă renală (adesea agravată de hipercalcemie). Componentele cu lanţuri uşoare se pot depozita în ţesuturi sub formă de amiloid, agravând insuficienţa renală şi producând o paletă largă de simptome sistemice.

Pacienţii cu mielom sunt predispuşi la infecţii repetate din numeroase motive, printre care neutropenia şi efectele imunosupresoare ale chimioterapiei. În plus, există o insuficienţă a producţiei de anticorpi în cadrul răspunsului la stimularea antigenică, iar pacienţii cu mielom sunt predispuşi în special la infecţii cu microorganisme capsulare cum sunt Streptococcus pneumoniae şi Haemophilus influenzae.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Mielomul este o afecţiune a adultului vârstnic (media vârstei la prezentare - 60 de ani). Cele mai frecvente acuze la prezentare sunt cele legate de anemie, dureri osoase şi infecţii. Durerile osoase sunt cel mai frecvent localizate la nivelul spatelui sau coastelor7 sau se pot prezenta ca fracturi patologice, în special la nivelul colului femural.

De asemenea, pacienţii prezintă insuficienţă renală, compresiune pe măduva spinală sau sindrom de hipervâscozitate (sângerări ale mucoaselor, vertij, greţuri, tulburări de vedere, alterări ale statusului mental). Ocazional, diagnosticul de mielom se stabileşte pe rezultatele iniţiale de laborator ca hipercalcemie, proteinurie, viteză de sedimentare a hematiilor crescută sau anomalii ale electroforezei proteinelor serice. Sunt puţini pacienţii care solicită consultul medical datorită amiloidozei.

Examenul fizic evidenţiază paloare, sensibilitate la palparea osoasă şi tumori ale ţesuturilor moi. Pot fi prezente semne neurologice datorate neuropatiei sau compresiunii măduvei spinale. Pacienţii cu amiloidoza pot prezenta glosită hipertrofică, neuropatie, insuficienţă cardiacă congestivă sau hepatomegalie.

Investigaţii paraclinice

Anemia este aproape întotdeauna prezentă. Morfologia eritrocitară este normală, dar formarea de rulouri (fişicuri) este frecventă şi poate avea o pondere mare. Numărul de neutrofile şi de trombocite este de obicei normal în momentul prezentării. Plasmocitele sunt numai rareori vizibile pe frotiul periferic (leucemie plasmocitară).

Trăsătura caracteristică a mielomului este evidenţierea unei paraproteine la electroforeza proteinelor serice. Majoritatea pacienţilor au un vârf monoclonal vizibil în zona beta- sau gamaglobulinelor. Imunoelectroforeza (IEF) arată că aceasta este o proteină monoclonală. Paraproteină nu poate fi evidenţiată în ser la aproximativ 15% dintre pacienţi. La aceştia, IEF urinară va evidenţia fie imunoglobuline complete, fie lanţuri uşoare. Per total, aproximativ 60% dintre pacienţii cu mielom au o paraproteină IgG, 25% IgA, iar 15% numai lanţuri uşoare.

Măduva osoasă este infiltrată cu plasmocite într-o proporţie variabilă, de la 5% până la 100%. Uneori plasmocitele pot fi imposibil de diferenţiat morfologic de celulele normale, dar de cele mai multe ori au aspect anormal. Radiografiile osoase sunt importante în stabilirea diagnosticului de mielom. Leziunile litice se întâlnesc cel mai frecvent la nivelul scheletului axial: craniu, coloană vertebrală, oasele lungi proximale şi coaste. În alte cazuri, nu se observă decât osteoporoză generalizată. Scintigrama osoasă cu radionuclizi nu este utilă în decelarea leziunilor osoase din mielom, deoarece, de obicei, nu există un component osteoblastic.

Alte aspecte paraclinice pot fi hipercalcemia, insuficienţa renală şi viteza de sedimentare a hematiilor crescută. Fosfataza alcalină nu este crescută, în pofida implicării osoase masive. Unii pacienţi au acidoză renală tubulară proximală, cu fosfaturie, glicozurie şi uricozurie. Sumarul de urină poate evidenţia proteinurie, dar testul cu tijă gradată (care detectează în principal albumina) nu este elocvent pentru depistarea lanţurilor uşoare. Adeseori este prezent un deficit anionic cu valoare mică în cazul în care paraproteină este canonică (70% dintre cazuri). Uneori, paraproteină este crioprecipitabilă, ducând la pozitivarea testelor pentru crioglobuline.

Diagnostic diferenţial

Când la un pacient se descoperă o paraproteină monoclonală, trebuie făcută diferenţierea între mielom şi gamapatia monoclonală cu semnificaţie necunoscută (GMSN). GMSN este prezentă la 1% totalul adulţilor şi la 3% dintre adulţii peste 70 de ani. Astfel, dacă se iau în considerare toţi pacienţii cu paraproteine, GMSN este mult mai frecventă decât mielomul. Cel mai frecvent, pacienţii cu GMSN au un vârf monoclonal de IgG mai mic de 2,5 g/dl, iar înălţimea vârfului rămâne stabilă. În aproximativ 25% dintre cazuri, GMSN evoluează spre boală malignă francă, dar această evoluţie durează mai mulţi ani.

Mielomul se diferenţiază de GMSN prin prezenţa fenomenelor de înlocuire a măduvei osoase, de distracţie osoasă şi progresia acestor fenomene. Deşi înălţimea vârfului de paraproteină nu trebuie folosită izolat pentru a face diagnosticul diferenţial între afecţiunile benigne şi cele maligne, s-a dovedit că toţi pacienţii cu vârfuri ale IgG mai mari de 3,5 g/dl aveau mielom. Un vârf al IgA mai mare de 2 g/dl se datorează aproape întotdeauna mielomului. Dacă există dubii în privinţa benignităţii sau malignităţii paraproteinemiei, pacientul va fi ţinut sub observaţie, fără tratament, având în vedere că nu există nici un avantaj în tratarea precoce a formelor asimptomatice ale mielomului multiplu.

Mielomul trebuie diferenţiat de hipergamaglobulinemia policlonală care apare în stările reactive. Diferenţierea se face prin evidenţierea vârfului policlonal, spre deosebire de cel monoclonal. Mielomul mai poate fi diferenţiat şi de afecţiunile maligne limfoproliferative, cum ar fi macroglobulinemia Waldenstrom, limfoamele şi amiloidoză primară (cu care de obicei se asociază).

Tratament

Tratamentul în mielom este de obicei paleativ. Pacienţii cu forme uşoare sau cei la care diagnosticul de boală malignă este incert, vor fi ţinuţi sub observaţie, fără tratament. Cel mai adesea, în momentul diagnosticului, pacienţii necesită tratament datorită durerilor osoase sau altor simptome legate de boală. În trecut, tratamentul standard era asocierea melfalan plus prednison. Mai recent, a fost utilizată chimioterapia combinată cu agenţi alchilanţi. Schema chimioterapeutică cea mai avantajoasă nu a fost încă stabilită.

Terapia iniţială optimă pentru pacienţii tineri (sub 60 de ani) cu mielom o reprezintă transplantul de celule stem autologe. Tratamentul agresiv precoce prelungeşte atât durata remisiei, cât şi pe cea totală de supravieţuire. Transplantul autolog este şi el util în tratamentul recăderii., în cazul în care afecţiunea este încă sensibilă la chimioterapie. Înălţimea vârfului de paraproteine de pe electroforeza este utilă ca marker în monitorizarea răspunsului terapeutic. Pacienţii care nu răspund la terapia standard pot fi susţinuţi eficient prin terapie în perfuzie cu doze mici continui, după schema VAD (vincristină, adriamicină [doxorubicină], dexametazona).

O serie de măsuri auxiliare sunt importante în tratamentul mielomului. Radioterapia localizată poate fi utilă ca paleativ pentru durerile osoase sau pentru eradicarea unei tumori situate la locul fracturii patologice. Hipercalcemia se va trata agresiv şi se vor evita imobilizarea prelungită şi deshidratarea. Administrarea de bifosfonaţi (pamidronat disodic), 90 mg intravenos lunar, reduce numărul fracturilor patologice la pacienţii cu afectarea osoasă importantă.

Prognostic

Media duratei de supravieţuire a pacienţilor cu mielom este de 3 ani. Prognosticul este puternic influenţat de o serie de caracteristici, care duc la durate mai scurte de supravieţuire la cei cu valori mari de paraproteine, insuficienţă renală, hipercalcemie sau afectare osoasă extinsă. Se spune că pacienţii au o „încărcare tumorală mică” dacă vârful de IgG este mai mic de 5 g/dl, nu există mai mult de o leziune litică osoasă şi nici un semn de hipercalcemie sau insuficienţă renală.

La aceşti pacienţi, durata medie de supravieţuire este de 5-6 ani. Din contră, pacienţii cu „încărcare tumorală mare” au un vârf de IgG mai mare de 7 g/dl, hematocrit mai mic de 25%, calcemie mai mare de 12 mg/dl ori trei sau mai multe leziuni litice osoase. La acest grup cu risc mare, durata medie de supravieţuire este de aproximativ un an, iar transplantul autolog de celule stem efectuat precoce pare a prelungi durata de supravieţuire.

Check Also

Vegetaţii veneriene (genitale)

Se estimează că vegetaţiile veneriene (Condyloma acuminata) afectează între 10 şi 20 de milioane de …

Urechea înotătorului

Cunoscută profesioniştilor în domeniul medical sub denumirea de otită externă, urechea înotătorului este o inflamaţie …

Traumatisme sportive

Fiecare familie a avut partea ei de traumatisme legate de eforturile sportive sau, în mod …

Totul despre acupunctură

Secretele medicinei alternative Acupunctura este una dintre ramurile medicinei tradiţionale chineze. Fondată pe o viziune …

O boală „tăcută” poate cauza infertilitate

Chlamydia este una dintre cele mai frecvente infecţii cu transmitere sexuală – dar majoritatea celor …