Lupus eritematos sistemic

Caracteristici esenţiale

  • apare mai ales la femeile tinere
  • rash în zonele expuse la soare
  • simptomatologie articulară la 90% dintre pacienţi; afectare multisistemică
  • anemie, leucopenie, trombocitopenie
  • examene serologice: anticorpi antinucleari cu titru crescut anti-ADN nativ

Date generale

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o afecţiune autoimună inflamatorie, care poate afecta mai multe organe şi sisteme. Multe dintre manifestările sale clinice sunt secundare depunerii complexelor antigen-anticorp în interiorul capilarelor din structurile viscerale sau datorate distrucţiei celulelor gazdă printr-o reacţie mediată de autoanticorpi (de exemplu, trombocitopenia). Evoluţia clinică este marcată de remisiuni spontane şi recăderi. Severitatea poate varia de la o afecţiune episodică uşoară, până la boală fulminantă rapid fatală.

Înainte de a stabili diagnosticul de lupus eritematos sistemic spontan, este imperios necesar să se elimine posibilitatea ca afecţiunea să fi fost indusă prin administrarea unui anumit medicament. O multitudine de agenţi medicamentaşi au fost incriminaţi ca factori cauzatori de sindroame lupus-like, dar numai câţiva dintre aceştia produc afecţiunea cu o frecvenţă apreciabilă. Medicamentele cel mai bine studiate sunt procainamida, hidralazina şi izoniazidă. Deşi testele pentru anticorpi antinucleari şi alte teste Serologice se pozitivează la multe dintre persoanele care folosesc aceste medicamente, manifestările clinice apar numai în cazuri rare.

Prevalenţa lupusului eritematos sistemic este influenţată de mai mulţi factori, printre care sexul, rasa şi ereditatea. Aproximativ 85% dintre pacienţi sunt femei. Hormonii sexuali par să joace un anumit rol, din moment ce majoritatea cazurilor apar după menarhă şi înainte de menopauză. Între pacienţii care dezvoltă lupusul eritematos sistemic în copilărie sau după vârsta de 50 de ani, preponderenţa femeilor este mai mică. Rasa este de asemenea un factor favorizant, deoarece lupusul eritematos sistemic apare cu o frecvenţă de 1:1.000 la femeile albe, dar la femeile de culoare prevalenta este de 1:250. Incidenţa familială a lupusului eritematos sistemic a fost în mod repetat dovedită, iar afecţiunea este simultană la 25-70% dintre gemenii monovitelini.

Dacă o mamă are lupus eritematos sistemic, riscul unei fiice de a dezvolta boala este de 1:40, iar riscul unui fiu de 1:250. La membrii asimptomatici ai familiei, poate fi observată asocierea anomaliilor serice (anticorpi antinucleari pozitivi), iar prevalenta altor afecţiuni reumatice este crescută la rudele apropiate ale pacienţilor. Importanţa genelor specifice în lupusul eritematos sistemic este subliniată de frecvenţa crescută a anumitor haplotipuri antigene leucocitare umane, mai ales DR2 şi DR3, şi a deficitelor moştenite ale unor fracţii ale complementului.

Lupusul indus medicamentos se delimitează de boala spontană prin patru caracteristici:

  • proporţia celor două sexe este aproape egală;
  • de obicei, nefrita şi semnele de afectare a sistemului nervos central sunt absente;
  • hipocomplementemia şi anticorpii anti-ADN nativ lipsesc;
  • trăsăturile clinice şi cea mai mare parte a anomaliilor de laborator revin adesea la normal când medicamentul incriminat este oprit.

Diagnosticul de lupus eritematos sistemic trebuie suspectat la pacienţii care au o boală multisistemică, cu anomalii serologice (de exemplu, anticorpi antinucleari, test serologic fals pozitiv pentru sifilis). Diagnosticul diferenţial include poliartrita reumatoidă, vasculitele, sclerodermia, hepatita cronică activă, reacţiile medicamentoase acute, poliarterita şi lupusul indus medicamentos. Diagnosticul de lupus eritematos sistemic poate fi stabilit cu un grad rezonabil de probabilitate dacă din setul de 11 criterii, 4 sunt îndeplinite. Aceste criterii trebuie considerate ca repere orientative, care nu înlocuiesc raţionamentul clinic în stabilirea diagnosticului de lupus eritematos sistemic.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Semnele generale includ febra, anorexia, starea generală alterată şi scăderea ponderală. Majoritatea pacienţilor au la un moment dat leziuni cutanate. Erupţia caracteristică în formă de fluture afectează mai puţin de jumătate dintre pacienţi. Alte manifestări cutanate sunt lupusul discoid, leziunile caracteristice de la nivelul pulpei degetelor, eritemul periunghial, infarctele de la nivelul patului unghial şi hemoragiile în aşchii. Alopecia este frecventă. Leziunile mucoaselor tind să apară în perioadele de exacerbare. Fenomenul Raynaud, prezent la aproximativ 20% dintre pacienţi, precede adeseori celelalte manifestări ale afecţiunii.

Simptomatologia articulară, cu sau fără sinovită activă, apare la peste 90% dintre pacienţi şi este de multe ori manifestarea cea mai precoce. Artrita este rareori deformantă. Modificările erozive nu sânt aproape niciodată observate la examenul radiologic. Nodulii subcutanaţi sunt rari. Manifestările oculare includ conjunctivita, fotofobia, amauroza temporară şi înceţoşarea vederii. Petele vătuite observate pe retină (corpusculi citoizi) reprezintă degenerări ale fibrelor nervoase, datorate ocluziei vaselor sanguine retiniene. Pleurezia, exsudatul pleural, bronhopneumonia şi pneumonia, sunt frecvente. Adeseori se constată boală pulmonară restrictivă.

Pericardul este afectat la majoritatea pacienţilor. Insuficienţa cardiacă poate fi rezultatul miocarditei şi hipertensiunii arteriale. Aritmiile cardiace sunt frecvente. Endocardită verucoasă atipică Libman-Sacks este de obicei asimptomatică, dar poate produce uneori insuficienţă valvulară acută sau cronică - cea mai frecventă fiind insuficienţa mitrală - şi poate reprezenta o sursă de emboli.

Durerile abdominale, ileusul şi peritonită pot fi rezultatul vasculitei. Colonul drept este în mod special susceptibil. Hepatita reactivă nespecifică sau indusă de salicilaţi poate altera funcţia hepatică. Complicaţiile neurologice ale lupusului eritematos sistemic includ psihoza, sindroamele cerebrale organice, convulsiile, neuropatiile periferice şi ale nervilor cranieni, mielita transversă şi accidentele vasculare cerebrale. Depresia severă şi psihoza sunt uneori exacerbate de administrarea dozelor mari de corticosteroizi.

Pot apărea unele forme de glomerulonefrită, printre care formele mezangială, proliferativă focală, proliferativă difuză şi membranoasă. Unii pacienţi pot avea şi nefrită interstiţială. Cu un tratament adecvat, rata de supravieţuire, chiar şi pentru pacienţii cu afecţiuni renale grave (glomerulonefrită proliferativă), este bună. Alte aspecte clinice pot fi trombozele arteriale şi venoase, limfadenopatia, splenomegalia, tiroidita Hashimoto, anemia hemolitică şi purpura trombocitopenică.

Investigaţii de laborator

Lupusul eritematos sistemic se caracterizează prin producerea de numeroşi autoanticorpi (de exemplu, pozitivarea testului Coombs), dintre care unii produc modificări de laborator specifice (de exemplu, anemie hemolitică). Testele pentru anticorpii antinucleari sunt sensibile, dar nu sunt specifice pentru lupusul sistemic - adică sunt pozitive practic la toţi pacienţii cu lupus, dar sunt pozitive şi la mulţi dintre pacienţii cu afecţiuni non-lupice, cum ar fi poliartrita reumatoidă, diferite forme de hepatită şi pneumopatiile interstiţiale.

Anticorpii anti-ADN dublu catenar şi anti-Sm sunt specifici, dar nu sunt sensibili, deoarece sunt prezenţi numai la 60% şi, respectiv, 30% dintre pacienţi. Scăderea complementului seric - un element sugestiv pentru perioadele de activitate a bolii - revine deseori la normal în perioadele de remisiune. Nivelele anticorpilor anti-ADN nativ se corelează, de asemenea, cu perioadele de activitate a bolii. Nivelele anticorpilor anti-Sm, nu se corelează cu activitatea bolii.

Sunt prezente trei tipuri de anticorpi antifosfolipidici. Primul tip generează răspunsul fals pozitiv la testul serologic pentru sifilis. Cel de-al doilea tip este factorul anticoagulant lupic, care, în ciuda numelui său, este un factor de risc pentru trombozele venoase şi arteriale, ca şi pentru avort. Este depistat în mod frecvent prin prelungirea timpului parţial de tromboplastină activată, un fenomen in vitro legat de reacţia anticorpilor împotriva fosfolipidelor din materialele de testare.

Al treilea tip de anticorpi antifosfolipidici sunt anticorpii anticardiolipinici, care pot constitui un factor de risc pentru decesul fetal la gravidele cu lupus. În multe cazuri, anticorpii „anticardiolipinici” par să fie direcţionaţi mai degrabă împotriva unui cofactor seric (β2-glicoproteina-I) decât împotriva fosfolipidului însuşi. Sindromul primar al anticorpilor antifosfolipidici se diagnostichează la pacienţii care prezintă ocluzii venoase sau arteriale recurente, avorturi repetate sau trombocitopenie în prezenţa anticorpilor antifosfolipidici, dar fără trăsăturile clinice specifice ale lupusului eritematos sistemic.

Alte trăsături ale sindromului primar al anticorpilor antifosfolipidici sunt livedo reticularis, ulcere tegumentare, modificări ale statusului mintal şi insuficienţa mitrală. Anomaliile sedimentului urinar apar aproape în toate cazurile cu leziuni renale. Prezenţa hematiilor, cu sau fără cilindri şi o uşoară proteinurie, sunt frecvente în timpul exacerbărilor afecţiunii. De obicei, acestea dispar odată cu perioadele de remisiune.

Tratament

Unii pacienţi cu lupus eritematos sistemic au o formă benignă de boală, ce necesită doar terapie de întreţinere, cu medicaţie puţină sau chiar deloc. Susţinerea morală este deosebit de importantă pentru pacienţii cu lupus. Pacienţii cu fotosensibilitate vor fi avertizaţi să evite expunerea la radiaţiile solare şi vor folosi loţiuni protectoare atunci când se află în aer liber. Leziunile tegumentare răspund adeseori la administrarea topică de corticosteroizi. Simptomatologia articulară minoră este de obicei ameliorată prin repaus şi administrare de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene. Dacă este posibil, se va întrerupe administrarea oricărei medicaţii care ar fi putut precipita afecţiunea.

Antimalaricele (hidroxiclorochină) sunt uneori utile în tratamentul erupţiei lupice sau al simptomatologiei articulare care nu răspunde la tratamentul cu medicamente antiinflamatorii nesteroidiene. Când sunt folosite, doza nu trebuie să depăşească 400 mg/zi şi se recomandă monitorizarea retiniana bianuală. Neuropatia indusă medicamentos şi miopatia pot fi interpretate în mod eronat ca fiind datorate afecţiunii însăşi.

Corticosteroizii sunt necesari pentru a controla anumite complicaţii grave: purpura trombocitopenică, anemia hemolitică, miocardita, pericardita, convulsiile şi nefrita. Iniţial, doza de prednison necesară este adeseori de 40 până la 60 mg. Se va administra însă doza cea mai mică de corticosteroid care controlează afecţiunea. Lupusul cu afectarea sistemului nervos central poate necesita doze mai mari de corticosteroizi decât cele administrate în mod uzual.

Atenţie însă, psihoza steroidiană poate mima encefalita lupică, caz în care tratamentul corect comportă doze reduse. În nefrita lupică, dozările secvenţiale ale complementului seric şi ale anticorpilor anti-ADN dau adeseori posibilitatea de a decela din timp exacerbările bolii, care impun creşterea promptă a dozei de corticosteroizi. Aceste analize permit şi scăderea dozelor administrate sau suprimarea lor atunci când nu mai sunt necesare.

Agenţii imunosupresori, cum ar fi ciclofosfamidă, clorambucilul şi azatioprină, se folosesc în cazurile rezistente la corticoterapie. Rolul exact al agenţilor imunosupresori este controversat. Ciclofosfamidă îmbunătăţeşte supravieţuirea în caz de afectare renală. Totuşi, rata generală de supravieţuire nu este superioară celei obţinute la grupul tratat cu prednison. Când sunt folosite imunosupresoarele, este necesară o urmărire foarte riguroasă pentru a sesiza posibila instalare a efectelor secundare. Acest gen de medicaţie trebuie administrat de medici experimentaţi în manipularea ei.

Steroidul androgenic danazol poate fi eficace în tratamentul trombocitopeniei care nu răspunde la corticosteroizi. Se află în studiu şi dehidroepiandrosteronul (DHEA). Medicamentele anticoagulante, cel mai adesea warfarină, se administrează pentru a obţine un raport nominalizat internaţional > 3, la pacienţii cu anticorpi antifosfolipidici şi tromboze arteriale sau venoase. De obicei, corticoterapia sistemică nu este indicată în cazurile cu artrite minore, erupţie cutanată, leucopenie sau anemie asociată bolii cronice. Testele serologice pozitive apărute la pacienţii asimptomatici nu reprezintă o indicaţie de tratament.

Evoluţie şi prognostic

Prognosticul pacienţilor cu lupus eritematos sistemic pare să fie considerabil mai bun decât cel prezentat în studiile mai vechi. Atât în unităţile medicale locale cât şi în centrele universitare, ratele de supravieţuire la 10 ani de peste 85% sunt o realitate. La majoritatea pacienţilor, afecţiunea are o evoluţie cronică marcată de recăderi şi remisiuni. Corticosteroizii, necesari adeseori în doze de 40 mg/zi sau mai mult în perioadele de acutizare severă, pot fi de obicei scăzuţi treptat la doze mai mici (10-15 mg/zi) în perioadele de inactivitate a bolii. Totuşi, există cazuri cu evoluţie severă, cu afectarea gravă a unor structuri vitale, cum sunt plămânul, inima, creierul sau rinichii, ducând în final la deces.

Odată cu îmbunătăţirea controlului asupra activităţii lupusului şi cu creşterea ponderii tratamentului cu corticosteroizi şi imunosupresoare, curbele morbidităţii şi mortalităţii în lupus s-au schimbat. Infecţiile - mai ales cele cu germeni oportunişti - au devenit cauza principală de deces, urmată de activitatea lupusului eritematos sistemic, în principal datorită afectării renale şi a sistemului nervos central. Deşi astfel de manifestări sunt întâlnite mai degrabă în fazele precoce ale bolii, trebuie avută permanent în vedere posibilitatea apariţiei lor în orice moment.

Ateroscleroza accelerată atribuită parţial folosirii de corticosteroizi a fost incriminată în creşterea mortalităţii tardive datorate infarctului de miocard. Odată cu creşterea numărului de pacienţi cu perioade lungi de supravieţuire, a devenit evident că necroza osoasă aseptică, afectând cel mai frecvent şoldul şi genunchiul, este responsabilă pentru o creştere substanţială a morbidităţii. Totuşi, trebuie subliniat că la majoritatea pacienţilor cu lupus eritematos sistemic perspectivele au devenit din ce în ce mai favorabile.

Check Also

Vegetaţii veneriene (genitale)

Se estimează că vegetaţiile veneriene (Condyloma acuminata) afectează între 10 şi 20 de milioane de …

Urechea înotătorului

Cunoscută profesioniştilor în domeniul medical sub denumirea de otită externă, urechea înotătorului este o inflamaţie …

Traumatisme sportive

Fiecare familie a avut partea ei de traumatisme legate de eforturile sportive sau, în mod …

Totul despre acupunctură

Secretele medicinei alternative Acupunctura este una dintre ramurile medicinei tradiţionale chineze. Fondată pe o viziune …

O boală „tăcută” poate cauza infertilitate

Chlamydia este una dintre cele mai frecvente infecţii cu transmitere sexuală – dar majoritatea celor …