Leucemie acută

Caracteristici esenţiale

  • Simptomatologie frustră ce include fatigabilitate, febră şi sângerări.
  • Citopenii sau pancitopenie.
  • Mai mult de 30% blaşti în măduva osoasă.
  • Blaşti în sângele periferic în 90% din cazuri.

Date generale

Leucemia acută este o afecţiune malignă a celulei precursoare hematopoietice. Celula malignă îşi pierde capacitatea de maturare şi diferenţiere. Aceste celule proliferează necontrolat, înlocuind în final elementele medulare normale. Majoritatea cazurilor apar fără o cauză clară. Totuşi, radiaţiile şi unele toxice (benzen) sunt în mod sigur leucemogenice. În plus, unii agenţi chimioterapeutici (în special procarbazina, melfalanul, alţi agenţi alchilanţi şi etoposidul) pot produce leucemie. Leucemiile apărute după expunerea la toxice sau chimioterapice evoluează adesea dintr-un sindrom mielodisplazic prodromal şi se asociază unor anomalii ale cromozomilor 5 şi 7.

Cele mai multe trăsături clinice ale leucemiei acute se datorează înlocuirii elementelor medulare normale cu celule maligne. Manifestările mai puţin obişnuite includ infiltrarea unor organe (piele, tract gastrointestinal, meninge). Leucemia acută este în prezent o afecţiune curabilă şi potenţial curabilă cu ajutorul unei combinaţii chimioterapeutice.

Leucemia limfoblastică acută (LLA) reprezintă 80% din leucemiile acute la copii. Incidenţa maximă este la grupa de vârsta 3-7 ani. Se întâlneşte şi la adulţi, reprezentând aproximativ 20% dintre leucemiile acute ale adultului. Leucemia mieloidă acută (LMA) sau leucemia acută nelimfocitară (LANL) este în principal o boală a adultului, cu vârsta medie la prezentare de 50 de ani şi cu incidenţă ce creşte paralel cu vârsta.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Cei mai mulţi pacienţi suferă de mai multe zile sau săptămâni. Sângerările (de obicei datorate trombocitopeniei) apar la nivelul pielii şi al mucoaselor, manifestate ca gingivoragii, epistaxis sau metroragii. Mai rar, se pot întâlni hemoragii multiple severe la pacienţi cu coagulare intravasculară diseminată (care apare în leucemia acută promielocitară şi în leucemia monocitară). Infecţiile sunt datorate neutropeniei, creşterea riscului de infecţie apărând la valori ale neutrofilelor sub 500/µl.

Pacienţii cu număr de neutrofile mai mic de 100/µl, fac invariabil infecţii în decurs de câteva zile. Agenţii patogeni cei mai frecvenţi sunt bacteriile gram-negative (Escherichia coli, klebsiella, pseudomonas) sau fungii (candida, aspergillus). Manifestările cele mai frecvente sunt celulita, pneumonia şi infecţiile perirectale. La pacienţii cu neutropenie severă, septicemia poate cauza decesul în decurs de câteva ore, dacă nu este imediat instituit tratamentul cu antibiotice adecvate.

Pacienţii mai pot solicita consultul medical şi pentru hipertrofie gingivală sau dureri osoase şi articulare. Forma de debut cea mai dramatică este cu hiperleucocitoză, în care un număr impresionant de mare de blaşti circulanţi (de obicei peste 200.000/µl) duce la apariţia tulburărilor circulatorii manifestate sub formă de cefalee, confuzie şi dispnee. Aceşti pacienţi necesită leucofereză şi chimioterapie de urgenţă.

La examenul fizic, pacienţii prezintă de obicei paloare, purpură, peteşii şi diverse semne de infecţie. La pacienţii cu leucemie monocitară se pot întâlni stomatita şi hipertrofie a gingiilor. Mărirea ficatului, splinei şi a ganglionilor limfatici este prezentă ocazional. Poate exista sensibilitate osoasă la palpare, mai ales la nivelul sternului, tibiei şi femurului.

Investigaţii paraclinice

Trăsătura caracteristică a leucemiei acute este combinaţia de pancitopenie cu blaşti circulanţi. Totuşi, în până la 10% dintre cazuri, blaştii pot lipsi de pe frotiul periferic („leucemie aleucemică”). Măduva osoasă este de obicei hipercelulară şi dominată de blaşti. Pentru stabilirea diagnosticului de leucemie acută, blaştii trebuie să reprezinte mai mult de 30%.

Pot exista şi alte anomalii de laborator. Uneori este prezentă hiperuricemia. Dacă apare coagularea intravasculară diseminată, fibrinogenul este scăzut, timpul de protrombină este prelungit şi sunt prezenţi produşii de degradare a fibrinei sau D-dimerii fibrinei. Pacienţii cu leucemie limfoblastică acută (în special cu celule T) pot avea o tumoră mediastinală vizibilă pe radiografia toracică. Pacienţii cu leucemie meningeală vor prezenta atât blaşti în lichidul cefalorahidian, cât şi hipoglicorahie. Această situaţie apare în aproximativ 5% dintre cazuri la momentul diagnosticului şi este mai frecventă în tipurile monocitare de leucemie mieloidă acută.

Leucemia acută trebuie clasificată fie ca leucemie limfoblastică acută, fie ca leucemie mieloidă acută, denumită şi leucemie nelimfocitară acută. La pacienţii cu leucemie mieloidă acută pot fi vizibile granule în celulele blastice. Corpul (bastonaşul) Auer (incluzie eozinofilică aciformă intracitoplasmatică) este semnul patognomonic de leucemie mieloidă acută. Pentru confirmarea naturii mieloide a celulelor, pot fi utile coloraţiile histochimice de evidenţiere a enzimelor mieloide, cum ar fi peroxidaza. Originea monocitară poate fi demonstrată prin depistarea butirat-esterazei. Atunci când nu există nici o dovadă morfologică sau histochimică a unei origini mieloide sau monocitare, se va lua în considerare leucemia limfoblastică acută.

Diagnosticul este confirmat prin evidenţierea markerilor de suprafaţă caracteristici celulelor limfoide primitive. Transferaza dezoxinucleotidică terminală (TdT) este prezentă în 95% din cazurile de leucemie limfoblastică acută. Diverşi anticorpi monoclonali au fost utilizaţi pentru definirea altor fenotipuri de leucemie limfoblastică acută. Antigenele limfocitelor B primitive includ CD10 şi CD19. Diagnosticul de leucemie limfoblastică acută cu celule T este stabilit prin evidenţierea antigenelor CD2, CD5 şi CD7.

Leucemia mieloidă acută este de obicei subdivizată, pe criterii morfologice şi histochimice, după cum urmează:

  • leucemie acută cu blaşti nediferenţiaţi (M0);
  • leucemie mieloblastică acută (M1);
  • leucemie mieloblastică acută cu mieloblaşti bine diferenţiaţi (M2);
  • leucemie promielocitară acută (M3);
  • leucemie mielomonocitară acută (M4);
  • leucemie monoblastică acută (M5);
  • eritroleucemia (M6);
  • leucemia megacarioblastică (M7).

Clasificarea cea mai utilă a leucemiei limfoblastice acute foloseşte criteriile fenotipului imunologic: comun, cu origine B precoce şi din celulele T. În leucemiile acute, studiile citogenetice sunt sursa cea mai importantă de predicţie a prognosticului. Rezultatele citogenetice favorabile în leucemia mieloidă acută sunt t(8;21), t(15;17) şi inv(16)(p13;q22). La aceşti pacienţi, probabilitatea de a se realiza controlul bolii este mai mare, atât pe termen scurt, cât şi pe termen lung. Rezultatele citogenetice favorabile în leucemia limfoblastică acută sunt stările hiperdiploide. Rezultatele citogenetice nefavorabile sunt monosomiile 5 şi 7, cromozomul Philadelphia şi anomaliile de 11q23.

Diagnostic diferenţial

Leucemia mieloidă acută trebuie diferenţiată de alte afecţiuni mieloproliferative, leucemia mieloidă cronică şi sindroamele mielodisplazice. Leucemia acută se mai aseamănă cu o măduvă osoasă cu deviaţie la stângă, ca urmare a unui proces de vindecare după o agresiune toxică anterioară. Dacă există dubii, se va repeta analiza măduvei osoase după câteva zile, pentru a vedea dacă are loc maturarea.

Leucemia limfoblastică acută trebuie diferenţiată de alte boli limfoproliferative, cum sunt leucemia limfocitară cronică, limfoamele şi leucemia cu celule păroase. De asemeni, mai poate fi confundată şi cu limfocitoza atipică din mononucleoza. Un observator experimentat poate deosebi aceste entităţi pe baza aspectului morfologic.

Tratament

Obiectivul tratamentului la majoritatea pacienţilor tineri cu leucemie acută este realizarea unei vindecări de durată. Prima etapă a tratamentului este obţinerea unei remisiuni complete, definită prin sânge periferic normal cu rezoluţia citopeniilor, măduvă osoasă normală fără exces de blaşti şi stare clinică normală. Cu toate acestea, remisiunea completă nu este sinonimă cu vindecarea şi, invariabil, leucemia va reapare dacă nu se administrează un tratament în continuare.

Leucemia mieloidă acută se tratează iniţial prin chimioterapie intensivă cu daunorubicină şi citarabină. Tratamentul eficace duce la aplazia măduvei osoase, pentru recuperarea căreia sunt necesare 2-3 săptămâni. În cursul acestei perioade este necesară terapia intensivă, cuprinzând transfuzii şi tratament antibiotic. Odată realizată remisiunea completă, există diferite scheme de tratament, cu potenţial curativ, administrate post-remisiune.

Opţiunile pot fi:

  • chimioterapia intensivă repetată;
  • chimio-radioterapia în doze mari cu transplant de măduvă osoasă alogenă;
  • chimioterapia în doze mari asociată cu transplant de măduvă osoasă autologă.

Recent, au fost făcute progrese în tratamentul leucemiei promielocitare acute (M3). Adăugarea de transacid retinoic la chimioterapia iniţială a îmbunătăţit atât rezultatele tratamentului iniţial, cât şi supravieţuirea pe termen lung. Acidul retinoic interacţionează cu o singură genă de fuziune între locusul PML de pe cromozomul 15 şi receptorul de acid retinoic de pe cromozomul 17 format în timpul translocării t(15,17) şi pare să inducă diferenţierea terminală a celulelor maligne, determinând în felul acesta remisiunea, fără efecte citotoxice.

Leucemia limfoblastică acută se tratează iniţial prin chimioterapie combinată - daunorubicină, vincristină, prednison şi asparaginază. Tratamentul de inducere a remisiunii pentru leucemia limfoblastică acută este mai puţin mielosupresor decât tratamentul pentru leucemie mieloidă acută şi nu produce neapărat aplazie medulară. După realizarea remisiunii complete, pacienţilor li se administrează tratament profilactic pentru prevenirea localizărilor leucemice la nivelul sistemului nervos central sau meningeale. Ca şi în leucemia mieloidă acută, pacienţii pot fi trataţi fie prin chimioterapie, fie cu doze chimioterapice mari plus transplant de măduvă osoasă.

Prognostic

Aproximativ la 70-80%) dintre adulţii sub 60 de ani cu leucemie mieloidă acută se obţine o remisiune completă. Chimioterapia post-remisiune, cu doze mari, duce la vindecarea a 30-40% dintre aceşti pacienţi, terapia cu doze mari de citarabină fiind superioară tratamentului cu doze mai mici. Transplantul de măduvă osoasă alogenă (la adulţii tineri care au rude HLA-compatibile) este curativ în aproximativ 60% din cazuri.

Transplantul de măduvă osoasă autologă este o nouă formă de tratament, promiţătoare, care poate vindeca 50-70% dintre pacienţii aflaţi la prima remisiune. Acest tratament poate fi superior chimioterapiei nonablative. Conform raportărilor, la adulţii mai vârstnici cu leucemie mieloidă acută, se realizează remisiuni complete în 50% dintre cazuri. În cazuri selecţionate, pacienţii mai vârstnici pot fi trataţi cu chimioterapie intensivă cu intenţie curativă.

90% dintre adulţii cu leucemie limfoblastică acută ajung la remisiune completă. Chimioterapia post-remisie este curativă la 30-50% dintre adulţi. La copii, leucemia limfoblastică acută răspunde mult mai bine la tratament, 95% realizând remisiunea completă şi 60-70% dintre aceştia fiind vindecaţi prin tratament post-remisiune, care este mult mai puţin toxic decât cel necesar pentru adulţi.

Odată leucemia reapărută („recădere”) după chimioterapia iniţială, transplantul de măduvă osoasă este singura opţiune curativă. Transplantul de măduvă osoasă alogenă poate fi efectuat la cei cu vârsta sub 60 de ani care au donatori histocompatibili înrudiţi, fiind reuşit în 30-40% dintre cazuri. Transplantul de măduvă osoasă autologă poate fi curativ la 30-50% dintre cazurile care au ajuns la a doua remisiune.

Check Also

Manifestări utile în diagnosticul disfagiei

Manifestările utile în diagnosticul disfagiei sunt următoarele: tremor, ataxie, tulburări de echilibru – boala Parkinson …

Cauzele disfagiei esofagiene

Cauzele disfagiei esofagiene sunt următoarele: tulburări de motilitate – achalazia; spasmul esofagian difuz; scleroza sistemică; …

Cauzele disfagiei orofaringiene

mecanism neurologic – accident vascular cerebral, boala Parkinson, scleroză sistemică, unele boli de neuron motor …

Cauzele diplopiei binoculare

Boli ale nervilor cranieni care inervează muşchii extraoculari Cauză: boală cerebrovasculară care afectează puntea lui …

Factori din dietă care pot agrava o diaree

Factorii din dietă care pot agrava o diaree sunt următorii: cafeina – cafea, ceai, cola, …