Insuficienţă renală acută

Caracteristici esenţiale

  • Creşterea rapidă a ureei sau creatininei serice.
  • Oligurie în majoritatea cazurilor.
  • Semne şi simptome în funcţie de etiologie.

Date generale

Insuficienţa renală acută este frecvent întâlnită în practica medicală. Cinci la sută din cazurile internate în spital şi 30% din cele internate în unităţile de terapie intensivă prezintă insuficienţă renală acută, iar 2-5% din pacienţii spitalizaţi dezvoltă insuficienţă renală. Insuficienţa renală acută se defineşte prin scăderea rapidă a funcţiei renale, rezultatul fiind o incapacitate de a menţine echilibrul hidroelectrolitic şi de a excreta produşii azotaţi. Creatinină serică este un marker convenabil pentru evaluarea funcţiei renale. Astfel, prin pierderea acestei funcţii, valoarea creatininei serice va creşte cu peste 1-1,5 mg/dl/zi.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Când simptomele sunt prezente, ele se datorează azotemiei şi afecţiunii de bază. Azotemia poate produce greaţă, vărsături, alterarea stării generale şi tulburări senzitive. Hipertensiunea arterială se instalează rar, deşi homeostazia fluidelor este adesea modificată. În insuficienţa de cauză prerenală este în general prezentă hipovolemia, în timp ce în insuficienţa renală parenchimatoasă sau de cauză postrenală poate exista hiper-volemie. Azotemia determină uneori apariţia unui revărsat pericardic manifestat clinic prin frecătură pericardică şi chiar tamponadă cardiacă.

Aritmiile apar în special în cazul hiperpotasemiei. În prezenţa hipervolemiei, la examenul fizic pulmonar pot fi depistate raluri. Insuficienţa renală acută produce de asemenea dureri abdominale difuze nespecifice şi ileus, ca şi disfuncţii plachetare. Prin urmare, hemoragiile sunt mai frecvente la aceşti pacienţi. La examenul neurologic pacientul poate prezenta encefalopatie, cu asterixis şi confuzie. Dacă insuficienţa renală acută nu este tratată corespunzător, apar convulsii în urma anomaliilor lichidiene şi electrolitice, iar tetania şi paresteziile periorale sunt rezultatul hipocalcemiei produse de retenţia fosfaţilor.

Investigaţii de laborator

Sunt prezente valori crescute ale ureei şi creatininei, dar acestea nu disting, prin ele însele, insuficienţa renală acută de cea cronică. Adesea apare hiperpotasemie, datorită scăderii excreţiei renale a potasiului. Acidoza metabolică cu deficit anionic (datorată scăderii clearance-ului acizilor organici) se întâlneşte frecvent şi poate creşte potasemia prin intermediul schimburilor transcelulare cu ionii de hidrogen.

Hiperfosfatemia apare când fosforul nu poate fi secretat de tubii renali lezaţi sau prin creşterea catabolismului celular. Hipocalcemia apare consecutiv depunerilor metastatice de fosfat de calciu, în special când producţia de calciu şi fosfor depăşeşte 70 mg/dl. Apare uneori şi anemia. Disfuncţia plachetară este frecventă, iar insuficienţa renală acută prelungită afectează eritropoieza.

Clasificare şi etiologie

Insuficienţa renală acută poate fi împărţită în trei categorii: azotemie prerenală, insuficienţă renală intrinsecă (parenchimatoasă) şi azotemie postrenală. Identificarea etiologiei este prima etapă în elaborarea conduitei terapeutice.

Azotemia prerenală

Azotemia prerenală este cea mai frecventă cauză de insuficienţă renală acută, fiind rezultatul hipoperfuziei renale. Acest fenomen se remite odată cu reluarea fluxului sanguin şi nu se asociază cu lezarea parenchimului renal. Dacă hipoperfuzia persistă, ea poate duce la ischemie cu insuficienţă renală parenchimatoasă.

Scăderea perfuziei renale se poate produce prin unul din următoarele trei mecanisme: scăderea volumului intravascular, modificarea rezistenţei vasculare sau scăderea debitului cardiac. Cauzele depleţiei volemice includ hemoragiile, vărsăturile şi diareea, deshidratarea, diureza excesivă, sechestrarea în spaţiul extravascular, pancreatita, arsurile, traumatismele şi peritonită.

Modificările rezistenţei vasculare apar cu regularitate în septicemie şi anafilaxie, în contextul anesteziei şi după administrarea de medicamente care reduc postsarcina. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensine previn constricţia arteriolei eferente, disproporţionat faţă de cea a arteriolei aferente, rezultatul fiind scăderea ratei de filtrare glomerulară. Medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene împiedică vasodilataţia arteriolei aferente prin mecanisme mediate de prostaglandine.

În consecinţă, în ciroză şi în insuficienţa cardiacă congestivă, când prostaglandinele sunt necesare pentru creşterea fluxului sanguin renal, medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene vor avea efecte extrem de dăunătoare. Epinefrina, norepinefrina, anestezicele şi ciclosporina produc de asemenea vasoconstricţie renală. Stenoza arterei renale determină creşterea rezistenţei şi scăderea perfuziei.

Scăderea debitului cardiac reprezintă o stare de hipovolemie, care apare în şocul cardiogen, insuficienţa cardiacă congestivă, embolia pulmonară şi tamponadă pericardică. Aritmiile şi valvulopatiile pot afecta de asemenea debitul cardiac. În unităţile de terapie intensivă, ventilaţia cu presiune pozitivă diminua întoarcerea venoasă, având ca rezultat scăderea debitului cardiac.

Când rata de filtrare glomerulară scade acut, este esenţial să se determine dacă insuficienţa renală acută are o etiologie prerenală sau renală intrinsecă. Anamneză şi examenul fizic sunt importante, iar examenul sumar de urină poate fi util. Raportul uree:creatinină va depăşi în mod caracteristic valoarea de 20:1, datorită creşterii reabsorbţiei ureei. Un alt parametru util este fracţia de excreţie a sodiului. În cazul unei scăderi a ratei de filtrare glomerulară, rinichiul va reabsorbi sodiul şi apa, dacă nu există nici o disfuncţie tubulară intrinsecă. Astfel, pacienţii cu insuficienţă de cauză prerenală ar trebui să aibă o valoare scăzută a fracţiei de excreţie a sodiului (< 1%).

FeNa se calculează în felul următor:

Fracţia de excreţie a Na+ (FeNa) = clearance-ul Na+ / RFG = clearance-ul Na+ / clearance-ul creatininei (Clcr)

FeNa = (Sodiu urinar / Sodiu plasmatic) / (Creatinină urinară / Creatinină plasmatică)

Această formulă evaluează mai precis etiologia stărilor oligurice decât a celor fără oligurie, deoarece în stările oligurice reabsorbţia de apă şi sodiu la nivelul rinichilor nu este atât de importantă. (Oliguria este definită printr-un debit urinar < 500 ml/zi). Diureticele cresc excreţia de sodiu. Astfel, dacă FeNa creşte la 24 de ore după administrarea diureticelor, cauza insuficienţei renale acute nu poate fi determinată cu precizie. Este de reţinut că insuficienţa renală acută datorată glomerulonefritei poate evolua cu o FeNa scăzută, deoarece reabsorbţia sodiului şi funcţia tubulară nu sunt compromise.

Tratamentul azotemiei prerenale presupune corectarea afecţiunii de bază, ceea ce implică evaluarea atentă a volemiei, consumului medicamentos şi a funcţiei cardiace. Corectarea rapidă a ratei de filtrare glomerulară poate permite recuperarea completă a funcţiei renale în interval de 1-2 zile.

Azotemia postrenală

Azotemia postrenală este cea mai rară cauză de insuficienţă renală acută, fiind responsabilă de aproximativ 5% din cazuri. Ea apare când există o obstrucţie a fluxului urinar al ambilor rinichi. La nivelul fiecărui nefron presiunea intraluminală este crescută, producând o scădere a ratei de filtrare glomerulară.

Cauzele includ obstrucţia uretrală, disfuncţia sau obstrucţia vezicală şi obstrucţia ureterelor sau a bazinetului. La bărbaţi, cea mai frecventă etiologie este hipertrofia prostatei. Cancerele vezicii urinare, prostatei şi colului uterin, ca şi procesele retroperitoneale şi vezica neurogenă pot determina de asemenea obstrucţie. Litiaza ureterală bilaterală, litiaza uretrală şi necroza papilară sunt cauze mai rare. La pacienţii cu rinichi unic funcţional, obstrucţia singurului ureter poate produce azotemie postrenală.

Pacienţii sunt anurici sau poliurici şi acuză dureri în etajul abdominal inferior. Obstrucţia poate fi constantă sau intermitentă. La examenul fizic, pacienţii pot prezenta o prostată mărită, distensie vezicală sau o masă tumorală detectată la tuşeul rectal.

Examenele paraclinice relevă iniţial creşterea osmolalităţii urinare, scăderea sodiului urinar, creşterea raportului uree: creatinină şi scăderea FeNa. Aceşti parametri sunt similari celor din azotemia prerenală, deoarece nu s-au produs încă leziuni renale parenchimatoase extinse. După câteva zile, sodiul urinar creşte, pe măsură ce se instalează insuficienţa renală şi rinichii devin incapabili de a concentra urina. Astfel, determinarea osmolalităţii urinare va arăta izostenurie. Sedimentul urinar este adesea benign până la apariţia leziunilor renale parenchimatoase.

La pacienţii cu insuficienţă renală acută şi suspiciune de azotemie postrenală, trebuie practicat cateterismul vezicii urinare. Reziduul postmicţional poate fi mare sau se poate elibera un volum important de urină din vezica anterior obstruată. Aceşti pacienţi prezintă adesea poliurie postobstructivă şi trebuie supravegheaţi pentru evitarea deshidratării.

Ecografia trebuie practicată la toţi pacienţii cu insuficienţă renală acută, pentru a elimina posibilitatea obstrucţiei. Prezenţa hidronefrozei confirmă diagnosticul. Deşi este o cauză mai puţin frecventă de insuficienţă renală, obstrucţia postrenală trebuie avută în vedere, în special la bărbaţii cu hipertrofie prostatică şi la pacienţii care primesc medicaţie anticolinergică. Tratamentul rapid al obstrucţiei, prin cateterism, poate duce la remisiunea completă a procesului acut.

Insuficienţa renală intrinsecă

Afecţiunile parenchimului renal sunt responsabile de aproximativ 40-45% din cazurile de insuficienţă renală acută. După excluderea etiologiei prerenale şi postrenale, trebuie avută în vedere o disfuncţie intrinsecă (sau parenchimatoasă). Sediile principale ale leziunilor sunt tubii renali, interstiţiul, vascularizaţia şi glomerulii.

Check Also

Vegetaţii veneriene (genitale)

Se estimează că vegetaţiile veneriene (Condyloma acuminata) afectează între 10 şi 20 de milioane de …

Urechea înotătorului

Cunoscută profesioniştilor în domeniul medical sub denumirea de otită externă, urechea înotătorului este o inflamaţie …

Traumatisme sportive

Fiecare familie a avut partea ei de traumatisme legate de eforturile sportive sau, în mod …

Totul despre acupunctură

Secretele medicinei alternative Acupunctura este una dintre ramurile medicinei tradiţionale chineze. Fondată pe o viziune …

O boală „tăcută” poate cauza infertilitate

Chlamydia este una dintre cele mai frecvente infecţii cu transmitere sexuală – dar majoritatea celor …