Infarct cerebral

Ocluzia trombotică sau embolică a unui vas mare duce la infarct cerebral. Etiologia include afecţiunile ce predispun la atacuri ischemice tranzitorii şi ateroscleroză arterelor cerebrale. Deficitul ce apare depinde de vasul care este implicat şi de extinderea eventualelor colaterale circulatorii. Ischemia cerebrală duce la eliberarea de neuropeptide excitatorii sau de alte tipuri, ce pot creşte influxul de calciu în neuroni, conducând în felul acesta la moartea neuronilor şi accentuând deficitul neurologic.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Debutul este de obicei brusc iar ulterior există doar o mică progresie, cu excepţia celei datorate edemului cerebral. Evaluarea clinică include întotdeauna examinarea cardiacă şi auscultaţia la nivelul arterei subclaviculare şi a vaselor carotidiene pentru a decela existenţa unui suflu.

Obstrucţia în circulaţia carotidiană

Ocluzia arterei oftalmice este probabil asimptomatică în cele mai multe cazuri datorită bogăţiei de colaterale de la nivel orbital, dar obstruarea sa tranzitorie prin embolie duce la amaurosis fugax - pierderea instantanee a vederii la nivelul unui singur ochi pe o perioadă scurtă. Ocluzia arterei cerebrale anterioare distal de joncţiunea sa cu artera comunicantă anterioară determină pareză şi pierderea sensibilităţii de tip cortical la piciorul contralateral şi, uneori, o pareză uşoară a braţului, mai ales proximală.

Se observă un reflex de apucare controlateral, rigiditate paratonică şi abulie (lipsa de iniţiativă) sau confuzie francă. Nu rareori apare incontinenţa urinară, mai ales dacă sunt prezente tulburările de comportament. Infarctul cerebral anterior bilateral este cu precădere susceptibil să determine tulburări marcate de comportament şi de memorie. Ocluzia arterei cerebrale anterioare unilaterale proximal de joncţiunea cu artera comunicantă anterioară este în general bine tolerată datorită compensării cu ajutorul colateralelor din partea opusă.

Ocluzia arterei cerebrale medii conduce la hemiplegie contra-laterală, pierderea sensibilităţii la nivelul unui hemicorp şi hemianopsie omonimă (adică, pierderea simetrică bilaterală a vederii în jumătate din câmpul vizual), cu privirea deviată către partea leziunii. Dacă este interesat emisfera dominantă, apare şi afazia globală. Diferenţierea între această formă clinică şi ocluzia arterei carotide interne este practic imposibilă. În ocluzia oricăreia dintre aceste artere, există un edem considerabil al emisferului, ce duce la somnolenţă, stupoare şi chiar comă în cazurile extreme.

Ocluzia diferitelor ramuri ale arterei cerebrale medii determină o simptomatologie mai restrânsă. Astfel, interesarea ramurii principale anterioare duce la afazie predominent de exprimare, hemiplegie controlaterală şi pierderea sensibilităţii, la nivelul braţului, feţei şi, cu o extindere mai redusă, la nivelul piciorului. Ocluzia ramurii posterioare produce o afazie de recepţie (afazia Wernicke) şi o anomalie omonimă de câmp vizual, în implicarea emisferului nedominant, vorbirea şi înţelegerea sunt păstrate dar se produc stări confuzionale, apraxie de îmbrăcare şi deficite de construcţie şi spaţiale.

Obstrucţia circulaţiei vertebro-bazilare

Ocluzia arterei cerebrale posterioare poate duce la sindrom talamic în care apar tulburări de sensibilitate ale hemicorpului controlateral urmate de dezvoltarea unei dureri spontane şi hiperpatie. Există adeseori o hemianopsie omonimă cu respectarea maculei şi, uneori, hemipareză uşoară, de obicei pasageră. Severitatea acestor deficite variază în funcţie de sediul leziunii şi de circulaţia colaterală existentă. Uneori apar şi alte tulburări, incluzând mişcările involuntare şi alexia. Ocluzia arterei principale sub emergenţa ramurilor sale perforante duce numai la o hemianopsie cu respectarea maculei.

Ocluzia arterei vertebrale distal, sub originea arterelor cerebeloase posteroinferioare, poate fi silenţioasă clinic, deoarece irigarea este menţinută de cealaltă arteră vertebrală. Dacă artera vertebrală restantă este congenital mai mică sau cu leziuni severe de ateroscleroză, se observă totuşi un deficit similar cu cel din ocluzia arterei bazilare, în afara cazului în care există o bună circulaţie colaterală prin poligonul Willis.

Când sunt ocluzate arterele mici paramediane ce pornesc din artera vertebrală, apare hemiplegia contralaterală şi deficitul senzitiv în asociere cu paralizia unui nerv cranian de partea leziunii. O obstrucţie a arterei cerebeloase posteroinferioare sau a arterei vertebrale chiar înainte de emergenţa aceste vase duce la pierderea sensibilităţii spinotalamice ce deserveşte faţa, lezarea nervilor cranieni IX şi X, ataxia şi hipoestezia membrelor şi sindrom Claude Bernard-Horner, combinat cu pierderea sensibilităţii spinotalamice contralaterale ce interesează membrele.

Ocluzia ambelor artere vertebrale sau a arterei bazilare conduce la comă cu mioză punctiformă, tetraplegie flască a membrelor, pierderea sensibilităţii şi anomalii variabile ale nervilor cranieni. În ocluzia parţială a arterei bazilare, pot apărea diplopia, pierderea vederii, vertij, dizartrie, ataxie, pareză sau tulburări senzitive la unele sau la toate membrele şi o discretă pareză a nervilor cranieni. La pacienţii cu hemiplegie de origine pontină, privirea este adeseori deviată către partea paralizată, în timp ce la pacienţii cu leziune emisferică, ochii sunt deviaţi în mod frecvent spre partea opusă hemiplegiei.

Ocluzia oricăreia dintre arterele cerebeloase mari produce vertij, greaţă, vărsături, nistagmus, ataxie ipsilaterală a membrelor şi pierderea sensibilităţii spinotalamice controlaterale la nivelul membrelor. Dacă este implicată artera cerebeloasă superioară pierderea sensibilităţii spinotalamice contralaterale interesează şi faţa. În ocluzia arterei cerebeloase anteroinferioare, există o pierdere a sensibilităţii spinotalamice ipsilaterale ce cuprinde faţa, de obicei conjugată cu o pareză facială ipsilaterală şi surditate. Infarctizarea cerebeloasă masivă poate duce la comă, herniere amigdaliană şi moarte.

Coma

Infarctul fie în teritoriul carotidian fie în cel vertebrobazilar poate duce la pierderea conştientei. De exemplu, un infarct cu implicarea unei emisfere cerebrale duce la edem ce perturbă funcţia celeilalte emisfere sau a porţiunii rostrale a trunchiului cerebral şi poate declanşa coma. În mod identic, coma apare în infarctizarea trunchiului cerebral bilateral cu afectarea formaţiunii reticulare precum şi în compresia acestuia consecutivă infarctului cerebelos.

Explorări imagistice

Radiografia toracică evidenţiază cardiomegalia sau calcificarea valvulară. Prezenţa unui neoplasm sugerează faptul că deficitul neurologic se datorează mai degrabă metastazelor decât accidentului vascular. Tomografia computerizată (fără contrast) este importantă pentru excluderea hemoragiei cerebrale, dar nu poate face distincţia între infarctul cerebral şi o formaţiune tumorală.

Tomografia computerizate este de preferat rezonanţa magnetică nucleară (RMN) în faza acută deoarece este mai rapidă şi datorită faptului că o hemoragie intracraniană nu este uşor de detectat prin rezonanţă magnetică nucleară în primele 48 de ore după episodul respectiv. La anumiţi pacienţi, studiile prin duplex carotidian, rezonanţa magnetică nucleară şi angiografia prin rezonanţă magnetică pot fi de asemenea necesare.

Investigaţii de laborator

Investigaţiile trebuie să includă o hemoleucograma completă, determinarea glicemiei şi testele serologice pentru sifilis. Anticorpii antifosfolipidici (anticorpii anticoagulanţi lupici şi anticardiolipinici) determină tromboze şi sunt asociaţi cu o incidenţă crescută a accidentelor vasculare. În mod similar, creşterea colesterolului seric şi a lipidelor poate indica un risc crescut de accident vascular trombotic.

Electrocardiograma (ECG) va fi utilă în excluderea aritmiilor cardiace sau a infarctului miocardic recent ce poate servi ca sursă de embolie. Dacă se ia în considerare posibilitatea unei endocardite vor fi efectuate hemoculturi, iar în caz de suspiciune a unei afecţiuni cardiace ecocardiografia şi monitorizarea Holter trebuie să excludă aritmiile cardiace paroxistice. Examinarea lichidului cefalorahidian nu este totdeauna necesară dar poate fi utilă în caz de incertitudine de diagnostic. Trebuie amânată până după efectuarea tomografiei computerizate.

Tratament

Dacă deficitul neurologic progresează în următoarele minute sau ore, terapia cu heparină poate fi valoroasă prin limitarea sau stoparea deteriorărilor ulterioare. Deoarece semnele de progresie a accidentului pot fi simulate de prezenţa unui hematom intracerebral, această a doua variantă trebuie exclusă imediat prin tomografie computerizată sau angiografie înainte ca pacientul să fie heparinizat.

Terapia trombolitică intravenoasă cu activator tisular al plasminogenului recombinat (0,9 mg/kg până la un maxim de 90 mg, cu 10% administrat în bolus timp de 1 minut, iar restul în interval de o oră) este eficientă în limitarea deficitului neurologic la anumiţi pacienţi fără evidenţă de tomografia computerizată de hemoragie intracraniană, atunci când se administrează în primele trei ore de la debutul accidentului vascular ischemic. În schimb administrarea mai tardivă nu s-a dovedit utilă sau fără riscuri.

Printre contraindicaţiile acestui tratament se află hemoragiile recente, riscul crescut de sângerări (de exemplu, tratamente cu anticoagulante), puncţii arteriale efectuate în zone necompresibile şi tensiunea arterială sistolică de > 185 mmHg sau diastolică de > 110 mmHg. Tratamentul precoce al unui accident stabilizat constă în focalizarea atenţiei asupra tuturor măsurilor generale de tip suportiv. În timpul fazei acute se poate produce un edem cerebral marcat, cu semne şi simptome de hipertensiune intracraniană, deficit neurologic progresiv sau sindrom de angajare.

Corticosteroizii sunt prescrişi cu intenţia de a reduce edemul cerebral vasogen. Au fost folosite prednisonul (până la 100 mg/zi) sau dexametazonă (16 mg/zi), dar dovezile că terapia cu corticosteroizi ar avea vreo eficienţă sunt controversate. Agenţii hiperosmolari deshidratând sunt de asemenea utilizaţi în scopul de a reduce edemul cerebral dar există puţine probe ale avantajelor de durată. Tot astfel, beneficiul clinic al tratamentului cu vasodilatatoare de tipul papaverinei este minim. Nu s-a demonstrat că ar avea vreun efect benefic nici hipercapnia sau hipocapnia.

Barbituricele sunt cunoscute pentru efectele lor de diminuare a metabolismului neuronal şi a cererilor energetice şi a fost demonstrată capacitatea acestora de a ameliora refacerea funcţională pe modelele experimentale de accident vascular. La om totuşi, utilizarea lor este experimentală. Încercările de a scădea tensiunea arterială la pacienţii hipertensivi în timpul fazei acute a accidentului trebuie evitate, deoarece există o depreciere a sistemului de autoreglare iar scăderea presiunii de perfuzie poate compromite şi mai mult zonele ischemice.

Anticoagulantele nu au nici un rol în tratamentul pacienţilor cu accident vascular complet, exceptând cazul în care există o sursă cardiacă emboligenă. În acest caz tratamentul începe cu administrarea de heparină intravenoasă concomitent cu warfarină. Ţinta o reprezintă atingerea unui raport standardizat internaţional de 3:4 pentru timpul de protrombirtă.

Dacă tomografia computerizată nu evidenţiază prezenţa hemoragiei iar lichidul cefalorahidian este clar, tratamentul anticoagulant poate începe fără întârziere. Unii medici preferă să aştepte încă două sau trei zile înainte de iniţierea tratamentului cu anticoagulante. Este repetată tomografia computerizată şi se decide administrarea anticoagulantelor dacă investigaţia nu dă nici un indiciu de transformare hemoragică.

Experimentele preliminare sugerează că blocantele canalelor de calciu, cum ar fi nimodipinul (30 mg oral la fiecare 6 ore, timp de 4 săptămâni), reduc deficitul neurologic produs de ischemia cerebrală ca şi rata morbidităţii şi mortalităţii în accidentul prin infarct. În mai multe centre se efectuează în prezent studii pentru a determina efectele de durată ale acestor agenţi în ischemia cerebrală acută.

Blocarea glutamatului, un neurotransmiţător excitator, reduce sensibilitatea la ischemie a neuronilor motori centrali. Receptorii de tip Glutamat N-metil-D-aspartat (NMDA) sunt legaţi de canalele permeabile pentru calciu şi studiile pe animale au arătat că antagoniştii receptorilor specifici pentru NMDA reduc dimensiunile infarctului şi procentul neuronilor lezaţi ischemic sever. Rolul acestei abordări terapeutice la om este în momentul de faţă în studiu.

Terapia fizicală are un rol important în tratamentul pacienţilor cu funcţie motorie alterată. În stadiile precoce, prin mişcările pasive se va face profilaxia contracturilor. Pe măsură ce creşte cooperarea şi într-un anumit grad începe refacerea, mişcările active vor îmbunătăţi forţa şi coordonarea. În orice caz, mobilizarea precoce şi recuperarea activă au o mare importanţă.

Terapia ocupaţională poate ameliora perspicacitatea intelectuală şi precizia motorie, în timp ce logopedia poate fi utilă la pacienţii cu afazie de expresie sau dizartrie. Când există un deficit motor sever şi persistent, se vor folosi mijloace de ortezare sau protezare cum ar fi un aparat ortopedic pentru picior, un arc pentru laba piciorului balanţă, cadru sau cârje ce pot ajuta pacientul să se plimbe. Asigurarea confortului poate ameliora calitatea vieţii.

Prognostic

Prognosticul privind supravieţuirea după un infarct cerebral este mai bun decât în cazul hemoragiei cerebrale sau subarahnoidiene. Singura terapie dovedit eficientă pentru accidentele vasculare acute presupune iniţierea ei în primele trei ore de la debut şi astfel prognosticul va depinde de timpul scurs până la spitalizare. Pierderea conştientei după infarctul cerebral implică un prognostic mai prost. Extinderea infarctului influenţează potenţialul de recuperare. Pacienţii care au deja un infarct cerebral prezintă riscul unui alt accident precum şi al infarctului miocardic.

Check Also

Vegetaţii veneriene (genitale)

Se estimează că vegetaţiile veneriene (Condyloma acuminata) afectează între 10 şi 20 de milioane de …

Urechea înotătorului

Cunoscută profesioniştilor în domeniul medical sub denumirea de otită externă, urechea înotătorului este o inflamaţie …

Traumatisme sportive

Fiecare familie a avut partea ei de traumatisme legate de eforturile sportive sau, în mod …

Totul despre acupunctură

Secretele medicinei alternative Acupunctura este una dintre ramurile medicinei tradiţionale chineze. Fondată pe o viziune …

O boală „tăcută” poate cauza infertilitate

Chlamydia este una dintre cele mai frecvente infecţii cu transmitere sexuală – dar majoritatea celor …