Incontinenţă urinară

Incontinenţa urinară are frecvenţa cea mai mare la bătrâni. Incidenţa sa variază între 5-15% în comunităţi, depăşind probabil 50% în căminele de bolnavi cronici. În condiţii normale, vezica urinară are capacitatea de a acumula o cantitate crescută de urină la o presiune scăzută. Continenţa depinde de complianţa vezicii şi integritatea aparatului sfincterian, care are două componente: sfincterul intern (neted) involuntar, situat la nivelul colului vezical şi sfincterul extern (striat), aflat sub control voluntar.

Clasificare

Incontinenţa urinară apare atunci când urina se scurge involuntar. Poate fi împărţită în patru categorii.

Incontinenţa totală

În cazul incontinenţei totale, pacienţii pierd urină tot timpul, indiferent de poziţie. Apare când sfincterul vezical nu mai este eficient (după intervenţii chirurgicale sau în situaţia unor leziuni nervoase, cancere infiltrative) sau când există fistule urinare care ocolesc sfincterul vezical (fistule vezicovaginale sau ureterovaginale).

Incontinenţa de stres

Incontinenţa de stres reprezintă pierderea de urină asociată cu activităţi care cresc presiunea intraabdominală (tuse, strănut, ridicarea unor greutăţi, exerciţii fizice). În decubit, pacienţii nu pierd urină. Laxitatea musculaturii planşeului pelvin (cel mai frecvent la multipare sau la persoanele care au suferit intervenţii chirurgicale pelvine) are ca rezultat insuficienţa sfincterului uretral.

Incontinenţa de necesitate

Este precedată de senzaţia bruscă, intensă şi neaşteptată de micţiune. Nu are legătură cu poziţia sau activitatea efectuată şi se datorează unei hiperreflexii a detrusorului vezical, disfuncţiilor sfincteriene, afecţiunilor inflamatorii sau neurologice.

Incontinenţa prin prea plin

Apare în incontinenţa cronică. Rezultă prin distensia cronică a vezicii care, în momentul în care presiunea intravezicală depăşeşte cu puţin rezistenţa sfincteriană, permite pierderea unei mici cantităţi de urină.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Cel mai important pas în evaluarea incontinenţei urinare este reprezentat de anamneză. Informaţiile obţinute vor fi completate de înregistrarea zilnică a micţiunilor. Examenul fizic trebuie să excludă prezenţa unei fistule (în cazul incontinenţei totale), a unor afecţiuni neurologice în cazul incontinenţei de urgenţă (în funcţie de spasticitate, flacciditate, şi de tonusul sfincterului anal) sau a distensiei vezicale în cazul incontinenţei prin prea plin.

Tuşeul rectal evaluează starea planşeului pelvin. Tonusul anal normal sugerează integritatea sfincterului vezical extern. Depistarea unei sensibilităţi la nivelul muşchiului ridicător anal sugerează suprasolicitarea planşeului pelvin. Laxitatea sfincteriană este asociată cu o leziune de neuron motor periferic, a cărui integritate este verificată de reflexul bulbocavernos (senzaţia de contracţie anală resimţită la apăsarea pe glandul penian sau clitoridian).

Investigaţii de laborator

În cazul incontinenţei de urgenţă, pentru excluderea unei infecţii urinare se efectuează un examen sumar de urină şi o urocultură. Incontinenţa prin prea plin este uneori asociată cu alterarea probelor funcţionale renale. Cistograma poate identifica prezenţa unor fistule. În incontinenţa de stres, cistograma micţională de profil poate evidenţia coborârea colului vezical cu peste 1,5 cm faţă de normal. La persoanele cu suspiciune de prea plin, urina reziduală post micţională se va recolta cu ajutorul unui cateter sau se va evalua ecografic.

Investigaţii speciale

Continenţa urinară depinde atât de integritatea vezicală cit şi de cea a aparatului sfincterian, ambele putând fi evaluate urodinamic. Astfel de teste sunt recomandate în incontinenţa moderată şi severă, la cei suspectaţi de leziuni neurologice şi în cazul incontinenţei de necesitate, după excluderea unei infecţii sau a unei neoplazii.

Cistometria poate evalua capacitatea vezicală, complianţa acesteia, apariţia senzaţiei de micţiune, controlul voluntar, contractilitatea şi răspunsul la acţiunea unor agenţi farmacologici. Se realizează prin înregistrarea presiunii intravezicale în timpul umplerii acesteia cu apă şi CO2.

În timpul umplerii, o vezică normală are capacitatea de a menţine presiunea parietală la valori scăzute. Complianţa creşte în paralel cu volumul de lichid. Prima senzaţie de micţiune apare la volume de mai puţin de 150 de ml. La adult, capacitatea vezicală este de 350-500 ml. Micţiunea este iniţiată prin relaxarea conştientă a musculaturii pelvine, urmată de contracţia susţinută a vezicii urinare.

În condiţii normale, vezica se goleşte complet. Contracţiile din faza de umplere normală sunt patologice şi se asociază cu senzaţia imperioasă de micţiune. Cauzele scăderii capacităţii vezicale includ: incontinenţa, infecţiile, cistita interstiţială, leziunile postiradiere, leziunile de neuron motor central şi tulburările postoperatorii. Capacitatea vezicală creşte în obstrucţii ale căilor urinare, leziuni de neuron motor periferic şi neuropatii senzoriale.

Răspunsul la anumite medicamente în timpul cistometriei ajută la confirmarea diagnosticului şi stabilirea strategiei terapeutice. Pierderea capacităţii contractile a detrusorului vezical poate fi secundară alterării funcţiei musculare sau unui defect de umplere. Funcţia musculară este evaluată prin administrarea unui parasimpatomimetic (betanecol). Absenţa răspunsului după administrarea intravenoasă de betanecol sugerează o leziune musculară intrinsecă.

Pe de altă parte, un răspuns exagerat pledează pentru o leziune de neuron motor periferic. Pentru evaluarea incontinenţei urinare este necesară şi explorarea funcţiei sfincteriene, care se realizează cu ajutorul profilometriei uretrale, electromiografiei sau studiilor video combinate.

Tratament

Incontinenţa totală

Incontinenţa propriu-zisă se datorează unor malformaţii anatomice, congenitale su dobândite. Defectele congenitale (ca extrofia vezicală, prezenţa unor orificii ureterale ectopice şi diverticulii ureterali), precum şi cele dobândite (cum sunt fistulele vezicovaginale) necesită corecţie chirurgicală. Sechelele sfincteriene după prostatectomie pot fi rezolvate prin reconstrucţie chirurgicală (refacerea colului vezical), injecţii periuretrale cu colagen sau prin implantarea unui sfincter urinar artificial.

Incontinenţa de stres

La pacienţii cu incontinenţă de stres, colul vezical coboară sub porţiunea mijlocie a simfizei pubiene (pe cistograma micţională de profil). Investigaţiile urodinamice depistează de obicei scurtarea porţiunii funcţionale a uretrei, scăderea presiunii de închidere a acesteia, creşterea minimă a presiunii de închidere în timpul efortului, scăderea presiunii şi lungimii uretrei în ortostatism şi scăderea presiunii de închidere în timpul umplerii vezicale.

În condiţiile unui hipoestrogenism vaginal sau uretral, se recomandă aplicarea locală de creme cu estrogeni. Cazurile uşoare pot fi tratate medical, folosind substanţe care stimulează direct creşterea rezistenţei uretrale (fenilpropanolamină oral, 50 mg/zi). Tratamentul chirurgical presupune reaşezarea colului vezical în poziţie anatomică, ceea ce face ca în momentul creşterii presiunii intraabdominale, aceasta să fie transmisă atât vezicii cât şi colului vezical. Această procedură asigură şi alungirea uretrei. Colpocistouretropexia pe cale transvaginală sau suprapubiană asigură poziţionarea corespunzătoare a colul vezical. Chirurgia are de obicei rol corector.

Incontinenţa de necesitate

Are la bază instabilitatea uretrală sau a detrusorului vezical, sau ambele mecanisme. Tratamentul este mai degrabă medical. Se recomanda folosirea de antispastice (oxibutinină per os, 5 mg de trei ori pe zi), anticolinergice (propantelină per os, 15 mg de trei ori pe zi) sau de antidepresive triciclice (imipramină per os, 25-75 mg seara la culcare).

Incontinenţa prin prea plin

În situaţiile acute, plasarea unui cateter uretral are atât rol diagnostic cât şi terapeutic. În plus, trebuie tratată boala de fond. La bărbaţi, hiperplazia benignă de prostată se tratează medicamentos, prin prostatectomie sau prin intermediul unor proceduri noi mai puţin invazive. Pacienţii cu stricturi uretrale sunt supuşi uretrotomiei directe interne sau uretroplastiei deschise. Cauzele neurogene (spasticitatea sfincterului extern) necesită cateterizare intermitentă, cu sau fără tratament farmacologic asociat.

Check Also

Vegetaţii veneriene (genitale)

Se estimează că vegetaţiile veneriene (Condyloma acuminata) afectează între 10 şi 20 de milioane de …

Urechea înotătorului

Cunoscută profesioniştilor în domeniul medical sub denumirea de otită externă, urechea înotătorului este o inflamaţie …

Traumatisme sportive

Fiecare familie a avut partea ei de traumatisme legate de eforturile sportive sau, în mod …

Totul despre acupunctură

Secretele medicinei alternative Acupunctura este una dintre ramurile medicinei tradiţionale chineze. Fondată pe o viziune …

O boală „tăcută” poate cauza infertilitate

Chlamydia este una dintre cele mai frecvente infecţii cu transmitere sexuală – dar majoritatea celor …