Hipernatremie

Un mecanism intact de reglare a setei previne de obicei apariţia hipernatremiei (145 mEq/l). Prin urmare, indiferent de tipul tulburării de bază (de exemplu, deshidratarea, tratamentul cu lactuloză sau manitol, diabetul insipid central nefrogen), pierderea excesivă de apă nu va produce hipernatremie decât atunci când aportul hidric compensator nu este posibil, aşa cum se întâmplă frecvent în terapia hidrică necorespunzătoare, mai ales la bolnavii inconştienţi sau care au suferit intervenţii chirurgicale la nivel faringian. Extrem de rar, ingestia în exces a sodiului poate determina apariţia hipernatremiei. Hipernatremia din hiperaldosteronismul primar este de obicei uşoară şi nu se manifestă clinic.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Manifestările clinice cel mai frecvent întâlnite sunt deshidratarea cu hipotensiune ortostatică şi oligurie dar şi hipertermia, delirul şi coma care de obicei reprezintă manifestările unei hiperosmolalităţi severe.

Investigaţii paraclinice

Osmolalitatea urinară > 400 mosm/kg

Osmolalitatea urinară > 400 mosm/kg reflectă faptul că rinichiul îşi păstrează capacitatea funcţională de conservare a apei.

Pierderi extrarenale

Pierderile extrarenale de lichide hipotone se realizează predominent prin transpiraţie excesivă, perspiraţie insensibilă şi prin pierderile digestive în special prin scaune apoase sau secundar unei diareei osmotice determinată de lactuloză. Hipernatremia apare numai atunci când aportul de apă zilnic nu poate acoperi pierderile de apă liberă.

Pierderi renale

Dacă în diabetul zaharat hiperglicemia determină apariţia unei pseudohiponatremii, glicozuria, prin mecanismul de diureză osmotică, determină o depleţie volemică importantă care se finalizează prin apariţia unei hipernatremii reale. Substanţe ca manitolul sau ureea pot determina la rândul lor apariţia diurezei osmotice.

Osmolalitatea urinară < 250 mosm/kg

Urina diluată, cu osmolalitatea mai mică de 250 mosm/kg asociată cu hipernatremie serică este caracteristică diabetului insipid central sau nefrogen sau diabetului nefrogen secundar tratamentul cu litiu sau demeclociclină. Osmolalitatea urinară scăzută se întâlneşte şi în afecţiunile renale obstructive cu evoluţie îndelungată, în special după îndepărtarea obstacolului, precum şi în nefritele interstiţiale, situaţii în care apare o lipsă de sensibilitate renală la hormonii antidiuretici (ADH). Hipocalcemia şi hipokaliemia contribuie şi ele la excreţia crescută de urină hipotonă.

Tratament

Tratamentul hipernatremiei are ca scop atât tratarea cauzelor, cât şi corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice. Ca răspuns la creşterea osmolalităţii plasmatice, celulele din creier sintetizează substanţe - osmoli idiogeni - care măresc transferul osmotic al apei spre interiorul celulelor cerebrale, în scopul reglării volumului propriu. Acest fenomen debutează la 4-6 ore după deshidratare şi necesită câteva zile până la atingerea echilibrului.

Dacă se instituie o corecţie prea rapidă a hipernatremiei, dezechilibrul osmotic va determina intrarea apei preferenţial în celulele cerebrale, provocând edem cerebral şi afectare neurologică potenţial severă. Reechilibrarea hidrică se va realiza într-un interval de 48 de ore, ţintind la o scădere a sodiului seric de 1 mEq/l/h (1 mmol/l/h). În perfuzie se pot adăuga potasiu şi fosfaţi în funcţie de valorile serice ale acestora. Electroliţii plasmatici vor fi strict monitorizaţi.

Soluţiile utilizate în terapie

Hipernatremia cu hipovolemie

Hipovolemia severă cu hiperosmolalitate se tratează prin utilizarea soluţiilor saline izotone (0,9%), administrate iv într-un interval de 48 de ore. Aceste soluţii izotone corectează deficitul hidric şi diminua osmolalitatea serică crescută, deoarece soluţia salină 0,9% are o osmolalitate inferioară celei plasmatice (308 mosm/kg). După primele 48 de ore, tratamentul se continuă timp de câteva zile cu soluţie salină 0,45%, pentru a înlocui deficitul restant de apă liberă. Deficitele volemice mai mici se tratează cu soluţie salină 0,45% şi dextroză 5% în apă.

Hipernatremia cu normovolemie

Se corectează prin administrarea de apă per os sau intravenos Administrarea intravenoasă de dextroză 5% în soluţie apoasă, va determina eliminarea urinară a excesului de sodiu. Dacă rata de filtrare glomerulară este scăzută, se vor asocia şi diureticele care accentuează natriureză, dar care pot scădea şi capacitatea de concentrare renală, mărind astfel cantitatea de apă necesară pentru corectarea deficitului volemic.

Hipernatremia cu hipervolemie

Tratamentul constă în administrarea intravenoasă de dextroză 5% în soluţie apoasă, prin care se reduce hiperosmolalitatea. În acelaşi timp însă, va creşte volumul intravascular, accentuând hipervolemia. Din acest motiv, asocierea cu diureticele de ansă, cum ar fi furosemidul (0,5-1 mg/kg) îndepărtează excesul de sodiu şi apă. În formele severe de insuficienţă renală poate fi necesară hemodializa.

Calcularea deficitului de apă

Pentru calcularea necesarului de apă totală pe 24 de ore de tratament se iau în calcul în afară de pierderile lichidiene şi necesarul de întreţinere pe 24 de ore.

Hipernatremia acută

În deshidratarea acută fără pierderi mari de săruri, deficitul de apă liberă este egal cu pierderea în greutate. Iniţial, în tratamentul deficitului hidric se foloseşte dextroză 5% în soluţie apoasă, iar pe măsură ce deficitul se corectează terapia se continuă cu soluţie salină 0,45% cu dextroză.

Hipernatremia cronică

Tratamentul urmăreşte refacerea osmolarităţii normale raportată la apa totală din organism. Cantitatea de apă totală din organism (ATO) variază în funcţie de masa musculară, care scade cu vârsta, în caşexie şi în deshidratare şi prezintă valori mai mici la femei decât la bărbaţi. Practic se apreciază că ATO actuală reprezintă 0,4-0,6 din greutatea corporală.

Volumul de înlocuit (în litri) = ATO actuală x [Na+] - 140 / 140.

Check Also

Vegetaţii veneriene (genitale)

Se estimează că vegetaţiile veneriene (Condyloma acuminata) afectează între 10 şi 20 de milioane de …

Urechea înotătorului

Cunoscută profesioniştilor în domeniul medical sub denumirea de otită externă, urechea înotătorului este o inflamaţie …

Traumatisme sportive

Fiecare familie a avut partea ei de traumatisme legate de eforturile sportive sau, în mod …

Totul despre acupunctură

Secretele medicinei alternative Acupunctura este una dintre ramurile medicinei tradiţionale chineze. Fondată pe o viziune …

O boală „tăcută” poate cauza infertilitate

Chlamydia este una dintre cele mai frecvente infecţii cu transmitere sexuală – dar majoritatea celor …