Hepatită alcoolică

Hepatita alcoolică se caracterizează prin prezenţa unei inflamaţii acute sau cronice şi a necrozei parenchimului hepatic, induse de alcool. Cu toate că hepatita alcoolică este adesea o boală reversibilă, în Statele Unite ea este cel mai frecvent precursor al cirozei, iar ciroza este una dintre cele mai frecvente cauze de deces la populaţia adultă din această ţară.

Frecvenţa cirozei alcoolice este estimată la cea 8-15% la persoanele care consumă în medie 120 g de alcool zilnic (aproximativ 240 ml whiskey, 900 ml vin sau 8 halbe de bere a câte 350 ml), mai mult de 10 ani. Riscul de ciroză este mai mic (aproximativ 5%) în absenţa unor cofactori, ca de exemplu hepatitele cronice virale. Factorii genetici pot fi parţial responsabili de diferenţele de susceptibilitate. Femeile par a fi mai susceptibile decât bărbaţii, în parte datorită nivelelor mai scăzute de alcool dehidrogenază din mucoasa gastrică. Deşi hepatita alcoolică poate să nu apară la mulţi pacienţi chiar după mai multe zeci de ani de abuz de alcool, la unii indivizi apare la un an după debutul excesului de băutură.

În general, peste 80% dintre pacienţii cu hepatită alcoolică au abuzat de alcool 5 sau mai mulţi ani înainte de apariţia oricăror simptome care ar fi putut fi atribuite unei afecţiuni hepatice. Cu cât este mai mare durata excesului de băutură (10-15 sau mai mulţi ani) şi cu cât consumul de alcool este mai mare, cu atât probabilitatea de a dezvolta hepatită şi ciroză alcoolică este mai mare.

Esenţial pentru dezvoltarea hepatitei alcoolice este consumul cronic de băuturi alcoolice în cantităţi mari, şi nu intoxicaţia acută. La indivizii care consumă excesiv alcool, rata metabolismului etanolului poate fi suficient de mare pentru a permite consumarea unor cantităţi mari de băutură, fără ca alcoolemia să depăşească 80 mg/dl, concentraţie la care fiolele convenţionale încep să detecteze alcoolul.

Rolul carenţelor vitaminice şi calorice în dezvoltarea hepatitei alcoolice sau în progresia leziunilor spre ciroză rămâne controversat, dar acestea reprezintă cel puţin factori favorizanţi. Infecţiile concomitente cu virus hepatitic B sau virus hepatitic C cresc şi ele severitatea bolii hepatice alcoolice. Numai biopsia hepatică poate stabili diagnosticul de certitudine, deoarece oricare dintre manifestările clinice sau biochimice ale hepatitei alcoolice pot fi întâlnite în ficatul gras sau în ciroza hepatică, dar şi în afecţiuni hepatice de alte cauze.

Diagnostic pozitiv

Semne şi simptome

Tabloul clinic al hepatitei alcoolice poate varia de la o formă asimptomatică, cu hepatomegalie, până la o stare critică, cu evoluţie rapidă spre exitus. Abuzul de alcool, anorexia şi greaţa, prezenţa hepatomegaliei şi a icterului sunt elemente sugestive pentru diagnostic. La acestea se pot asocia durerea şi sensibilitatea abdominală, splenomegalia, ascita, febra şi encefalopatia.

Investigaţii de laborator

Când este prezentă, anemia este de regulă macrocitară. Leucocitoza cu deviere la stângă a formulei leucocitare este frecventă în cazurile severe. Uneori, pacienţii au leucopenie, care dispare însă după încetarea consumului de alcool. Cea 10% dintre pacienţi prezintă trombocitopenie, consecinţă fie a efectului toxic direct al alcoolului asupra producţiei de megacariocite, fie al hipersplenismului.

Aspartat aminotransferaza este de obicei crescută, însă nu peste 300 unităţi/l. Aspartat aminotransferaza are aproape invariabil valori mai mari decât ALT, adesea de două sau de mai multe ori. Fosfataza alcalină serică este în general crescută, dar rareori depăşeşte de peste trei ori valoarea normală. 60-90% din pacienţi prezintă valori peste normal ale bilirubinei serice. La 90% dintre alcoolici sunt crescute atât GGTP seric, cât şi volumul eritrocitar mediu.

Valorile bilirubinemiei mai mari de 10 mg/dl şi prelungirea marcată a timpului de protrombină (cu mai mult de 6 secunde faţă de valoarea martor) indică boală severă, cu o rată a mortalităţii de 50%. Albuminele serice sunt scăzute, iar nivelul gamaglobulinelor este crescut în 50-75% din cazuri, chiar în absenţa cirozei. Biopsia hepatică stabileşte diagnosticul. Se evidenţiază microvezicule lipidice, infiltrat celular cu polimorfonucleare (leucocite), necroză hepatică şi corpi Mallory (hialin alcoolic). Uneori aspectul este de ciroză micronodulară.

Examene complementare

Ecografia este adeseori utilă pentru excluderea obstrucţiei biliare sau pentru evaluarea unei ascite subclinice. În anumite cazuri, tomografia computerizată cu contrast intravenos sau rezonanţa magnetică nucleară (RMN) sunt indicate în scopul evidenţierii circulaţiei colaterale, a leziunilor hepatice înlocuitoare de spaţiu sau a afectării pancreatice concomitente.

Diagnostic diferenţial

Tabloul hepatitei alcoolice poate fi mimat de colecistită, litiază biliară şi de leziunile produse de anumite medicamente, cum este amiodaronă. În rest, celelalte cauze de hepatită sau de boală hepatică cronică se exclud pe baza testelor serologice sau biochimice, prin examinări imagistice sau prin biopsie hepatică.

Complicaţii

În evoluţia hepatitei alcoolice poate apărea ascita. Aceasta se resoarbe pe măsura ameliorării hepatitei. În general, nu sunt indicate diureticele. Hemoragiile au ca substrat coagulopatia secundară afectării hepatice. Deteriorarea clinică, durerile şi agravarea sensibilităţii abdominale pot fi greşit interpretate ca abdomen acut chirurgical, ducând la efectuarea laparotomiei. Rata mortalităţii postoperatorii la pacienţii cu hepatită alcoolică în stare clinică gravă este cu mult mai mare decât cea prin colestază intra- sau extrahepatică. Aceasta se datorează nutriţiei deficitare a acestor pacienţi, precum şi compromiterii funcţiei de sinteză a ficatului.

Tratament

Măsuri generale

Se va interzice consumul de băuturi alcoolice. În cursul perioadelor de anorexie vor fi asigurate cu orice preţ cantităţi suficiente de glucide şi calorii, pentru a reduce catabolismul proteinelor endogene, pentru stimularea gluconeogenezei şi prevenirea hipoglicemiei. Aportul nutritiv corespunzător ameliorează supravieţuirea la pacienţii malnutriţi. Utilizarea soluţiilor bogate în aminoacizi cu catenă ramificată nu ameliorează supravieţuirea mai mult decât suplimentele calorice mai puţin costisitoare. Este indicată administrarea de vitamine, în special acid folic şi thiamină, mai ales dacă se înregistrează deficite ale acestora.

Corticoterapia

Mai multe studii au arătat că metilprednisolonul, în doză de 32 mg/zi, timp de o lună, are efecte benefice în cazul pacienţilor cu hepatită alcoolică, asociată fie cu encefalopatie, fie cu valori foarte ridicate ale bilirubinei şi timp de protrombină prelungit (şi anume, când diferenţa dintre timpul de protrombină al pacientului şi valoarea martor este 4,6, iar bilirubina totală este > 32 mg/dl).

Prognostic

Pe termen scurt

Când timpul de protrombină este suficient de redus pentru a permite efectuarea fără riscuri a biopsiei hepatice (mai puţin de 3 secunde peste valoarea martor), rata mortalităţii la un an este de 7,1%, dar creşte la 18% dacă există o prelungire progresivă a timpului de protrombină în timpul spitalizării. Persoanele la care timpul de protrombină este atât de prelungit încât nu poate fi permisă efectuarea biopsiei hepatice au o rată a mortalităţii de 42% la un an. Alţi factori de prognostic nefavorabil sunt bilirubinemia mai mare de 10 mg/dl, prezenţa encefalopatiei hepatice sau a azotemiei.

Pe termen lung

În Statele Unite, rata mortalităţii la 3 ani a persoanelor care se vindecă de hepatită acută alcoolică este de zece ori mai mare decât cea a indivizilor dintr-un lot martor cu vârste comparabile. Boala severă din punct de vedere histologie se asociază cu o mortalitate mult mai mare după 3 ani, în timp ce rata deceselor după aceeaşi perioadă nu este crescută la indivizii la care biopsia hepatică evidenţiază numai semne de hepatită alcoolică uşoară. Şi complicaţiile hipertensiunii portale (ascită, varice), apărută după vindecarea hepatitei acute alcoolice, conferă un prognostic nefavorabil pe termen lung.

Cel mai important factor de prognostic este renunţarea la alcool. Indiscutabil, excesul de băutură reduce semnificativ speranţa de viaţă a acestor indivizi. Prognosticul este sumbru dacă pacientul este incapabil să se abţină să consume alcool.

Check Also

Vegetaţii veneriene (genitale)

Se estimează că vegetaţiile veneriene (Condyloma acuminata) afectează între 10 şi 20 de milioane de …

Urechea înotătorului

Cunoscută profesioniştilor în domeniul medical sub denumirea de otită externă, urechea înotătorului este o inflamaţie …

Traumatisme sportive

Fiecare familie a avut partea ei de traumatisme legate de eforturile sportive sau, în mod …

Totul despre acupunctură

Secretele medicinei alternative Acupunctura este una dintre ramurile medicinei tradiţionale chineze. Fondată pe o viziune …

O boală „tăcută” poate cauza infertilitate

Chlamydia este una dintre cele mai frecvente infecţii cu transmitere sexuală – dar majoritatea celor …