Hemofilia A

Caracteristici esenţiale

  • model de transmitere recesiv X-linkat, afectând numai bărbaţii
  • activitate scăzută a factorului de coagulare VIII (VIII:C)
  • antigen al factorului VIII normal
  • hemartroze spontane

Date generale

Hemofilia A (hemofilia clasică, hemofilia prin deficit de factor VIII) este o afecţiune ereditară în care hemoragiile sunt datorate deficitului de factor de coagulare VIII (VIII:C). În cele mai multe cazuri, proteina de coagulare a factorului VIII este redusă cantitativ. Totuşi, într-un mic număr de cazuri, proteina coagulantă este prezentă pe analizele imunologice, dar cu anomalii.

Hemofilia este un exemplu clasic de boală recesivă X-linkată, şi de regulă afectează numai bărbaţii. În situaţii rare, sunt afectate clinic femeile purtătoare când cromozomii lor X normali sunt inactivaţi masiv. Femeile mai pot fi afectate şi dacă sunt descendentele unui tată hemofilic şi ale unei mame purtătoare. Hemofilia este considerată severă dacă nivelele de factor VIII:C sunt mai mici de 1%, moderată dacă nivelele sunt 1-5% şi uşoară dacă nivelele sunt mai mari de 5%. Descendenţii din ambii părinţi hemofilici tind să aibă forme severe de boală.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Hemofilia A este cea mai frecventă coagulopatie gravă şi, după boala von Willebrand, din totalul afecţiunilor hemoragipare este cea mai frecventă afecţiune congenitală. Sunt afectaţi aproximativ 1 la 10.000 de bărbaţi. Tendinţa la hemoragii este legată de nivelele de factor VIII:C. Hemoragiile pot avea orice localizare. Cele mai frecvente localizări sunt articulaţiile (genunchi, glezne, coate), muşchii şi tractul gastrointestinal. Hemartrozele spontane sunt atât de caracteristice hemofiliei severe, încât sunt aproape patognomonice.

Pacienţii cu hemofilie uşoară sângerează numai ca răspuns la traumatisme majore sau intervenţii chirurgicale, cei cu hemofilie moderată sângerează ca răspuns la traumatisme minime sau intervenţii chirurgicale, iar cei cu hemofilie severă sângerează spontan. În prezent, mulţi dintre hemofilici sunt HIV-seropozitivi, infecţia fiind transmisă prin concentratul de factor VIII şi mulţi dintre aceştia prezintă deja SIDA. Trombocitopenia imună asociată cu HIV poate agrava predispoziţia hemoragică.

Investigaţii paraclinice

Timpul parţial de tromboplastină (TPT) este prelungit, iar celelalte teste de coagulare, cum sunt timpul de protrombină, timpul de sângerare şi nivelul de fibrinogen, sunt normale. Nivelele de factor VIII:C sunt reduse, dar cele ale factorului von Willebrand sunt normale. Dacă se amestecă plasma unui hemofilic cu plasmă normală, TPT devine normal. În cazul în care TPT rămâne anormal, se apreciază că există un inhibitor al factorului VIII. Un număr scăzut de trombocite ridică suspiciunea de trombocitopenie imună asociată cu HIV.

Diagnostic diferenţial

Nivelul redus de factor VIII:C diferenţiază această afecţiune de alte cauze de prelungire a TPT. Din punct de vedere clinic, hemofilia prin factor VIII este imposibil de diferenţiat de hemofilia prin factor IX, diferenţierea fiind realizată numai prin investigaţii specifice pentru fiecare factor. În cazurile cu hemofilie uşoară, afecţiunea trebuie diferenţiată de boala von Willebrand prin investigaţii specifice factorului VIII:A.

În hemofilie se evidenţiază nivele normale de antigen al factorului VIII. O problemă importantă pentru familiile de hemofilici este identificarea femeilor purtătoare. De obicei, femeile purtătoare pot fi identificate pe baza nivelelor scăzute sau normale de factor VIII:C, cu nivele normale de antigen al factorului VIII.

Tratament

Tratamentul standard se bazează pe perfuziile cu concentrat de factor VIII. În prezent, acesta este tratat termic pentru reducerea posibilităţii de transmitere a HIV Deşi este scump, factorul VIII recombinat pare a fi sigur şi eficient. El nu comportă nici un risc de transmitere a HIV sau a altor virusuri. Nivelul de factor VIII pe care intenţionăm să-l obţinem depinde de gravitatea hemoragiilor. Ca răspuns la sângerări minime, poate fi necesară creşterea nivelului de factor VIII:C numai până la 25% după o perfuzie.

În sângerări moderate (cum sunt hematoamele musculare profunde), pentru început se va creşte nivelul la 50% şi se va menţine la mai mult de 25% prin perfuzii repetate timp de 2-3 zile. Dacă se preconizează o intervenţie chirurgicală majoră, se va creşte nivelul de factor VIII:C la 100% şi se va menţine permanent la mai mult de 50% timp de 10-14 zile. Traumatismele craniene (cu sau fără semne neurologice) vor fi tratate de urgenţă, asemănător unei hemoragii majore.

Doza de concentrat de factor VIII se calculează pornind de la premiza că o unitate de factor VIII este cantitatea prezentă în 1 ml de plasmă. Volumul plasmatic este de 40 ml/kg, iar volumul de distribuţie al factorului VIII:C este de 1,5 ori volumul plasmatic. Astfel, pentru a creşte nivelul la 100%, doza trebuie să fie 40 x 1,5 = 60 unităţi/kg, sau aproximativ 4.000 de unităţi pentru o persoană de 70 kg. Pentru creşterea nivelului la 25% sunt necesare 1.000 de unităţi.

Timpul de înjumătăţire a factorului VIII:C este de aproximativ 12 ore. Astfel, în cursul intervenţiilor chirurgicale majore, pentru realizarea unui nivel iniţial de 100% şi menţinerea lui continuă la mai mult de 50%, o doză iniţială de 60 unităţi/kg (aproximativ 4.000 de unităţi), urmată de 30 unităţi/kg (aproximativ 2.000 de unităţi) la fiecare 12 ore, ar trebui să fie suficientă, în timpul intervenţiei chirurgicale, se va verifica iniţial dacă aceste doze produc nivelele de factor VIII scontate. Dacă nivelele de factor VIII nu cresc aşa cum s-a scontat, se va suspecta prezenţa unui inhibitor.

Pentru hemofilicii cu forme uşoare, desmopresin acetat, 0,3 μg/kg la 24 de ore, poate fi util în pregătirea pentru intervenţii chirurgicale minore. Desmopresinul acetat produce eliberarea de factor VIII:C şi poate dubla sau tripla nivelul acestuia pentru câteva ore. Pentru sângerările persistente după administrarea de desmopresin acetat sau de concentrat de factor VIII, pacienţii pot fi trataţi cu acid aminocaproic (EACA: Amicar), 4 g per os la 4 ore, timp de câteva zile. Nu trebuie utilizată niciodată aspirina.

Prognostic

Prognosticul pacienţilor cu hemofilie s-a ameliorat prin posibilitatea substituţiei de factor VIII. Factorul major de limitare este reprezentat de invaliditatea determinată de hemoragiile articulare repetate. Infecţiile virale (hepatita B şi C, HIV) apărute ca urmare a transfuziilor repetate sunt în continuă scădere. Aproximativ 15% dintre pacienţi dezvoltă inhibitori ai factorului VIII. Aceşti pacienţi nu pot fi protejaţi în mod corespunzător cu factor VIII.

Check Also

Vegetaţii veneriene (genitale)

Se estimează că vegetaţiile veneriene (Condyloma acuminata) afectează între 10 şi 20 de milioane de …

Urechea înotătorului

Cunoscută profesioniştilor în domeniul medical sub denumirea de otită externă, urechea înotătorului este o inflamaţie …

Traumatisme sportive

Fiecare familie a avut partea ei de traumatisme legate de eforturile sportive sau, în mod …

Totul despre acupunctură

Secretele medicinei alternative Acupunctura este una dintre ramurile medicinei tradiţionale chineze. Fondată pe o viziune …

O boală „tăcută” poate cauza infertilitate

Chlamydia este una dintre cele mai frecvente infecţii cu transmitere sexuală – dar majoritatea celor …