Hemocromatoză

Hemocromatoza este o afecţiune autozomal recesivă, asociată în multe cazuri cu fenotipuri HLA-A3 şi HLA-B14 sau HLA-A3 şi HLA-B7. Defectul genetic constă într-o mutaţie pe o genă recent identificată, denumită HFE, de pe cromozomul 6. Această mutaţie duce la înlocuirea cisteinei cu tirozina în poziţia 282 (C282Y) dintr-o regiune implicată în interacţiunea cu beta2-microglobulina, care influenţează celulele prezentatoare de antigen de suprafaţă, rolul precis al acestei proteine este încă neclar. Aproximativ 90% din pacienţii cu hemocromatoza certă sunt homozigoţi pentru gena HFE.

O a doua mutaţie genetică implicată constă în înlocuirea histidinei cu acidul aspartic în poziţia 63 a aceleiaşi proteine, mutaţie care ar contribui la apariţia hemocromatozei la un număr restrâns de bolnavi. Afecţiunea se caracterizează prin acumulare crescută de fier, sub formă de hemosiderină, în ficat, pancreas, inimă, suprarenale, testicule, hipofiză şi rinichi. În final, pacientul poate dezvolta insuficienţă hepatică, pancreatică şi cardiacă şi hipogonadism. Boala este rareori diagnosticată înainte de a cincea decadă de viaţă. În absenţa unor boli asociate, cum ar fi hepatita virală, heterozigoţii nu prezintă complicaţii ale supraîncărcării cu fier.

Diagnostic pozitiv

Pacienţii prezintă suferinţă articulară, hepatomegalie şi semne de insuficienţă hepatică (apărute tardiv), uneori pigmentarea pielii (combinaţie de gri-ardezie datorată fierului şi maro, datorată melaninei, ducând la un aspect bronzat), cardiomegalie cu sau fără insuficienţă cardiacă sau tulburări de conducere, diabet zaharat şi complicaţiile sale şi impotenţă la bărbaţi. Pot apărea sângerări la nivelul varicelor esofagiene, iar la cirotici incidenţa carcinomului hepatocelular este de până la 15-20%.

Boala trebuie suspicionată la pacienţii cu antecedente familiale sau cu uşoare modificări ale testelor funcţionale hepatice, neexplicate altfel. O formă particulară de boală, apărută în jurul vârstei de 20 de ani, se caracterizează prin disfuncţii cardiace, hipogonadism hipogonadotrop şi printr-o rată înaltă de mortalitate. Această formă nu se asociază cu mutaţia C282Y.

Rezultatele investigaţiilor de laborator relevă o funcţie hepatică uşor modificată (aspartat aminotransferază, fosfatază alcalină), fier plasmatic crescut, cu saturarea transferinei mai mare de 50% şi feritina serică peste valorile normale (deşi un nivel normal al feritinei nu exclude diagnosticul). Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN) pot evidenţia modificări sugestive pentru supraîncărcarea hepatică cu fier, dar aceste tehnici nu sunt destul de sensibile pentru evaluarea persoanelor asimptomatice.

În mod caracteristic, biopsia hepatică evidenţiază depozite masive de fier în hepatocite şi de obicei şi în canalele biliare, pereţii vasculari şi în ţesutul interstiţial. Diagnosticul este confirmat prin determinarea „indexului fierului” pe biopsia hepatică (conţinutul hepatic de fier per gram de ficat convertit în micromoli şi împărţit la vârsta pacientului). În absenţa supraîncărcării cu fier secundare hemolizei severe, un index hepatic al fierului mai mare de 1,9 sugerează diagnosticul de hemocromatoză.

Tratament

În faza precirotică a hemocromatozei sunt esenţiale diagnosticul şi tratamentul precoce. Tratamentul constă iniţial din flebotomii săptămânale, cu extragerea a 500 ml de sânge (aproximativ 250 mg de fier), timp de până la 2-3 ani, pentru a realiza depleţia depozitelor de fier. Procesul este monitorizat prin determinări ale hematocritului şi sideremiei. Când s-a obţinut depleţia depozitelor de fier, se continuă cu flebotomii de întreţinere (la 2-4 luni).

Deferoxamina, o substanţă chelatoare, administrată intravenos sau subcutanat în doze de 40-50 mg/kg/zi în decurs de 12 ore, poate mobiliza 30 mg de fier pe zi. Medicamentul este indicat pacienţilor cu hemocromatoza şi anemie sau cu supraîncărcare secundară cu fier datorată talasemiei, deoarece aceştia nu pot tolera flebotomiile. Tratamentul este însă dureros şi nu întotdeauna eficace. Complicaţiile hemocromatozei - artropatie, diabet zaharat, afectare cardiacă, hipertensiune portală şi hipopituitarism - necesită abordări terapeutice specifice.

Evoluţia bolii este îmbunătăţită de flebotomii. La pacienţii precirotici, venesecţia poate preveni apariţia cirozei. Tulburările de conducere cardiacă şi necesarul de insulina se ameliorează sub acest tratament. La pacienţii cu ciroză, varicele pot regresa, iar riscul hemoragiilor scade. Totuşi, pacienţii cirotici trebuie monitorizaţi din cauza riscului de apariţie a carcinomului hepatocelular.

După transplantul hepatic efectuat pacienţilor cu ciroză avansată datorată hemocromatozei, ratele de supravieţuire sunt mai mici decât în cazul altor boli hepatice, datorită coexistenţei complicaţiilor cardiace. Rudele unui bolnav de hemocromatoza trebuie testate prin determinări ale fierului seric şi, când există probandul, se caută gena HFE. A fost recomandat screening-ul pentru toţi bărbaţii albi cu vârste peste 30 de ani, prin măsurarea saturării transferinei.

Check Also

Vegetaţii veneriene (genitale)

Se estimează că vegetaţiile veneriene (Condyloma acuminata) afectează între 10 şi 20 de milioane de …

Urechea înotătorului

Cunoscută profesioniştilor în domeniul medical sub denumirea de otită externă, urechea înotătorului este o inflamaţie …

Traumatisme sportive

Fiecare familie a avut partea ei de traumatisme legate de eforturile sportive sau, în mod …

Totul despre acupunctură

Secretele medicinei alternative Acupunctura este una dintre ramurile medicinei tradiţionale chineze. Fondată pe o viziune …

O boală „tăcută” poate cauza infertilitate

Chlamydia este una dintre cele mai frecvente infecţii cu transmitere sexuală – dar majoritatea celor …