Filarioză

Peste 80 de milioane de persoane suferă de filarioze limfatice, produse de 3 nematode ce aparţin superfamiliei Filarividea: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi sau Brugia timori. Wuchereria bancrofti este larg răspândită în zonele tropicale şi subtropicale, în ambele emisfere şi în insulele din Pacific. Este transmisă de ţânţarii din speciile Culex, Aedes şi Anopheles.

Brugia malayi este transmisă de ţânţarii Mansonia şi Anopheles din sudul Indiei, Asia de Sud-est, sudul Chinei, zonele costale din nordul Chinei şi Coreea de Sud. Brugia timori apare în insulele sud-estice ale Indoneziei. Nu se cunosc gazdele animale pentru Wuchereria bancrofti şi Brugia timori. Pisicile, maimuţele şi alte animale pot adăposti Brugia malayi.

Ţânţarii se infectează prin ingestia microfilariilor în cursul unui prânz hematofag. La următorul prânz, ei infectează gazdele susceptibile. Peste câteva luni, paraziţii adulţi (femele, 8-9 cm x 0,2-0,3 mm) se maturează şi trăiesc în apropierea sau în vasele limfatice superficiale şi profunde şi în ganglionii limfatici, producând un număr mare de microfilarii circulante vivipare, ce pot fi zărite în circulaţie începând cu 6-12 luni după infecţie.

Modificările vaselor limfatice se datorează reacţiilor imunologice ale gazdelor la dezvoltarea şi maturarea viermilor. Microfilariile vii nu produc, în general, leziuni, cu excepţia eozinofiliei pulmonare tropicale. Moartea rapidă a microfilariilor produce, însă, semne clinice, iar la locul distrucţiei parazitului adult se poate forma un abces.

Dirofilariaza

Dirofilariaza, infecţia cu Dirofilaria imanitis, ce parazitează câinele, a fost semnalată în Statele Unite, Japonia şi Australia. În tegument apar noduli, iar la periferia plămânilor s-au descris leziuni de 1-2 cm, solitare, cu aspect de monedă. Testele serologice pentru filarioză sunt pozitive, dar nu există microfilaremie.

Alţi paraziţi filariali

Există şi alte specii de filiarii ce pot parazita omul - Mansonella perstaus, Mansonella strepticerca şi Mansonella ozzardi - dar fără semne clinice importante.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Perioada de incubaţie este, în general, de 8-16 luni la cei care au intrat recent într-o zonă endemică, dar poate fi mai lungă la indigeni. Multe infecţii rămân asimptomatice, chiar dacă există sau nu microfilarii circulante.

Boala acută

Episoade de febră (febra filarială), însoţite sau nu de adenopatie, apar la intervale neregulate şi durează câteva zile. În mod caracteristic, limfagita are o extensie retrogradă de la ganglionul afectat. Pe măsură ce boala se extinde, pot apare, intermitent, epididimita şi orhită, ca şi prinderea limfaticelor pelvine, abdominale sau retroperitoneale. Adenopatia persistă mai mult timp. La cei ce călătoresc în zonele endemice apar mai frecvent manifestări alergice (rash-uri, eozinofilie), limfagita adenită.

Boala cronică

Manifestările obstructive apar în urma blocării circulaţiei limfatice şi a acumulării limfei în ţesuturile interstiţiale. Cu timpul, apar limfocelul, edemul scrotal, varice limfatice, elefantiazis ce afectează unul din membrele inferioare, scrotul sau sânii. Ruperea varicelor limfatice, în orice parte a tractului urinar, va duce la trecerea limfei în urină (chilurie). Manifestările extrapulmonare prezente la unii pacienţi includ adenopatie şi hepato sau splenomegalie moderată.

Boala ocultă

O mică parte din persoanele infestate fac boala ocultă, în care nu apar manifestări clinice sau microfilaremie, dar microfilariile se găsesc în ţesuturi. În eozinofilia pulmonară tropicală, microfilariile de Wuchereria bancrofti sau Brugia malayi sunt sechestrate în plămâni şi nu se găsesc în circulaţie.

Boala este caracterizată prin tuse nocturnă episodică sau wheezing, hipereozinofilie, titruri crescute de anticorpi filariali şi de IgE, leziuni difuze miliare sau accentuarea desenului bronhovascularpe radiografia toracică, febră (uneori).

Bolnavul răspunde la tratamentul cu dietilcarbamazină (6 mg/kg zilnic, timp de 21 de zile). Recăderile (în 20% din cazuri) necesită aplicarea unui nou tratament cu până la 12 mg/kg de dietilcarbamazină zilnic, până la 30 de zile. Netratată, boala duce la fibroză pulmonară cronică.

Investigaţii paraclinice

Diagnosticul de certitudine se obţine prin evidenţierea parazitului adult în sistemul limfatic sau a microfilariilor circulante. La indigeni, microfilariile apar rar în primii 2-3 ani, sunt mai frecvente pe măsură ce boala progresează şi scad din nou în frecvenţă în stadiul obstructiv. La persoanele din zonele neendemice, reacţiile inflamatorii pot fi importante chiar şi în absenţa microfilariilor. Microfilariile de Wuchereria bancrofti se găsesc în sânge, în special noaptea (au periodicitate nocturnă, între orele 22:00 şi 02:00), cu excepţia unei varietăţi ce nu prezintă periodicitate (localizată în Pacificul de sud).

Microfilariile de Brugia malayi sunt prezente cu o periodicitate nocturnă, cu excepţia Asiei de Sud-Est. Probele de sânge se recoltează la intervale date de periodicitatea tulpinilor locale. Ele se depozitează la temperatura mediului ambiant până la examinarea din cursul dimineţii.

Sângele recoltat se cercetează prin examenul direct al preparatului proaspăt, în care se pot evidenţia microfilariile mobile, completat de un frotiu (pentru sensibilitate) şi o picătură groasă (pentru studierea caracterelor morfologice distincte), ambele colorate Giemsa. Pentru fixare, se foloseşte un detergent formalin-anionic. Întrucât, deseori, microfilariile sunt în număr redus, se utilizează diferite tehnici de concentrare (knott) sau metode de microfiltrare.

Bolnavilor cu filarioze cu periodicitate nocturnă li se pot administra 50 mg dietilcarbamazină, urmate de recoltarea unor probe de sânge (la câteva minute, maxim câteva ore) bogate în microfilarii sau de apariţia unei reacţii sistemice (prurit, erupţii papulare, mialgii). Dacă acest test este negativ, se poate repeta, dar cu administrarea a 200 mg dietilcarbamazină. Prezenţa concomitentă a oncocercozei sau a loazei (Loa loa) necesită o deosebită precauţie în efectuarea acestui test.

Testele serologice pot fi utile pentru screening, dar, frecvent, apar rezultate fals-pozitive (pentru alte infecţii filariale sau helminiice) şi fals-negative. Titruri minime semnificative sunt considerate: titrul de hemaglutinare indirectă de 1:128 şi titrul de floculare cu bentonită de 1:5, folosite în asociaţie. Sunt disponibile şi teste ELISA pentru IgG şi IgE. Numărul de eozinofile poate fi crescut.

Testele pentru decelarea antigenelor s-au dovedit utile pentru diagnostic şi pentru monitorizarea eficacităţii tratamentului, în diagnosticul diferenţial, limfangiografia (ce poate leza limfaticele) şi limfoscintigrafia cu radionuclizi pot fi metode imagistice folositoare. Întrucât paraziţii adulţi viabili sunt detectaţi ecografic, metoda este folosită în diagnosticarea bolii la persoanele amicrofilaremice.

Tratament, profilaxie şi prognostic

Dietilcarbamazina, medicamentul de elecţie, distruge rapid microfilariile sangvine, dar afectează mai puţin formele adulte. Vindecarea necesită cure repetate cu durate de 3 săptămâni (2 mg/kg, de 3 ori pe zi, după mese, începând cu doze mici, ce se cresc gradat la 3-4 zile). În dozele terapeutice, toxicitatea medicamentului este redusă. Oricum, reacţiile adverse imunologice cauzate de moartea microfilariilor şi a paraziţilor adulţi sunt frecvente, mai mult în filariaza brugiană decât în cea bancroftiană.

Manifestările sunt locale (limfadenită, abcese, ulceraţii) şi sistemice (febră, dureri de cap, mialgii, ameţeli, stare generală alterată şi alte răspunsuri alergice). Se pot administra antipiretice şi analgezice. În ţările unde sunt frecvente oncocercoza şi loaza, trebuie avut în vedere că microfilariile distruse ale acestor paraziţi au un puternic potenţial alergizant. Dietilcarbamazină este folosită în programele pentru tratamentul de masă şi este în evaluare pentru profilaxie. În Statele Unite, medicamentul este disponibil numai la fabricant, Lederle Laboratories.

Tratamentul episoadelor inflamatorii acute este controversat. Măsurile generale includ repausul la pat, antibioterapia pentru infecţiile secundare, folosirea bandajelor compresive şi a şosetelor elastice pentru edemele membrelor inferioare şi a bandajelor suspensoare pentru orhită şi epididimită. Hidrocelele mici beneficiază de un agent sclerozant, injectat local sau de tratament chirurgical. Pentru rezolvarea elefantiazisului, sunt folosite procedurile de şuntare limfovenoasă combinate cu extragerea ţesutului adipos aflat în exces, drenaj postural şi fizioterapie.

Ivermectina, un microfilaricid este util în doze mici, de 400 mg/kg, repetat la 6 luni. Este nevoie şi de dietilcarbamazină pentru distrugerea viermilor adulţi. Ambele medicamente par la fel de eficace în reducerea parazitemiei. Unele studii arată efecte adverse similare, uşoare (mialgii, cefalee, febră), altele arată că invermectina are mai puţine efecte adverse. Prognosticul este bun în cazurile uşoare şi în cele depistate precoce (inclusiv limfedem redus, chilurie, hidrocel de dimensiuni reduse), dar în infecţia avansată prognosticul este prost.

Check Also

Vegetaţii veneriene (genitale)

Se estimează că vegetaţiile veneriene (Condyloma acuminata) afectează între 10 şi 20 de milioane de …

Urechea înotătorului

Cunoscută profesioniştilor în domeniul medical sub denumirea de otită externă, urechea înotătorului este o inflamaţie …

Traumatisme sportive

Fiecare familie a avut partea ei de traumatisme legate de eforturile sportive sau, în mod …

Totul despre acupunctură

Secretele medicinei alternative Acupunctura este una dintre ramurile medicinei tradiţionale chineze. Fondată pe o viziune …

O boală „tăcută” poate cauza infertilitate

Chlamydia este una dintre cele mai frecvente infecţii cu transmitere sexuală – dar majoritatea celor …