Fibroză chistică

Caracteristici esenţiale

  • Diagnostic de bronhopneumopatie obstructivă cronică în copilărie sau în tinereţe.
  • Bronşite cronice cu Pseudomonas aeruginosa sau cu Staphilococcus aureus sau bronşiectazii cu exacerbări frecvente.
  • Insuficienţă pancreatică, în special în copilărie.
  • Antecedente familiale de fibroza chistică.
  • Concentraţia clorului în sudoare > 80 mEq/l la adulţi (> 60 mEq/l sub vârsta de 20 de ani) la cel puţin două determinări.

Date generale

Fibroza chistică este o boală generalizată cu transmitere autozomal recesivă. Incidenţa bolii este de aproape 1/2.500 de caucazieni, unul din 25 fiind purtători ai genei fibrozei chistice. Modificarea genetică ce apare la majoritatea bolnavilor constă în deleţia unui rest de fenilalanină dintr-o proteină cu 1.480 de aminoacizi (CFTR - regulatorul conductanţei transmembrane din fibroza chistică), datorată unei mutaţii la nivelul genei reglatoare situate pe braţul lung al cromozomului 7 (banda q31). Această anomalie este responsabilă de majoritatea cazurilor de fibroza chistică (aproximativ 70%).

Mutaţia la nivelul genei CFTR duce la alterarea fluxului ionilor de clor şi a apei la nivelul marginii apicale a celulelor epiteliale. Se produce o afectare a marii majorităţi a glandelor exocrine, cu secreţia anormală de mucus şi obstrucţia consecutivă a glandelor şi duetelor acestora. Obstrucţia duce la dilatarea glandelor secretorii şi, eventual, la distrugerea ţesutului exocrin. La nivelul tractului respirator, hidratarea inadecvată a epiteliului traheobronşic duce la alterarea clearance-ului mucociliar.

Concentraţiile crescute de ADN în secreţiile căilor aeriene conduc de asemenea la creşterea vâscozităţii sputei. Manifestările pulmonare, care apar la toţi bolnavii care au supravieţuit în copilărie, includ bronşite acute şi cronice, bronşiectazii, pneumonii, atelectazii şi formarea de cicatrice fibroase peribronşice şi parenchimatoase. Frecvent apar pneumotoraxul şi hemoptiziile. În stadiile avansate se instalează cordul pulmonar, acesta fiind un indicator de prognostic prost.

Fibroza chistică este cea mai frecventă afecţiune ereditară fatală apărută la caucazienii din Staele Unite, fiind şi cea mai frecventă cauză de boală pulmonară cronică la copii şi la adulţii tineri. Aproape jumătate dintre copiii cu fibroza chistică supravieţuiesc peste vârsta de 20 de ani. Aproximativ o treime din cei circa 30.000 de bolnavi cu fibroza chistică din Statele Unite sunt adulţi.

Fibroza chistică poate rămâne mult timp o boală ocultă. La adulţi, afecţiunea se caracterizează prin numeroase manifestări pulmonare şi extrapulmonare. Există cazuri cu manifestări pulmonare similare cu cele din fibroza chistică, dar cu nivele normale de clor în sudoare. La aceşti pacienţi au fost depistate diferite mutaţii la nivelul genei CFTR.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Diagnosticul de fibroza chistică trebuie suspectat în cazul unui adult tânăr care are un istoric de boală pulmonară cronică (în special bronşiectazii), pancreatite sau de infertilitate. Sunt specifice prezenţa tusei, intoleranţa la efort şi pneumoniile recidivante. Frecvent apare şi steatoreea. La examenul fizic se observă hippocratism digital, creşterea diametrului anteroposterior al toracelui, hipersonoritate la percuţie şi raluri apicale.

La 15% din pacienţii cu fibroza chistică se asociază polipi nazali. Boală poate fi însoţită de ciroză biliară şi calculi biliari. La aproape toţi bărbaţii cu fibroza chistică se observă absenţa congenitală bilaterală a duetelor deferente, cu azoospermie. Pacienţii cu fibroza chistică prezintă un risc crescut de apariţie a tumorilor maligne la nivelul tubului digestiv.

Investigaţii paraclinice

Determinarea gazelor sanguine din sângele arterial evidenţiază hipoxemia. Explorarea funcţiei pulmonare arată scăderea capacităţii vitale, a debitelor respiratorii şi a capacităţii pulmonare totale. Frecvent se remarcă scăderea capacităţii de difuzie şi sechestrarea aerului (creşterea raportului dintre volumul rezidual şi capacitatea pulmonară totală), în formele avansate, modificările pulmonare sunt specifice unei disfuncţii mixte (restrictive şi obstructive).

Explorări imagistice

Hiperinflaţia apare încă din primele faze de evoluţie ale bolii. Se pot asocia următoarele modificări: îngroşarea desenului peribronşic, prezenţa de dopuri de mucus, bronşiectazii (cu aspect de umbre circulare şi de imagini chistice), accentuarea desenului intersitiţial, mici opacităţi rotunde periferice şi atelectazii focale. Secţiunile tomografiei computerizate pot confirma prezenţa bronşiectaziilor.

Investigaţii speciale

La bolnavii cu fibroza chistică, iontoforeza („testul sudorii”) scoate în evidenţă valori crescute ale sodiului şi clorului (> 60 mEq/l) în sudoare, după administrarea de pilocarpină. La adulţi, diagnosticul pozitiv este susţinut de valori de peste 80 mEq/l. Diagnosticul de certitudine presupune repetarea testului la interval de două zile. O valoare normală a clorului în sudoare nu exclude diagnosticul. În cazul unor rezultate negative repetate, asociate cu manifestări clinice specifice fibrozei chistice, se recurge la determinarea genotipului sau la alte teste alternative.

Tratament

Diagnosticul precoce şi tratamentul complex, multidisciplinar, cresc supravieţuirea şi ameliorează simptomele. În Statele Unite, se recomandă intens luarea în evidenţă de către un centru regional pentru monitorizarea bolii. La tineri se acordă o importanţă maximă tratamentului implicaţiilor psihosociale ale bolii, fiind de asemeni esenţiale sfatul genetic şi ocupaţional.

Tratamentul infecţiilor active ale căilor aeriene se realizează pe baza culturilor din spută şi a determinării sensibilităţii germenilor. Frecvent, se izolează Staphilococcus aureus (inclusiv tulpinile rezistente la meticilină) şi o variantă cu tropism mucos a Pseudomonas aeruginosa. Rareori pot fi izolate Haemophilus influenzae sau Burkholderia cepacia (un agent cu mare rezistenţă la antibiotice). Uneori, agentul etiologic al infecţiilor cronice ale căilor aeriene la bolnavii cu fibroză chistică poate fi şi Stenotrophomonas maltophilia.

În aceste cazuri, poate fi benefică, atât în scop profilactic cât şi terapeutic, administrarea de antibiotice în aerosoli (gentamicină sau altele). Deşi unele studii arată reducerea frecvenţei acutizărilor la pacienţii cu infecţii cronice cu Pseudomonas aeruginosa, există o permanentă preocupare referitoare la apariţia unor forme rezistente la antibiotice, contaminarea echipamentului de administrare a aerosolilor cu Burkholderia cepacia şi la apariţia unor efecte adverse, cum ar fi bronhospasmul.

Pentru fluidifierea şi evacuarea secreţiilor bronşice se folosesc bronhodilatatoare şi aerosoli inhalatori, precum şi fizioterapia toracică. Metodele de fizioterapie toracică includ drenajul postural zilnic şi percuţia toracică de către un îngrijitor, drenajul postural realizat chiar de către bolnav (prin modificarea poziţiei), ventilaţie cu presiune pozitivă (Positive Expiratory Pressure - PEP) şi alte tehnici de respiraţie.

Se vor evita antitusivele. Folosirea cronică a mucoliticelor (acetilcisteina etc.) nu s-a dovedit a avea efecte benefice. Mai mult chiar, poate avea efecte nefavorabile. Se recomandă vaccinarea anuală împotriva gripei’ şi a infecţiilor pneumococice. Screeningul membrilor familiei unui pacient cu fibroză chistică (prin analiza ADN-ului) poate identifica 70-75% din membri ca fiind purtători ai genei responsabile de apariţia fibrozei chistice.

Dezoxiribonucleaza umană obţinută prin tehnici de recombinare (rhDNaza sau dornaza alfa) clivează ADN-ul extracelular eliberat de neutrofile în spută, scăzându-i vâscozitatea şi favorizând clearance-ul acesteia. Acest medicament se administrează în aerosoli, în doză de 2,5 mg, o dată sau de două ori pe zi. Costul anual al tratamentului depăşeşte 12.000 de dolari.

Dornaza alfa este indicată în fibroza chistică doar ca agent suplimentar pe lângă medicaţia standard. Medicamentul este indicat bolnavilor peste 5 ani şi celor cu volumul expirator maxim pe secundă peste 40% din valoarea prezisă. Tratamentul cu dornază alfa duce la scăderea frecvenţei infecţiilor tractului respirator, scăderea necesităţii administrării de antibiotice parenteral şi la reducerea duratei spitalizării. Dintre efectele adverse mai frecvente sunt citate faringitele, laringitele şi modificările vocii.

În prezent, singurul tratament curativ pentru fibroza chistică este transplantul pulmonar. Numărul de transplanturi bilaterale şi transplanturi cord-pulmoni este în continuă creştere, rezultatele preliminare arătând creşterea calităţii vieţii supravieţuitorilor. Supravieţuirea la 3 ani după transplant este de aproximativ 55%. Costurile iniţiale mari ale transplantului pulmonar şi frecvenţa crescută a bronşiolitei obliterante la supravieţuitori (30-50% la 3-5 ani de la transplant) au adus în discuţie oportunitatea transplantului pulmonar în cazul fibrozei chistice. În prezent, este în studiu terapia genică, ce are ca obiectiv transferului genei CFTR la nivelul epiteliului căilor aeriene, cu ajutorul vectorilor virali şi non virali.

Prognostic

Longevitatea bolnavilor cu fibroză chistică este în continuă creştere, durata de supravieţuire medie fiind acum de 29 de ani. Puţini pacienţi supravieţuiesc peste 35 de ani. Moartea survine prin complicaţii respiratorii, de exemplu pneumonii, pneumotorax, hemoptizii sau ca rezultat al insuficienţei respiratorii cronice terminale şi a cordului pulmonar.

Check Also

Vegetaţii veneriene (genitale)

Se estimează că vegetaţiile veneriene (Condyloma acuminata) afectează între 10 şi 20 de milioane de …

Urechea înotătorului

Cunoscută profesioniştilor în domeniul medical sub denumirea de otită externă, urechea înotătorului este o inflamaţie …

Traumatisme sportive

Fiecare familie a avut partea ei de traumatisme legate de eforturile sportive sau, în mod …

Totul despre acupunctură

Secretele medicinei alternative Acupunctura este una dintre ramurile medicinei tradiţionale chineze. Fondată pe o viziune …

O boală „tăcută” poate cauza infertilitate

Chlamydia este una dintre cele mai frecvente infecţii cu transmitere sexuală – dar majoritatea celor …