Feocromocitom

Caracteristici esenţiale

  • crize de cefalee, transpiraţii profuze, palpitaţii
  • hipertensiune arterială frecvent constantă, adeseori cu paroxisme, în special în timpul intervenţiilor chirurgicale sau a naşterii
  • crize caracterizate prin greaţă, durere, slăbiciune, dispnee şi tulburări vizuale
  • anxietate, tremurături, pierdere ponderală sau intoleranţă la căldură
  • creşterea catecolaminelor urinare sau a metaboliţilor acestora; nivelele serice ale T4 şi ale hormonului tiroidostimulant sunt normale

Date generale

Feocromocitomul este o afecţiune rară, fiind întâlnită la mai puţin de 0,1% din indivizii hipertensivi. Boala se caracterizează prin hipertensiune paroxistică sau constantă datorată unei tumori cu localizare abdominală (la nivelul unei suprarenale sau a ambelor sau oriunde pe lanţul ganglionar simpatic), având rar localizări aberante (cum ar fi cele toracice, vezicale sau cerebrale). Feocromocitomul primar extrasuprarenalian este cunoscut ca „paragangliom”.

Feocromocitomul se caracterizează prin „regula celor zece”:

  • aproximativ 10% din cazuri nu se asociază cu hipertensiune;
  • 10% sunt extrasuprarenale şi aproximativ 10% dintre acestea sunt extraabdominale;
  • 10% apar în copilărie; majoritatea tumorilor sunt sporadice, numai 10-15% fiind ereditare;
  • aproximativ 10% dintre tumori sunt localizate la nivelul ambelor suprarenale (tumorile corticosuprarenaliene bilaterale sunt mult mai frecvente în cazurile familiale);
  • aproximativ 10% dintre tumori sunt maligne.

Feocromocitomul familial se poate asociat cu următoarele entităţi:

  • carcinom medular tiroidian secretant de calcitonina şi hiperparatiroidism (MEN tip II);
  • carcinom medular tiroidian şi sindromul neurinoamelor mucoase multiple (MEN tip IIb);
  • neurofibromatoză (boala von Recklinghausen);
  • tumori pancreatice cu celule insulare (rar).

Feocromocitomul apare la aproximativ 20% dintre pacienţii cu sindrom von Hippel-Lindau (caracterizat prin hemangioame retiniene, cerebeloase, ale trunchiului cerebral sau ale măduvei spinării; chisturi pancreatice, renale, adenoame şi carcinoame). Are caracter autozomal dominant.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

În mod caracteristic, feocromocitomul se manifestă prin crize de cefalee severă (85%), palpitaţii (65%) şi transpiraţii profuze (65%). Într-un studiu, absenţa celor trei simptome a exclus feocromocitomul cu o certitudine de 99%. Modificările vasomotorii (incluzând şi paloarea facială), sunt însoţite de tahicardie, dureri precordiale sau abdominale, nervozitate şi iritabilitate, pe fondul scăderii în greutate şi a unui apetit exagerat. Uneori, bolnavii acuză crize anginoase.

Examenul obiectiv evidenţiază hipertensiune arterială (95%), care poate fi constantă (20%), constantă cu crize paroxistice (50%) sau doar paroxistică (25%). De asemenea, se pot descoperi cardiomegalie, tahicardie posturală (variaţii de peste 20 de bătăi/minut la schimbarea poziţiei) şi hipotensiune ortostatică, precum şi o creştere moderată a temperaturii corporale bazale. Uneori, apar hemoragii retiniene sau cerebrovasculare.

Manifestările clinice ale feocromocitomului sunt extrem de variate. În afara simptomatologiei descrise mai sus, unii pacienţi pot prezenta psihoze sau stări confuzionale, convulsii, hiperglicemie, bradicardie, hipotensiune, parestezii sau fenomen Raynaud. Alţi pacienţi dezvoltă edem pulmonar acut şi insuficienţă cardiacă (datorate cardiomiopatiei). Există şi cazuri complet asimptomatice sau caracterizate doar printr-un disconfort abdominal, în cazul feocromocitoamelor care se prezintă ca o masă tumorală abdominală voluminoasă.

Investigaţii de laborator

Creşterea ratei metabolismului bazal caracterizează feocromocitomul. Testele funcţionale tiroidiene sunt normale, inclusiv nivelele serice ale T4, T4 liber, T3 şi ale hormonului tiroidostimulant. Uneori se evidenţiază glucozurie sau hiperglicemie (sau ambele).

Teste diagnostice speciale

Determinarea catecolaminelor (totale şi fracţionate), a metanefrinelor, acidului vanilmandelic (VMA) şi a creatininei urinare

Determinarea catecolaminelor (totale şi fracţionate), a metanefrinelor, acidului vanilmandelic (VMA) şi a creatininei urinare detectează cele mai multe cazuri de feocromocitom, mai ales dacă probele se obţin în timpul sau imediat după crize. Se recoltează urina pe 24 de ore (dar se poate utiliza şi urina de dimineaţă sau pe o perioadă mai scurtă). Pacienţii cu feocromocitom au de obicei o valoare a metanefrinelor mai mare de 2,2 µg pe miligramul de creatinină şi o valoare a VMA mai mare de 5,5 µg pe miligramul de creatinină.

Testele diagnostice pentru feocromocitom pot fi influenţate de mai multe medicamente sau substanţe chimice, ca şi de unele alimente. Dozarea catecolaminelor trebuie efectuată prin cromatografie de înaltă performanţă în mediu lichid cu detecţie electrochimică. Această metodă reduce rezultatele false ale determinărilor.

Determinările directe ale adrenalinei şi noradrenalinei în sânge şi urină

Determinările directe ale adrenalinei şi noradrenalinei în sânge şi urină, în timpul sau după crize sunt cele mai sensibile teste în cazul feocromocitomului asociat cu hipertensiunea paroxistică. Nivelele crescute de adrenalină pledează pentru localizarea tumorii la nivelul glandei suprarenale. Pentru obţinerea unor rezultate corecte, este esenţială colectarea în cantitate suficientă a eşantioanelor plasmatice adecvate.

Explorări imagistice

Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN) sunt foarte utile pentru confirmarea şi localizarea feocromocitomului. Acestea nu trebuie să înlocuiască metodele de determinare a catecolaminelor urinare (care reprezintă investigaţiile de primă intenţie), deoarece adenoamele corticosuprarenaliene accidentale sunt relativ frecvente (peste 2%), putând astfel sta la baza unei erori diagnostice. Scintigrafia cu mI MIBG este utilă pentru localizarea tumorii, având o sensibilitate de 85% şi o specificitate de 99%.

Testele farmacologice de stimulare şi de inhibare

Testele farmacologice de stimulare şi de inhibare care apreciază creşterea sau scăderea tensiunii arteriale nu sunt recomandate de rutină.

Diagnostic diferenţial

Tahicardia, tremurăturile, palpitaţiile şi starea hipercatabolică pot fi confundate cu cele din tireotoxicoză. În diagnosticul diferenţial al feocromocitomul intră hipertensiunea arterială esenţială, miocarditele, glomerulonefritele sau alte afecţiuni renale, toxemia de sarcină, eclampsia şi nevrozele (atacurile de panică). Uneori, feocromocitomul este greşit interpretat ca abdomen acut.

Alte situaţii cu manifestări similare cu cele din feocromocitom includ porfiria acută intermitentă, instabilitatea vasomotorie de cauză gonadală (bufeurile), abuzul de cocaină sau de amfetamine, reboundul la clonidina, crizele hipertensive determinate de consumul de alimente care conţin tiramină (de exemplu, brânzeturile) la pacienţii care urmează tratament cu antidepresive din categoria inhibitorilor de monoaminoxidază, hipertensiunea arterială oscilantă sau angina pectorală instabilă.

Rezultatele fals pozitive ale catecolaminelor şi ale metaboliţilor acestora apar la aproximativ 10% dintre hipertensivi, dar nivelele acestora sunt de obicei cu mai puţin de 50% deasupra normalului, iar la testări repetate valorile se normalizează.

Complicaţii

Sunt posibile toate complicaţiile hipertensiunii arteriale severe. Crizele hipertensive cu pierdere bruscă a vederii sau accidentele cerebrovasculare nu constituie o raritate. Acestea pot fi precipitate de mişcări bruşte, de manipulări în timpul sarcinii sau după naştere, de stresuri emoţionale, traumatisme, precum şi în timpul îndepărtării chirurgicale a tumorii. În evoluţie, poate apare şi cardiomiopatia. Uneori, manifestările de debut ale feocromocitomului pot fi hipotensiunea sau şocul.

După îndepărtarea chirurgicală a tumorii, hipotensiunea severă şi şocul pot precipita insuficienţa renală sau apariţia infarctului miocardic. Hipotensiunea arterială şi şocul sunt posibile şi datorită infarctizării spontane sau a hemoragiei tumorale. În aceste cazuri, tratamentul de urgenţă constă în rezecţia chirurgicală a tumorii. Există situaţii rare în care decesul survine ca urmare a complicaţiilor apărute în timpul efectuării testelor specifice de diagnostic sau în timpul intervenţiei chirurgicale.

Nici unui pacient suspectat de feocromocitom nu trebuie să i se efectueze proceduri diagnostice invazive sau intervenţii chirurgicale fără să i se administreze un alfablocant adecvat (cum ar fi fenoxibenzamina).

Tratament

Tratamentul de elecţie constă în rezecţia laparoscopică a tumorii (sau a tumorilor) existente. În ultimii ani, administrarea preoperatorie a unui blocant α-adrenergic a crescut siguranţa operaţiilor efectuate pentru feocomocitom. Se administrează fenoxibenzamina, 10 mg, per os, la 12 ore, crescând treptat doza (cam la trei zile) până ce hipertensiunea este controlată. Doza uzuală de întreţinere este de 40-120 mg/zi. Blocada optimă a α-receptorilor adrenergici este atinsă când valorile tensiunii arteriale sunt sub 160/90 mmHg în decubit şi peste 80/45 mmHg în ortostatism.

După blocarea corespunzătoare a receptorilor alfa adrenergici cu fenoxibenzamina, se poate administra un betablocant (de tipul propranololului) sau un alfa-betablocant (de tipul labetalolului), pentru a asigura astfel controlul tahicardiei şi al aritmiilor. Tratamentul cu blocanţi adrenergici se menţine minimum 10 zile sau până la atingerea parametrilor cardiovasculari corespunzători.

Monitorizarea electrocardiogramei (ECG) este necesară până la stabilizare. Corectarea modificările electrocardiografice la pacienţii cu cardiomiopatie determinată de excesul catecolaminic poate dura săptămâni sau chiar luni. La aceşti pacienţi, se impune amânarea operaţiei până la stabilizarea electrocardiogramei (ECG). În timpul operaţiei, pacienţii trebuie permanent monitorizaţi, cu scopul de a detecta prompt modificările bruşte ale tensiunii arteriale sau aritmiile cardiace.

Crizele hipertensive se tratează cu nifedipina sublingual (capsule perforate de 10 mg). Saltul tensional sever intraoperator presupune perfuzii intravenoase continue cu nitroprusiat de sodiu, 0,5-10 μg/kg/minut. Tahiaritmiile răspund la administrarea de esmolol sau lidocaină. Autotransfuzia cu 1-2 unităţi de sânge cu 12 ore înainte de intervenţie, alături de terapia energică de substituţie lichidiană intraoperatorie reduc riscul apariţiei hipotensiunii postrezecţie (determinată de blocajul alfa-adrenergic care persistă postoperator).

Pentru depistarea unei eventuale hipoglicemii, glicemia este monitorizată timp de două zile de la intervenţia chirurgicală. Nivelele urinare ale catecolaminelor la 1-2 săptămâni de la operaţie au o semnificaţie prognostică deosebită, ştiut fiind faptul că pot exista tumori multiple sau metastatice. În cazul tumorilor inoperabile sau a celor metastatice, tratamentul simptomatic cronic cu fenoxibenzamina per os este încununat de succes ca.

De asemenea, este util şi metirozinul (un blocant competitiv al sintezei catecolaminelor). Doza iniţială este de 250 mg de patru ori pe zi, crescându-se apoi cu 250-500 mg/zi, până la o doză maximă de 4 g/zi. Tratamentul feocromocitoamelor metastatice presupune chimioterapia cu asocieri de citostatice sau administrarea unor doze crescute de 131I MIBG.

Prognostic

Prognosticul depinde de precocitatea diagnosticului. Gradul de malignitate al feocromocitomului nu poate fi stabilit prin intermediul examinării histologice. Se consideră că o tumoră este malignă dacă sunt prezente metastazele. Acestea pot deveni manifeste clinic după mai mulţi ani. Dacă tumora este rezecată cu succes înaintea apariţiei leziunilor cardiovasculare ireversibile, se obţine de obicei o vindecare completă.

În cazul unei tumori diagnosticate de mai mulţi ani, singurul tratament care poate asigura vindecarea completă (sau ameliorarea) este rezecţia chirurgicală, în unele cazuri, în ciuda succesului intervenţiei chirurgicale, hipertensiunea arterială persistă sau reapare. Cu toate că există posibilitatea ca hipertensiunea să fie esenţială, sunt necesare determinări biochimice în vederea depistării unui alt feocromocitom sau a metastazelor acestuia.

Înaintea introducerii în practică a blocanţilor adrenergici, rata mortalităţii era de 30%, dar aceasta a scăzut rapid. Importanţa echipei care tratează pacientul (formată din endocrinolog, anestezist şi chirurg) nu trebuie supraapreciată. Cu un tratament adecvat, rata mortalităţii este mai mică de 3%. Pacienţii cu feocromocitom metastatic au o supravieţuire medie de aproximativ 4,5 ani. Totuşi sunt citate cazuri de supravieţuiri de lungă durată, chiar şi în acest stadiu.

Check Also

Vegetaţii veneriene (genitale)

Se estimează că vegetaţiile veneriene (Condyloma acuminata) afectează între 10 şi 20 de milioane de …

Urechea înotătorului

Cunoscută profesioniştilor în domeniul medical sub denumirea de otită externă, urechea înotătorului este o inflamaţie …

Traumatisme sportive

Fiecare familie a avut partea ei de traumatisme legate de eforturile sportive sau, în mod …

Totul despre acupunctură

Secretele medicinei alternative Acupunctura este una dintre ramurile medicinei tradiţionale chineze. Fondată pe o viziune …

O boală „tăcută” poate cauza infertilitate

Chlamydia este una dintre cele mai frecvente infecţii cu transmitere sexuală – dar majoritatea celor …