Epilepsie

Caracteristici esenţiale

  • Convulsii recurente.
  • Modificări electroencefalografice tipice asociate convulsiilor.
  • Anomalii ale statusului mental sau simptomatologie neurologică de focar ce poate persista timp de câteva ore postictus.

Date generale

Termenul de epilepsie desemnează orice afecţiune caracterizată prin convulsii repetate. Convulsia este o perturbare tranzitorie a funcţiei cerebrale datorată unei descărcări neuronale paroxistice anormale în creier. Epilepsia este frecventă, afectând aproximativ 0,5% din populaţia din Statele Unite.

Etiologie

Epilepsia are o etiologie complexă. Pentru fiecare pacient în parte, cauzele sale sunt legate cu maximă probabilitate de vârsta de debut a afecţiunii.

Epilepsia idiopatică sau constituţională

Convulsiile încep, de obicei, în intervalul de vârsta 15-20 de ani, dar pot debuta şi mai târziu în timpul vieţii. Nu a fost identificată o cauză specifică şi nici existenţa unei alte anomalii neurologice asociate.

Epilepsia simptomatică

Există mai multe cauze ale convulsiilor recurente.

Anomalii congenitale şi traumatisme perinatale

Anomalii congenitale şi traumatisme perinatale pot determina apariţia de convulsii la nou-născut şi copil.

Tulburări metabolice

Tulburări metabolice cum ar fi hipocalcemia, hipoglicemia, deficitul de piridoxină şi fenilcetonuria sunt cauzele majore tratabile ale convulsiilor apărute la copil şi nou-născut. La adulţi, sevrajul alcoolic sau al anumitor medicamente este o etiologie frecventă a convulsiilor recurente. Alte tulburări metabolice cum ar fi cele din insuficienţa renală şi diabetul zaharat pot fi de asemenea responsabile.

Traumatismele

Traumatismele sunt o cauză importantă a convulsiilor la orice vârsta dar mai ales la adultul tânăr. Epilepsia posttraumatică se dezvoltă cu maximă probabilitate dacă dura mater a fost perforată şi în general devine manifestă într-un interval de 2 ani ce succed traumatismului. Totuşi, convulsiile cu debut în prima săptămână după traumatismul cranian nu implică în mod necesar faptul că vor apărea şi alte viitoare atacuri. Statistica sugerează faptul că administrarea profilactică a medicaţiei anticonvulsivante reduce incidenţa epilepsiei posttraumatice.

Tumorile şi alte formaţiuni înlocuitoare de spaţiu

Tumorile şi alte formaţiuni înlocuitoare de spaţiu pot determina convulsii la orice vârsta, dar acestea sunt în mod special o etiologie importantă la adulţi şi vârstnici, când şi incidenţa afecţiunilor neoplazice este crescută. În mod obişnuit convulsiile sunt simptomele unei tumori şi au adesea un caracter parţial (focal). Ele apar cel mai des în cadrul unor leziuni organice situate la nivelul lobului frontal, parietal sau temporal. Diagnosticul de tumoră trebuie exclus prin investigaţii de laborator efectuate la toţi pacienţii ce prezintă convulsii cu debut după vârsta de 30 de ani, convulsii focalizate sau semne ale acestora, sau o afecţiune convulsivantă progresivă.

Afecţiunile vasculare

Afecţiunile vasculare devin o etiologie tot mai frecventă a convulsiilor odată cu înaintarea în vârsta şi sunt cauzele cele mai frecvente la pacienţii cu debutul simptomelor după vârsta de 60 de ani.

Tulburări degenerative

Tulburări degenerative cum ar fi boala Alzheimer sunt cauze de convulsii la vârstnici.

Bolile infecţioase

Bolile infecţioase trebuie avute în vedere la orice grupă de vârsta şi considerate ca un grup de cauze potenţial reversibile ale convulsiilor. Acestea pot apărea în cadrul unor afecţiuni infecţioase sau inflamatorii cum ar fi meningita bacteriană sau encefalita herpetică sau la pacienţii cu o afecţiune cronică sau de durată cum ar fi neurosifilisul sau cisticercoza cerebrală. La pacienţii cu SIDA, pot fi rezultatul toxoplasmozei sistemului nervos central, meningitei cu criptococcus, encefalitei virale secundare sau altor complicaţii infecţioase. Convulsiile sunt sechele frecvente ale abceselor cerebrale supratentoriale şi au frecvenţa cea mai mare de apariţie în primul an după tratament.

Clasificarea convulsiilor

Convulsiile sunt clasificate în diferite moduri, dar cea mai utilă din punct de vedere clinic este clasificarea descriptivă propusă de Liga Internaţională împotriva Epilepsiei. Convulsiile sunt subîmpărţite în forme generalizate şi forme care afectează parţial creierul (convulsii parţiale).

Convulsiile parţiale

Manifestările clinice şi electroencefalografice iniţiale ale convulsiilor parţiale indică faptul că numai o arie restrânsă a emisferei cerebrale a fost activată. Tabloul clinic depinde de aria cerebrală implicată. Convulsiile parţiale se subdivid în convulsii simple, în care conştienta este păstrată, şi complexe, în care conştienta este alterată. Convulsiile parţiale de orice tip devin uneori secundar generalizate, determinând atacuri tonice, clonice sau tonico-clonice.

Convulsiile parţiale simple

Convulsiile simple se pot manifesta prin simptome motorii focale (spasme convulsive) sau simptome somato-senzitive (de exemplu, parestezii) care se împrăştie (sau „umblă”) pe diferite părţi ale unui membru sau corpului în funcţie de reprezentarea lor corticală. În alte situaţii, simptome senzitive de tip special (de exemplu, flash-uri luminoase sau zumzete) indică implicarea zonelor vizuale, auditive, olfactive sau gustative ale creierului. Există şi semne sau simptome autonome (de exemplu, senzaţii epigastrice anormale, transpiraţii, eritem, midriază). Când apare simptomatologia psihică, aceasta este de obicei însoţită de tulburări de conştientă, dar singura manifestare a unor convulsii sunt fenomene ca afazia, simptomatologia dismnezică (de exemplu, deja vu, jamais vu), tulburări de afectivitate, iluzii sau halucinaţii structurale.

Convulsiile parţiale complexe

Alterarea conştientei este precedată, acompaniată sau urmată de simptomele psihice menţionate mai sus şi de automatisme. Astfel de convulsii pot debuta de asemenea cu unul dintre celelalte simptome simple menţionate mai sus.

Convulsiile generalizate

Există multiple variante ale convulsiilor generalizate. În unele situaţii, convulsiile nu sunt clasificabile datorită informaţiilor incomplete sau deoarece nu se încadrează în nici o categorie.

Absenţele (petit mal)

Se caracterizează prin pierderea conştientei, uneori cu moderate componente tonice, clonice sau atonice (de exemplu, reducerea sau pierderea tonusului postural), tulburări autonome (de exemplu, enurezisul) sau asocierea unor automatisme. Debutul şi finalul atacurilor sunt bruşte. Dacă atacurile apar în timpul conversaţiilor, pacientul poate omite câteva cuvinte sau se opreşte pentru câteva secunde în mijlocul propoziţiei. Pierderea conştientei este de durată atât de scurtă încât pacientul nici nu-şi dă seama că aceasta s-a produs.

Crizele de absenţă debutează aproape întotdeauna în copilărie şi de obicei încetează în jurul vârstei de 20 de ani, deşi, ocazional ele pot fi înlocuite de alte forme de convulsii generalizate. Electroencefalografic, astfel de atacuri sunt asociate cu descărcări spontane şi simetrice bilaterale de tip vârf-undă cu frecvenţa de 3 Hz. Un aspect normal al encefalogramei de fond şi o inteligenţă normală sau peste medie implică un prognostic bun pentru oprirea crizelor.

Absenţele atipice

Există modificări mai importante de tonus sau atacurile pot avea un debut şi un final mai gradate decât în absenţele tipice.

Convulsiile mioclonice

Convulsiile mioclonice sunt alcătuite dintr-una sau mai multe contracţii mioclonice.

Convulsiile tonico-clonice (grand mal)

Sunt un tip de convulsii caracterizate prin pierderea bruscă a conştientei, urmată de oprirea respiraţiei şi de căderea pacientului, care devine rigid. Aceasta este faza tonică, ce durează de obicei mai puţin de un minut şi este urmată de faza clonică în care apar contracţii ale întregii musculaturi corporale cu durata de 2 sau 3 minute urmate şi în final de o stare de comă flască. În timpul convulsiilor, pacientul îşi muşcă limba sau buzele, prezintă incontinenţă pentru urină sau materii fecale şi se poate lovi.

Imediat după episodul convulsiv, pacientul fie redevine conştient, fie cade într-un somn adânc, sau poate avea alte convulsii fără revenirea conştientei între atacuri (status epilepticus), sau cu revenirea acesteia (convulsii seriate). În alte cazuri, pacienţii vor avea un comportament anormal în perioada imediat postconvulsivă, fără o conştientizare sau memorare ulterioară a evenimentelor (automatismul postepileptic). Tot în această perioadă se pot asocia cefaleea, dezorientarea, confuzia, somnolenţa, greaţa şi durerile musculare sau o combinaţie a acestor simptome.

Convulsii tonice, clonice sau atone

Se poate produce pierderea conştientei în completarea tabloului convulsiilor fie tonice fie clonice descrise mai sus, mai ales la copii. Au fost de asemenea descrise convulsiile atone (prăbuşirea epileptică).

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Modificări nespecifice cum ar fi cefaleea, alterarea stării psihice, letargia şi contracţiile mioclonice pun în gardă pacienţii în legătură cu iminenţa apariţiei unei crize cu câteva ore înainte ca aceasta să se producă. Aceste simptome prodromale sunt distincte de aură care poate precede o convulsie generalizată cu câteva secunde sau minute înainte de a se produce şi care este ea însăşi o parte componentă a atacului, cu originea într-o zonă restrânsă a creierului.

La majoritatea pacienţilor convulsiile apar impredictibil, în orice moment şi fără nici o legătură cu poziţia sau cu activităţile desfăşurate. Totuşi, ocazional, ele apar într-un anume moment (de exemplu în timpul somnului) sau în legătură cu unii factori externi precipitanţi cum ar fi lipsa de somn, mese omise, stres emoţional, menstruaţie, ingestie de alcool (ori sevrajul alcoolic) sau folosirea anumitor medicamente.

Febra şi infecţiile nespecifice pot de asemenea, precipita convulsiile la epilepticii cunoscuţi. La nou-născuţi şi la copiii mici, se face cu greu distincţie între acest tip de atacuri şi convulsiile febrile. La unii pacienţi, convulsiile sunt provocate de stimuli specifici cum ar fi scânteile luminoase sau o emisiune de televiziune cu luminozitate oscilantă (epilepsia fotosenzitivă), muzică sau citit.

Examenul clinic dintre crize nu evidenţiază nici o anomalie la pacienţii cu epilepsie idiopatică, dar în perioada postcomiţială imediată, se poate decela reflexul Babinski pozitiv. Prezenţa după episodul respectiv a semnelor de lateralizare sau de focar sugerează originea focală a convulsiilor. La pacienţii cu epilepsie simptomatică, datele examinării vor reflecta cauza convulsiilor.

Explorări imagistice

Tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică nucleară (RMN) sunt indicate la pacienţii cu semne sau simptome neurologice de focar, convulsii focalizate sau date electroencefalografice ce indică o perturbare localizată. Unii medici folosesc imagistica în mod obişnuit la toţi pacienţii cu afecţiuni convulsivante cu debut recent. Aceste investigaţii trebuie obligatoriu efectuate la pacienţii la care există o afecţiune progresivă clinic evidentă şi la cei care prezintă convulsii după vârsta de 30 de ani, datorită posibilităţii de a fi declanşate de un neoplasm. La aceşti pacienţi se va efectua de asemenea şi o radiografie toracică, deoarece frecvent pot fi decelate neoplasme primare sau secundare la nivel pulmonar.

Investigaţii de laborator

La pacienţii în vârsta de peste 10 ani, investigaţiile iniţiale vor include întotdeauna o hemoleucogramă completă, determinarea glicemiei, probele funcţionale hepatice şi renale şi testele serologice pentru sifilis. Investigaţiile hematologice şi biochimice sunt importante atât pentru excluderea diferitelor cauze de convulsii cât şi pentru a avea o bază de pornire în monitorizarea ulterioară de lungă durată a efectelor tratamentului.

Electroencefalografia susţine diagnosticul clinic de epilepsie (prin evidenţierea anomaliilor paroxistice cu vârfuri sau unde ascuţite), ghidează prognosticul şi ajută la clasificarea tulburărilor convulsivante. Încadrarea este importantă pentru alegerea celei mai indicate medicaţii anticonvulsivante cu care să se înceapă tratamentul. De exemplu, absenţele (petit mal) şi convulsiile complexe parţiale pot fi greu diferenţiate clinic, dar datele electroencefalografice şi tratamentul de elecţie diferă în aceste două cazuri. În sfârşit, prin localizarea focarului epileptogen, datele electroencefalografice sunt importante pentru stabilirea viitorilor candidaţi la tratamentul chirurgical.

Diagnostic diferenţial

Distincţia între diferitele afecţiuni ce pot fi confundate cu convulsiile generalizate se face de obicei pe baza anamnezei. Importanţa obţinerii unor date de lâ un martor ocular nu poate fi supraevaluată.

Diagnosticul diferenţial al convulsiilor parţiale

Atacurile ischemice tranzitorii

Aceste atacuri se deosebesc de convulsiile epileptice prin durata lor mai mare, lipsa extinderii şi simptomatologie. În atacurile tranzitorii, există o afectare a funcţiilor motorii sau senzitive (de exemplu, slăbirea forţei musculaturii membrelor, hipoestezie), în timp ce simptomatologia pozitivă (contracţiile convulsive sau paresteziile) caracterizează epilepsia.

Accesele de furie

Sunt de obicei situaţionale şi duc la un comportament agresiv direcţionat către o anumită ţintă.

Atacurile de panică

Acestea pot fi cu greu deosebite de o criză simplă sau complexă de epilepsie parţială cu excepţia cazului în care există între atacuri o perturbare psihopatologică evidentă iar atacurile sunt în relaţie clară cu circumstanţele externe.

Diagnosticul diferenţial al convulsiilor generalizate

Sincopa

Episoadele sincopale apar de obicei în legătură cu schimbările de poziţie, stresul emoţional, interogatoriu agresiv, durere sau efort cu încordare. Ele sunt în mod tipic precedate de paloare, transpiraţii, greaţă şi stare generală alterată ducând la pierderea conştientei însoţită de un aspect flasc. Refacerea se produce rapid la aşezarea în decubit şi nu apar cefalee sau confuzie în perioada imediat următoare. Creatinfosfokinaza serică măsurată la 3 ore după eveniment este în general normală după episoadele sincopale dar în mod evident crescută după convulsiile tonico-clonice.

Aritmia cardiacă

Hipoperfuzia cerebrală datorată unei tulburări de ritm cardiac trebuie suspicionată la pacienţii cu afecţiuni cardiace sau vasculare cunoscute sau la pacienţii vârstnici cu pierderi episodice ale conştientei. Simptomatologia prodromală este în mod tipic absentă. O corelare a atacurilor cu un efort fizic şi apariţia unui suflu sistolic este sugestivă pentru prezenţa unei stenoze aortice. Monitorizarea Holter repetată poate fi necesară pentru stabilirea diagnosticului. Urmărirea iniţiată de pacient („monitorizarea evenimentului”) poate avea valoare în cazul în care tulburările de conştientă sunt rare.

Ischemia de trunchi cerebral

Pierderea conştientei este precedată sau acompaniată de alte semne de afectare a trunchiului cerebral.

Pseudoconvulsiile

Termenul de pseudoconvulsii este utilizat pentru a desemna reacţia de conversie isterică şi atacurile de simulare, cazuri în care sunt imitate crizele epileptice. Mulţi dintre pacienţii cu pseudoconvulsii au şi convulsii reale sau antecedente familiale de epilepsie. Deşi pseudoconvulsiile tind să apară în urma stresului emoţional, fenomenul se întâmplă uneori şi în cazul convulsiilor reale.

Din punct de vedere clinic, atacurile se aseamănă la prima vedere cu cele de convulsii tonico-clonice, dar pot apărea gesturi de pregătire evidente înainte de instalarea convulsiilor tonico-clonice. Mai mult, nu se poate evidenţia de obicei nici o fază tonică. În schimb există un asincronism în modul de mişcare spasmodică a membrelor care creşte atunci când se încearcă limitarea mişcărilor şi care rareori duce la accidentare. Conştienta poate fi normală sau „pierdută” dar în cea de a doua situaţie, comportamentul cu scop direcţionat, ţipetele, înjurăturile etc., indică simularea. Postictus, nu apar modificări de comportament sau semne neurologice de focar.

Investigaţiile de laborator pot fi de ajutor în recunoaşterea pseudoconvulsiilor. Nu există modificări electroencefalografice în timpul convulsiilor asociate cu pierderea conştientei. Nivelul seric al prolactinei creşte spectaculos la un interval de 10-15 minute după convulsiile tonico-clonice la mulţi dintre bolnavi, în timp ce în cazul pseudoconvulsiilor acesta este nemodificat.

Tratament

Măsuri generale

Pentru pacienţii cu convulsii recurente, tratamentul medicamentos se prescrie în scopul profilaxiei altor atacuri şi este continuat de obicei până ce nu mai apar nici un fel de crize cel puţin 3 ani. Pacienţii epileptici trebuie sfătuiţi să evite situaţiile ce pot fi periculoase sau ameninţătoare de viaţă în cazul în care ar apărea alte atacuri. Legislaţia statului respectiv poate solicita medicului să raporteze departamentului de sănătate publică orice pacient cu convulsii epileptice sau alte tipuri de tulburări episodice însoţite de pierderea conştientei.

Alegerea medicaţiei

Medicaţia cea mai potrivită pentru începerea tratamentului depinde de tipul de convulsii ce trebuie tratate. Doza medicamentului selecţionat este crescută treptat până când convulsiile vor fi ţinute sub control, concentraţiile sanguine vor atinge limitele superioare ale dozei terapeutice sau efectele secundare nu vor permite o creştere în continuare a dozelor. Dacă, în ciuda tratamentului, convulsiile se menţin şi la doza maximă admisă, se va adăuga un al doilea medicament şi se va creşte doza până la atingerea concentraţiei sanguine în limite terapeutice. Primul medicament va fi apoi eliminat treptat.

În tratamentul convulsiilor tonico-clonice parţiale şi secundar generalizate, şansele de succes sunt mai mari cu carbamazepină, fenitoină sau acid valproic decât cu fenobarbital sau primidonă. De curând au fost aprobate ca medicaţie antiepileptică gabapentinul şi lamotriginul ce sunt adjuvante eficiente terapeutic pentru convulsiile parţiale sau secundar generalizate. Felbamatul este de asemenea eficient în cazul unor astfel de convulsii, dar, deoarece acesta poate produce anemie aplastică, trebuie folosit doar în cazurile selecţionate de pacienţi fără răspuns la alte tipuri de măsuri. Tiagabinul este un alt agent adjuvant recent aprobat pentru crizele parţiale la adulţi şi la copiii mai mari de 12 ani.

La majoritatea pacienţilor cu convulsii de un singur tip, un control satisfăcător poate fi realizat cu ajutorul unui singur medicament anticonvulsivant. Tratamentul cu două medicamente reduce în plus frecvenţa sau severitatea convulsiilor, dar de obicei cu preţul unei toxicităţi crescute. Utilizarea a mai mult de trei medicamente este de cele mai multe ori inutilă în afara cazului în care pacientul are convulsii de mai multe tipuri.

Monitorizarea

Monitorizarea concentraţiei plasmatice a medicamentelor a dus la progrese majore în tratamentul tulburărilor convulsivante. Aceeaşi doză zilnică a unui anumit medicament poate determina atingerea de concentraţii sanguine total distincte la diferiţi pacienţi şi, acest fapt va influenţa răspunsul terapeutic. În general, doza unui anticonvulsivant trebuie crescută în funcţie de răspunsul clinic, indiferent de nivelul concentraţiei sanguine. Se determină apoi curba de distribuţie a medicamentului în vederea furnizării unui punct de referinţă pentru doza maximă tolerată.

Stabilirea dozei nu trebuie să se bazeze doar pe nivelele sanguine deoarece mulţi pacienţi necesită nivele ce depăşesc pragul terapeutic („nivele toxice”) dar pe care le tolerează fără efecte patologice. De aceea, concentraţiile sanguine medicamentoase constante trebuie măsurate după iniţierea tratamentului, după ce se modifică doza sau după ce este adăugată o medicaţie suplimentară şi atunci când convulsiile nu sunt sub control. Ajustarea dozelor este apoi ghidată după datele de laborator.

Cea mai obişnuită cauză a unei concentraţii plasmatice mai scăzute decât ar fi fost de aşteptat la doza prescrisă, este complianţa scăzută a pacientului la acel medicament. Complianţa poate fi îmbunătăţită prin limitarea la minimum a numărului de doze prescrise zilnic. Convulsiile recurente sau statusul epileptic poate apărea în cazul în care medicaţia este administrată inconstant iar în unele cazuri, la pacienţii neresponsivi, este preferabilă oprirea oricărei medicaţii.

Tuturor pacienţilor li se va efectua cel puţin anual o hemoleucograma, datorită riscului de anemie sau discrazie sanguină. Tratamentul cu unele medicamente poate necesita o monitorizare mai frecventă sau folosirea de metode de investigaţie diferite. De exemplu, efectuarea periodică a testelor funcţionale hepatice este necesară dacă se folosesc acidul valproic sau carbamazepină iar hemoleucograma seriată este importantă în tratamentul cu carbamazepină, etosuximid sau felbamat.

Întreruperea medicaţiei

Numai când pacientul nu va mai prezenta convulsii timp de câţiva ani (cel puţin trei) se poate pune problema întreruperii medicaţiei. Din păcate, nu există nici o posibilitate de a stabili căror pacienţi eliminarea medicaţiei nu le va crea probleme, deşi recurenţa convulsiilor pare să fie mai frecventă la pacienţii care nu au răspuns satisfăcător încă de la iniţierea tratamentului, la cei ale căror convulsii au avut un caracter focal sau au fost de mai multe tipuri ca şi la cei care au prezentat anomalii electroencefalografice continue. Reducerea dozei se va face treptat pe o perioadă de săptămâni sau luni, iar în cazul politerapiei vor fi eliminate toate medicamentele în acelaşi timp. Dacă se produce recurenţa convulsiilor, se reinstituie tratamentul cu aceleaşi medicamente folosite anterior. Convulsiile nu sunt mai greu de controlat decât anterior manevrei de sevraj.

Tratamentul chirurgical

Pacienţii cu epilepsie corectabilă chirurgical sau cu convulsii refractare la tratamentul medicamentos sunt candidaţi la practicarea intervenţiei, care este cel mai bine să fie efectuată în centre specializate.

Stimularea nervoasă vagală

Tratamentul prin stimulare nervoasă vagală la adulţi şi adolescenţi cu crize parţiale la debut, refractare la medicaţie, a fost recent aprobat în Statele Unite şi oferă o abordare alternativă pentru pacienţii care nu sunt candidaţi optimi la operaţie. Mecanismul terapeutic nu este cunoscut. Efectele adverse constau mai ales în disfonie tranzitorie în timpul stimulării.

Situaţii speciale

Convulsiile solitare

La pacienţii care au prezentat un singur atac de convulsii, investigaţiile trebuie să elimine alte cauze de fond ce pot necesita un tratament specific. Medicaţia anticonvulsivantă profilactică nu este în general necesară în afara cazului în care apar şi alte crize sau investigaţiile pun în evidenţă o patologie de fond ce poate fi ea însăşi netratabilă. Riscul recurenţei convulsiilor variază în diferite studii seriate, fiind între 30% şi 70%. Nu se va pune diagnosticul de epilepsie pe baza existenţei unei singure crize convulsive. Dacă atacurile apar în contextul unor afecţiuni sistemice tranzitorii, nerecurente, cum ar fi anoxia cerebrală acută, diagnosticul de epilepsie este incorect iar tratamentul profilactic de lungă durată cu anticonvulsivante nu este necesar.

Convulsiile din sevrajul alcoolic

Una sau mai multe convulsii tonico-clonice pot apărea în decursul primelor 48 de ore de la sevrajul alcoolic după o perioadă de consum de alcool în cantităţi crescute sau cronic. Dacă aspectul convulsiilor este de focalizare, posibilitatea unei anomalii structurale asociate, deseori de origine traumatică, trebuie luată în considerare. Tratamentul anticonvulsivant nu este în general necesar în cazul convulsiilor din sevrajul alcoolic, deoarece acestea sunt autolimitate. Statusul epilepticus poate rareori urma sevrajului alcoolic şi este tratat conform standardelor convenţionale. Dacă pacientul se va abţine de la consumul de alcool nu se vor mai produce alte atacuri.

Status epilepticus tonico-clonic

Responsivitatea scăzută la medicaţia anticonvulsivantă este cea mai frecventă cauză. Alte motive includ sevrajul alcoolic, infecţiile sau neoplasmele intracraniene şi supradozajul medicamentos. Rata mortalităţii poate ajunge la 20% iar incidenţa sechelelor neurologice şi mentale printre supravieţuitori este ridicată. Prognosticul se corelează cu intervalul de timp dintre debutul statusului epilepticus şi începutul tratamentului.

Status epilepticus este o urgenţă medicală. Tratamentul iniţial include menţinerea permeabilităţii căilor aeriene şi dextroză 50% (25-50 ml) intravenos în cazul în care de această stare este responsabilă hipoglicemia. Dacă persistă convulsiile, se administrează 10 mg de diazepam intravenos într-un intervale de timp de 2 minute şi se repetă doza după 10 minute dacă este necesar. Mulţi autori preferă, în locul diazepamului, 4 mg de lorazepam intravenos în bolus, repetat încă o dată dacă este necesar după 10 minute. Avantajele sale sunt încă în studiu. Acesta este eficient de obicei în oprirea convulsiilor pentru o scurtă perioadă de timp, dar determină uneori depresie respiratorie.

Independent de răspunsul la diazepam sau lorazepam, se administrează fenitoina (18-20 mg/kg) intravenos cu o viteză de 50 mg/minut. Aceasta furnizează un control de lungă durată al convulsiilor. Este preferabil ca drogul să fie administrat injectabil, dar se poate da şi sub formă de soluţie salină deoarece precipită în soluţii ce conţin glucoza. Datorită aritmiilor ce pot apărea în timpul administrării rapide de fenitoina, este bine ca injectarea să se efectueze sub monitorizare electrocardiografică. Hipotensiunea arterială poate complica administrarea de fenitoină, mai ales dacă a fost deja utilizat şi diazepamul.

În Statele Unite, fenitoina injectabilă a fost înlocuită cu fosfofenitoina, care este convertită rapid şi complet la fenitoina după administrarea intravenoasă. Nu sunt necesare reajustări ale dozelor deoarece fosfofenitoina se măsoară în echivalenţi fenitoina (EF). Fosfofenitoina are o capacitate mai redusă de a provoca reacţii locale la locul de injectare şi se poate administra în toate soluţiile standard pentru preparate transfuzabile cu viteză mai mare (150 mg EF/minut). Este de asemenea mai scumpă şi nu a fost aprobată pentru uz pediatric.

În cazul persistenţei convulsiilor, se administrează fenobarbital într-o doză de încărcare de 10-20 mg/kg intravenos prin injectare lentă sau intermitentă. Depresia respiratorie şi hipotensiunea arterială sunt complicaţii frecvente şi trebuie avute în vedere. Acestea se pot produce şi la administrarea de diazepam în monoterapie, deşi mult mai rar.

Dacă aceste măsuri eşuează, devine necesară anestezia generală cu respiraţie asistată şi blocada joncţiunii neuromusculare. Alternativ, midazolamul intravenos poate controla situaţia de status epilepticus rezistent. Se sugerează utilizarea unei doze de încărcare de 0,2 mg/kg urmată de 0,05-0,2 mg/kg/oră. După ce statusul epileptic este sub control, se începe un program terapeutic anticonvulsivant pe termen lung cu medicaţie orală şi investigaţii în cazul în care acesta este urmat de noi tulburări.

Status epilepticus neconvulsivant

Absenţa (petit mal) şi complexul parţial de tip status epilepticus sunt caracterizate de perioade de anormalitate ale statusului mental, confuzie, reactivitate alterată şi automatisme. Electroencefalografia este utilă atât în cazul stabilirii diagnosticului pozitiv cât şi al celui diferenţial dintre celor două variante. Tratamentul iniţial cu diazepam intravenos este de obicei util indiferent de tipul de status epilepticus, dar fenitoina, fenobarbitalul, carbamazepina şi alte medicamente pot fi de asemenea necesare pentru a obţine şi menţine sub control statusul epilepticus complex parţial.

Check Also

Disfagie

Disfagia este dificultatea de înghiţire, din cauza afectării transportului de lichide, solide sau ambele de …

Mase tumorale la nivelul gâtului

Pacienţii sau membrii familiei lor reclamă prezenţa unei mase palpabile la nivelul gâtului sau aceasta …

Surditate brusc instalată

Surditatea brusc instalată este o hipoacuzie neurosenzorială severă, care survine în câteva ore sau se …

Febră de origine necunoscută

Febra de origine necunoscută (FON) reprezintă temperatura rectală > 38,3°C care nu este rezultatul unei …

Otalgie

Otalgia poate apărea izolat, asociată cu secreţia otică sau, mai rar, asociată cu surditatea. Fiziopatologie …