Endocardită infecţioasă

Caracteristici esenţiale

  • Leziuni organice cardiace preexistente.
  • Febră.
  • Sufluri cardiace noi sau schimbarea caracteristicilor lor.
  • Semne de embolie sistemică.
  • Hemoculturi pozitive.

Date generale

Factorii importanţi care determină tabloul clinic sunt:

  • natura microorganismului infecţios;
  • valva sau valvele infectate;
  • calea de infectare, întrucât endocardită la toxicomani şi infecţiile perioperatorii în chirurgia cardiovasculară au caracteristici diferite.

Organismele mai virulente - în special Staphylococcus aureus - produc o infecţie mai distructivă şi rapid progresivă. Pacienţii se prezintă cel mai frecvent cu boli acute febrile, embolii precoce, insuficienţă valvulară acută şi abcese miocardice. Totuşi, aceste microorganisme pot produce, de asemenea, o boală cu debut gradat, iar ocazional, cele mai puţin virulente pot determina un debut acut. Streptococcus viridans, enterococii şi o varietate de alţi bacili gram-pozitivi, gram-negativi, levuri şi fungi determină, de obicei, un tablou subacut. Pot predomina manifestările sistemice şi periferice, dar deteriorarea acută, datorată perforaţiilor valvulare sau emboliilor masive poate surveni în orice moment.

Majoritatea pacienţilor care dezvoltă o endocardită infecţioasă au o afecţiune cardiacă preexistentă, deşi, frecvent, acest lucru nu este valabil în cazul toxicomanilor sau al infecţiilor dobândite în spital. Valvele anormale sau modificările endocardice datorate efectelor fluxului sanguin în leziunile congenitale (cel mai frecvent defectul septal ventricular, tetralogia Fallot, coarctaţia de aortă, persistenţa canalului arterial) reprezintă un mediu pentru infecţie în cursul episoadelor de bacteriemie.

Anomaliile valvulare predispozante includ afectarea reumatismală a oricărei valve, valve aortice bicuspide, calcificate sau sclerozate (foarte frecvente la hipertensivii în vârsta), stenoza hipertrofică subaortică şi prolapsul de valvă mitrală. În trecut, boala reumatică era cea mai frecventă condiţie predispozantă, dar situaţia nu mai este aceeaşi în ţările dezvoltate.

În endocardita infecţioasă, contaminarea intravasculară cu microorganisme patogene reprezintă evenimentul iniţial. Contaminarea poate apare direct sau poate fi rezultatul unei bacteriemii tranzitorii sau persistente. Bacteriemia tranzitorie este frecventă în timpul intervenţiilor diagnostice şi chirurgicale stomatologice, pe tractul respirator superior, urologice şi pe tractul gastrointestinal inferior. Este mai puţin frecventă în cursul procedurilor ginecologice şi pe tractul gastrointestinal superior, deşi o incidenţă mai mare a fost raportată în cursul avorturilor prin aspiraţie. Aproximativ 90% din cazurile de endocardită pe valve naturale se datorează streptococilor viridans (60%), Staphylococcus aureus aureus (20%) şi enterococilor (5-10%). Germenii gram-negativi şi fungii sunt responsabili de un procent mic.

Microbiologia endocarditei pe valve naturale la consumatorii de droguri intravenoase este diferită de cea a altor pacienţi. Staphylococcus aureus aureus este responsabil de 60% sau mai mult din totalul cazurilor şi de 80-90% din cazurile în care este infectată valva tricuspidă. Enterococii şi streptococii sunt întâlniţi în proporţii aproximativ egale. Bacilii gram-negativi aerobi, fungii şi microorganismele neobişnuite, care dau rareori infecţii, pot produce endocardită la consumatorii de droguri intravenoase.

Microbiologia endocarditei la purtătorii de proteze valvulare este, de asemenea, distinctă. Infecţiile precoce (cele care apar în primele două luni după implantarea valvelor) sunt produse frecvent de stafilococi - atât coagulazo-pozitivi, cât şi coagulazo-negativi - germeni gram-negativi şi fungi. Endocardită tardivă pe proteze valvulare se aseamănă cu endocardită pe valve naturale, majoritatea infecţiilor fiind produse de streptococi, deşi stafilococul coagulazo-negativ determină, încă, o proporţie semnificativă de cazuri.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Majoritatea pacienţilor se prezintă cu o afecţiune febrilă, care a persistat câteva zile, până la două săptămâni. Simptomele nespecifice sunt frecvente, putând să apară tuse, dispnee, artralgii sau artrită, diaree şi dureri abdominale sau în flancuri, ca rezultat al emboliilor sau fenomenelor mediate imunologic. Simptomele sau semnele iniţiale ale endocarditelor pot fi determinate de embolii arteriale sau de leziuni cardiace.

Majoritatea pacienţilor au febră, deşi aceasta poate fi absentă la vârstnici. 90% au sufluri cardiace, dar suflurile pot fi absente la pacienţii cu infecţie a inimii drepte. Leziunile periferice caracteristice - peteşii (pe palat, conjunctivă sau subunghial), hemoragii subunghiale („în aşchie”), noduli Osler (leziuni proeminente dureroase, violacee ale degetelor sau picioarelor), leziuni Janeway (leziuni eritematoase nedureroase ale palmelor şi plantelor), şi pete Roth (leziuni retiniene exsudative) - apar la 20-25% din pacienţi. Alte semne utile pentru diagnostic sunt paloarea şi splenomegalia.

În endocardita acută, leucocitoză este frecventă. În cazurile subacute, anemia bolilor cronice şi numărul normal de leucocite reprezintă regula. Hematuria şi proteinuria, ca şi disfuncţia renală sunt rezultatul emboliilor sau glomerulonefritei mediate imun.

Investigaţii paraclinice:

Hemocultura este cea mai importantă investigaţie pentru diagnosticai endocarditei. Pentru creşterea sensibilităţii testului, actualmente este recomandată efectuarea a trei hemoculturi într-o perioadă de 24 de ore, înaintea începerii tratamentului antibiotic, dacă pacientul nu are un tablou acut. Chiar dacă se procedează aşa, un număr mic, dar semnificativ de pacienţi infectaţi (până la 5% din cazuri) vor avea hemoculturi negative, fapt care poate fi atribuit administrării antibioticelor înaintea obţinerii hemoculturilor.

Aceste cazuri se pot, de asemenea, datora unor fungi (50% din pacienţii cu endocardită fungică au hemoculturi negative), unor germeni care necesită medii speciale de cultură (de exemplu, specii de Legionella, Bartonella, streptococi cu forme incomplete), microorganismelor care nu cresc pe medii de cultură artificiale (agenţii febrei Q, psitacozei), sau celor cu creştere lentă şi care au nevoie de mai multe săptămâni pentru a se dezvolta (de exemplu, Brucella, anaerobi, unele specii de Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens şi Kingella).

Radiografia toracică arată semne ale anomaliei cardiace preexistente şi, în endocarditele inimii drepte, infiltrate pulmonare. Electrocardiograma (ECG) nu este diagnostică, dar tulburările de conducere evolutive sugerează formarea abceselor miocardice. Ecocardiografia furnizează informaţii suplimentare, utile pentru identificarea valvei sau valvelor infectate. Sensibilitatea ecocardiografiei transtoracice este între 55 şi 65%. De aceea, nu poate exclude cu certitudine endocardită, dar poate confirma o suspiciune clinică.

Ecocardiografia transesofagiană are o sensibilitate de 90% în detectarea vegetaţiilor şi este, în mod special, utilă pentru identificarea abceselor inelelor valvulare, ca şi a endocarditei valvei pulmonare şi a protezelor valvulare. Pentru diagnosticul endocarditei au fost propuse criterii clinice (denumite obişnuit criteriile Duke), cu o schemă de criterii majore şi minore asemănătoare criteriilor Jones utilizate pentru diagnosticul reumatismului articular acut.

Criteriile majore includ:

  • hemoculturi pozitive pentru un microorganism, care determină frecvent endocardită infecţioasă, din două culturi separate;
  • semne ecografice de afectare endocardică (vegetaţii, abces miocardic sau dehiscenţe noi, parţiale, ale unei proteze valvulare) sau apariţia unui suflu de regurgitaţie nou.

Criteriile minore includ:

  • prezenţa unei condiţii predispozante;
  • febra > 38°C;
  • embolii;
  • fenomene imunologice (glomerulonefrită, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid);
  • hemoculturi pozitive, dar care nu îndeplinesc criteriile majore;
  • o ecocardiografie pozitivă, dar care nu îndeplineşte criteriile majore.

Un diagnostic definitiv poate fi stabilit cu o acurateţe de 80%, dacă sunt îndeplinite două criterii majore, un criteriu major şi trei minore, sau cinci criterii minore. Dacă nu este îndeplinit nici unul din aceste criterii şi, fie se stabileşte o altă etiologie a bolii, fie boala trece după 4 zile, endocardită este puţin probabilă.

Complicaţii

Evoluţia clinică a endocarditei infecţioase este determinată de gradul afectării cordului, sediul infecţiei (inima dreaptă sau stângă, valvele aortice sau mitrale), de apariţia emboliilor de la locul infecţiei, şi de procesele mediate imun. Distrucţia valvelor cardiace infectate este, în mod special frecventă şi rapidă, în cazul Staphylococcus aureus şi adesea, al enterococilor, dar poate fi produsă de orice microorganism. Insuficienţa care rezultă poate fi uşoară sau severă şi poate progresa, chiar după vindecarea bacteriologică. Infecţia se poate extinde la miocard, ducând la formarea abceselor, cu tulburări de conducere consecutive, şi poate afecta, de asemenea, peretele aortei, producând anevrisme ale sinusului Valsalva.

Emboliile periferice pot să apară în cazul oricărui microorganism, cele mai grave fiind emboliile cerebrale şi miocardice, cu infarcte consecutive. Sunt frecvente şi emboliile renale şi splenice. Emboliile periferice pot iniţia infecţii metastatice sau se pot cantona în pereţii vasculari, cu formarea anevrismelor micotice. Endocardită inimii drepte, care afectează de obicei valva tricuspidă, duce adesea, la embolii pulmonare septice, determinând infarcte şi abcese pulmonare.

Profilaxie

Unele cazuri de endocardită apar după proceduri stomatologice sau operaţii pe tractul respirator superior, genitourinar sau intestinal. Profilaxia cu antibiotice trebuie efectuată la pacienţii cu anomalii congenitale sau valvulare predispozante, care vor suferi una din aceste intervenţii.

Tratament

Schemele empirice pentru tratamentul endocarditei, utilizate în aşteptarea rezultatelor culturilor, trebuie să cuprindă agenţi activi pe stafilococi, streptococi şi enterococi. O astfel de schemă include nafcilină sau oxacilina, 1,5 g la 4 ore, plus penicilina, 2-3 milioane unităţi la 4 ore (sau ampicilina, 1,5 g la 4 ore), plus gentamicina, 1 mg/kg la 8 ore. Vancomicină, 15 mg/kg la 12 ore, poate fi folosită în locul penicilinei la pacienţii alergici la aceasta.

Streptococi viridans

Pentru endocardită cu streptococi viridans sensibili la penicilină (CMI < 0,1 μg/ml) este recomandată penicilina G, 2-3 milioane unităţi intravenos, la 4 ore, timp de 4 săptămâni. Durata terapiei poate fi redusă la două săptămâni, dacă se asociază gentamicina, 1 mg/kg la 8 ore. Ceftriaxon, 2 g o dată pe zi intravenos sau intramuscular timp de 4 săptămâni reprezintă, de asemenea, o terapie eficientă pentru tulpinile sensibile la penicilină, şi este un regim convenabil pentru tratamentul la domiciliu. Pentru pacienţii alergici la penicilină trebuie utilizat fie cefazolin, 1 g intravenos la 8 ore, 4 săptămâni (dacă pacientul nu are o reacţie de hipersensibilitate imediată la penicilină), fie vancomicină, 15 mg/kg la 12 ore timp de 4 săptămâni (la pacienţii cu hipersensibilitate imediată).

Nu există studii în ceea ce priveşte înlocuirea penicilinei în cadrul schemelor de terapie combinată cu aminoglicozide, de două săptămâni. Astfel, dacă se folosesc cefazolin sau vancomicină pentru tratamentul tulpinilor sensibile, este necesară o schemă de 4 săptămâni. Schema de două săptămâni nu este recomandată pentru pacienţii cu simptome mai vechi de 3 luni sau la cei cu complicaţii, cum ar fi abcesul miocardic sau infecţia extracardiacă. Endocardită pe proteze valvulare trebuie tratată cu o schemă de 6 săptămâni de penicilină, asociată, cel puţin două săptămâni, cu gentamicină.

Endocardita cu streptococi viridans relativ rezistenţi la penicilină (CMI > 0,1 μg/ml dar < 0,5 μg/ml) trebuie tratată timp de 4 săptămâni. În primele două săptămâni, se combină penicilina G, 3 milioane unităţi intravenos la 4 ore (sau cefazolin, 1 g la 8 ore, la pacienţii alergici cu hipersensibilitate imediată la penicilină), cu gentamicină, 1 ml/kg la 8 ore. La pacienţii cu alergie de tip I la penicilină trebuie utilizată vancomicină singură, 15 mg/kg la 12 ore. Endocardită cu streptococi viridans cu CMI > 0,5 μg/ml şi cu streptococi cu forme incomplete trebuie tratată ca endocardită cu enterococi.

Alţi streptococi

Endocardită produsă de Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes (streptococ de grup A) şi streptococii din grupele B, C şi G este o formă rară de endocardită, şi nu au fost publicate studii largi de determinare a eficacităţii schemelor cu antibiotice. Staphylococcus pneumoniae sensibil la penicilină (CMI < 0,1 μg/ml) poate fi tratat numai cu penicilină, 2-3 milioane unităţi la 4 ore, timp de 4-6 săptămâni.

Tulpinile rezistente (CMI > 0,1 μg/ml) sunt raportate din ce în ce mai frecvent, iar terapia optimă nu este cunoscută, deşi vancomicină trebuie să fie eficace, pe baza datelor obţinute in vitro. Infecţiile cu streptococi de grup A pot fi tratate cu penicilină sau cefazolin timp de 4-6 săptămâni. Streptococii de grup B, C şi G tind să fie mai rezistenţi la penicilină decât streptococii de grup A, şi unii autori au recomandat asocierea gentamicinei, 1 mg/kg la 8 ore, la penicilină (sau cefazolin) în primele două săptămâni ale unui tratament de 4-6 săptămâni.

Enterococii

Pentru endocardită enterococică, rata recăderilor este inacceptabil de mare când se utilizează numai penicilina. De aceea, în regimul terapeutic trebuie incluse fie streptomicină, fie gentamicină. Deoarece la enterococi se dezvoltă rezistenţa la aminoglicozide, susceptibilitatea faţă de acestea trebuie dovedită (testată). Gentamicină este aminoglicozidul de elecţie, deoarece rezistenţa la streptomicină este mai frecventă decât cea la gentamicină, iar nefrotoxicitatea gentamicinei este în general mai uşor controlată decât toxicitatea vestibulară a streptomicinei.

Se recomandă ampicilina, 2 g intravenos la 4 ore, sau penicilină G, 3-5 milioane unităţi la 4 ore (sau, la pacienţii alergici la penicilină, vancomicină, 15 mg/kg la 12 ore), plus gentamicină, 1 mg/kg la 8 ore. Metoda standard este de a continua această schemă timp de cel puţin 4 săptămâni, iar pacienţii cu risc înalt de recădere (cei cu simptome de mai mult de 3 luni sau cei cu endocardită pe proteze valvulare) trebuie trataţi timp de 6 săptămâni.

În terapia endocarditelor enterococice, experienţa cu ampicilina şi penicilină este mai extinsă, iar în studii in vitro acestea sunt superioare vancomicinei. Astfel, de câte ori este posibil, trebuie utilizate fie ampicilina, fie penicilina. Dacă endocardită este produsă de un microorganism cu rezistenţă crescută la aminoglicozide (respectiv, nu este inhibat de 500 μg/ml de gentamicină), adăugarea unui aminoglicozid nu este utilă. În acest caz, este recomandată terapia cu doze mari de penicilină sau ampicilina, timp de 8-12 săptămâni, dar rata recăderilor poate fi de până la 50%. În astfel de situaţii, chirurgia poate fi unica opţiune.

Stafilococii

Pentru Staphylococcus aureus sensibil al meticilină este preferată terapia cu nafcilină sau oxacilina, 2 g intravenos la 8 ore, timp de 4-6 săptămâni. Pentru pacienţii alergici la penicilină poate fi utilizat cefazolin, 2 g intravenos la 8 ore, sau vancomicină, 15 mg/kg, la 12 ore. Pentru tulpinile rezistente la meticilină, vancomicină este singurul agent cu eficacitate dovedită.

În endocardită cu Staphylococcus aureus, rolul schemelor combinate cu aminoglicozide rămâne neclar, dar ele pot fi utile în scurtarea duratei bacteriemiei. Beneficiul maxim este obţinut cu doze mici (1 mg/kg la 8 ore), în primele 3-5 zile de tratament, şi ele nu trebuie continuate după faza iniţială a terapiei. O excepţie o reprezintă toxicomanii cu endocardită valvei tricuspide (cu sau fără afectare pulmonară), care nu au localizări extrapulmonare grave ale infecţiei. În aceasta situaţie, durata totală a tratamentului poate fi scurtată de la 4 săptămâni la 2 săptămâni, dacă se adaugă un aminoglicozid, la un agent antistafilococic, pe toată durata celor două săptămâni de tratament. Efectul asocierii rifampicinei la medicaţia antistafilococică este variabil, utilizarea sa de rutină nefiind recomandată.

Deoarece stafilococii coagulazo-negativi - o cauză frecventă a endocarditei protezelor valvulare - sunt de obicei rezistenţi la meticilină, antibioticele β-lactamice nu trebuie utilizate pentru aceste infecţii, decât dacă germenul izolat este cunoscut ca fiind sensibil. O combinaţie de vancomicină, 6 săptămâni; rifampicină, 300 mg la 8 ore, 6 săptămâni, şi gentamicina 1 mg/kg la 8 ore în primele două săptămâni este tratamentul de elecţie.

Dacă microorganismul este sensibil la meticilină, pot fi utilizate nafcilina, oxacilina sau cefazolin, în combinaţie cu rifampicină şi gentamicină. Deşi datele clinice sunt limitate, deoarece rata mortalităţii asociată cu endocardită protezelor valvulare cu Staphylococcus aureus este mare, majoritatea autorilor recomandă în această situaţie terapia combinată cu nafcilina sau oxacilină (vancomicină pentru tulpinile rezistente la meticilină sau pacienţii alergici la filactamice), rifampicină şi gentamicină.

Microorganismele HACEK

Microorganismele HACEK (Haemophilus aphrophilus, Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) sunt bacili gram-negativi cu creştere lentă, care reprezintă flora orală normală şi determină aproximativ 5-10% din totalul cazurilor de endocardită. Aceste organisme pot produce β-lactamază, tratamentul de elecţie fiind astfel, ceftriaxonă (sau altă cefalosporină de generaţia a treia), 2 g o dată pe zi timp de 4 săptămâni. Endocardită protezelor valvulare trebuie tratată 6 săptămâni. La pacienţii alergici la penicilină experienţa este limitată, dar trimetoprim-sulfametoxazolul, chinolonele şi aztreonamul sunt active in vitro şi trebuie avute în vedere.

Rolul chirurgiei

Deşi majoritatea cazurilor pot fi tratate medical, terapia chirurgicală este, uneori, necesară. Insuficienţa valvulară, cu insuficienţă cardiacă acută consecutivă şi care nu se rezolvă prompt după instituirea tratamentului medical, este o indicaţie de protezare valvulară, chiar în prezenţa infecţiei active, în special în cazul afectării valvei aortice. Infecţiile care nu răspund la terapia antimicrobiană adecvată după 7-10 zile sunt, mai probabil, eradicate prin protezare valvulară.

Chirurgia este, aproape întotdeauna, necesară pentru endocardită fungică şi foarte des, în cazurile cu bacili gram-negativi, şi de asemenea, când infecţia afectează sinusul Valsalva sau produce abcese septale. Infecţia recurentă cu acelaşi organism indică adesea necesitatea intervenţiei chirurgicale, în special, în infecţiile protezelor valvulare. Emboliile repetate sunt adesea o problemă dificilă, când infecţia răspunde la tratament, dar pot fi o indicaţie pentru chirurgie. Totuşi, emboliile după vindecarea bacteriologică nu implică neapărat recurenţa endocarditei. Anticoagularea creşte riscul de hemoragie intracerebrală catastrofală.

Răspunsul la tratament

Majoritatea pacienţilor răspund rapid la instituirea antibioterapiei corespunzătoare, 50% devenind afebrili în 3 zile, 72% într-o săptămână şi 94% în două săptămâni, dar acest fapt depinde de germenul implicat. Dacă infecţia este produsă de streptococi viridans, enterococi sau stafilococi coagulazo-negativi, defervescenţa apare în medie, în 3-4 zile, în timp ce, dacă infecţia este produsă de Staphylococus aureus sau Pseudomonas aeruginosa, pacienţii pot rămâne febrili timp de 9-12 zile. Dacă febra persistă, trebuie obţinute hemoculturi pentru a asigura terapia corespunzătoare.

Abcesele miocardice sau metastatice, emboliile sterile, suprapunerea infecţiilor nosocomiale şi reacţiile medicamentoase reprezintă alte cauze de febră persistentă. Monitorizarea atentă după sfârşitul tratamentului este esenţială. Majoritatea recăderilor apar în 1-2 luni de la încheierea terapiei. Efectuarea a una sau două hemoculturi în această perioadă permite depistarea precoce a infecţiei recurente.

Check Also

Vegetaţii veneriene (genitale)

Se estimează că vegetaţiile veneriene (Condyloma acuminata) afectează între 10 şi 20 de milioane de …

Urechea înotătorului

Cunoscută profesioniştilor în domeniul medical sub denumirea de otită externă, urechea înotătorului este o inflamaţie …

Traumatisme sportive

Fiecare familie a avut partea ei de traumatisme legate de eforturile sportive sau, în mod …

Totul despre acupunctură

Secretele medicinei alternative Acupunctura este una dintre ramurile medicinei tradiţionale chineze. Fondată pe o viziune …

O boală „tăcută” poate cauza infertilitate

Chlamydia este una dintre cele mai frecvente infecţii cu transmitere sexuală – dar majoritatea celor …