Durere

Apropierea faţă de pacient

Durerea este simptomul care determină cel mai frecvent pacientul să vină la medic. Informaţiile despre natura, localizarea, orarul, severitatea şi iradierea durerii sunt de importanţă crucială pentru stabilirea tratamentului corect. Acelaşi lucru este valabil şi pentru factorii agravanţi sau calmanţi. O mulţime de factori educaţionali şi emoţionali influenţează percepţia durerii. Cauza primară (de exemplu, traumatismul, infecţia), patogeneza (inflamaţia, ischemia etc.) şi factorii favorizând (de exemplu, schimbările recente ale modului de viaţă, atribute simbolice acordate durerii) trebuie avute toate în vedere. Din fericire, durerea datorată unui traumatism, unei intervenţii chirurgicale, cancerului sau altei afecţiuni, poate fi tratată eficient prin mijloace relativ simple.

În 1992 şi 1994, Agenţia pentru Strategie şi Cercetare în Domeniul Sanitar (ASCDS) a publicat două manuale orientative în practica medicală pentru Tratamentul durerii acute şi Tratamentul durerii în cancer. Recomandările ASCDS subliniază faptul că, deşi durerea nu poate fi întotdeauna eliminată integral, folosirea unei medicaţii adecvate ca şi a altor tipuri de terapie o poate înlătura, în mod eficient, în majoritatea cazurilor. Din nefericire, deseori, durerea este tratată insuficient, mai ales la pacienţii cu cancer, SIDA sau la cei cu antecedente de toxicomanie. Acest lucru este valabil şi în cazul femeilor, copiilor şi bătrânilor. Studii recente arată că până şi pacienţii din unităţile de terapie intensivă şi din căminele de ajutor social sunt, deseori, trataţi insuficient pentru durere.

Tratamentul corespunzător fiecărui caz depinde de un diagnostic atent al etiologiei durerii, selectarea tratamentelor celor mai indicate cu costul cel mai redus, ca şi de evaluarea rezultatelor acestuia. Clinicienii trebuie să manifeste flexibilitate în ceea ce priveşte eficienţa tratamentului durerii, mai ales în cazul cancerului. Pacienţii se individualizează nu numai prin diagnostic şi stadiul afecţiunii, dar şi prin răspunsul individual la durere, prin capacitatea lor de a beneficia de măsurile aplicate împotriva durerii şi prin preferinţele personale pentru măsurile de tratament.

O abordare în echipă ce implică în egală măsură pacienţii, familiile acestora, ca şi alte cadre sanitare profesionale este esenţială în cazul durerilor cronice severe. Clinicianul trebuie să discute în mod explicit cu pacienţii săi şi cu familiile acestora problematica durerii, dându-le asigurări că tratamentul este sigur şi eficient şi încurajându-i să participe activ la aplicarea acestuia. Reevaluările frecvente ale modificărilor survenite în caracterul durerii, apariţia unei dureri noi sau persistenţa acesteia dau clinicianului posibilitatea să aplice studii diagnostice mai corecte, să modifice planul de tratament, să ia în considerare alte cauze (probabil corelate cu evoluţia bolii sau cu tratamentul) şi să prescrie tratamente alternative, mai incisive.

Etapele standard ale tratamentului durerii, bazate pe datele oferite de pacient, pot fi folosite pentru evaluarea acestuia, ca şi a răspunsului la intervenţiile terapeutice. În fine, tratamentul efectiv al durerii include eforturile de îmbunătăţire a calităţii vieţii şi capacităţii de muncă a pacientului, a posibilităţii de a se bucura de activităţile recreative şi de a angaja relaţii sociale armonioase.

Tratamentul medical

Tratamentul medical este eficient, cu riscuri relativ mici, este necostisitor şi are acţiune rapidă. Organizaţia Mondială a Sănătăţii recomandă o succesiune de trei etape pentru folosirea analgezicelor. Agenţii de primă linie utilizaţi pentru durerea uşoară până la moderată sunt neopioizi (de exemplu, aspirina, acetaminofenul sau alte medicamente antiinflamatorii nesteroidiene, administrate cu sau fără medicaţie adjuvantă). Dacă durerea persistă sau se accentuează, în treapta a doua se adaugă o substanţă opioidă, cu sau fără substanţe adjuvante.

Dacă durerea continuă sau se intensifică, în stadiul al treilea se creşte doza de opioid sau se înlocuieşte cu unul mai puternic, în paralel cu administrarea substanţei neopioide şi a agenţilor adjuvanţi. Dozele de medicamente se repartizează la intervale regulate „pe parcursul întregii zile”, pentru menţinerea nivelelor serice şi mai degrabă pentru a preveni recurenţa durerii, decât pentru a o diminua. Dozele suplimentare cu instalare rapidă, medicaţia cu acţiune de scurtă durată se administrează pe principiul „la nevoie” pentru durerile „rebele” la tratament.

Medicaţia formelor de durere uşoară spre moderată

Majoritatea persoanelor pot beneficia de calmarea cefaleei sau a durerii de intensitate redusă cu ajutorul analgezicelor neopioide, incluzând aspirina, acetaminofenul şi ibuprofenul sau naproxenul, în formule cu doze de 200 mg. Pentru durerile moderate sunt suficiente salicilaţii, medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene ori acetaminofenul în doze mai mari. În caz contrar, clinicianul poate prescrie medicaţie de tipul codeinei sau oxicodonului.

Aspirina

Adeseori, aspirina reprezintă medicaţia de primă intenţie pentru tratamentul durerii uşoare spre moderată, aceasta fiind în plus un antipiretic eficient şi un agent antiinflamator. Analgezia se realizează la doze şi nivele sanguine mult mai scăzute decât cele necesare pentru acţiunea antiinflamatorie. Aspirina se prezintă în mai multe forme de administrare orală - în doză unică de 325 mg pe unitate, ca şi în doze mai mici (de exemplu, 81 mg) sau mai mari (de exemplu, 500 mg). Doza uzuală este de una sau două tablete (325-650 mg) la 4 ore, după caz, administrată cu lichide. Iritaţia gastrointestinală poate fi redusă prin ingerarea simultană cu alimentaţia sau cu un antiacid.

Aspirina cu eliberare enterală, care este, însă, mult mai scumpă (Ecotrin; alte preparate), poate fi folosită pentru a evita iritaţia gastrică, dar absorbţia este întârziată. Efectele adverse cele mai importante ale aspirinei - mai ales în administrarea prelungită de doze mari - sunt reprezentate de iritaţia gastrică şi hemoragiile intestinale microscopice. Mai rar, pot surveni hemoragii digestive masive, mai frecvent la pacienţii mari consumatori de alcool sau la cei cu antecedente de boală ulceroasă.

Alergia la aspirină apare rar şi se poate manifesta prin rinoree, polipoză nazală, astm şi - foarte rar - prin anafilaxie. Incidenţa este mai scăzută de 0,1%. Aspirina în doze mari poate produce o prelungire a timpului de protrombină, ce răspunde la corecţia cu vitamina K. Datorită asocierii cu sindromul Reye, este de preferat să se evite la copiii şi adolescenţii cu afecţiuni virale febrile de tipul gripei sau varicelei.

Acetaminofenul

Acetaminofenul, în aceeaşi doză ca aspirina (650 mg, oral, la 4 ore), are efecte analgezice şi antipiretice comparabile, dar este lipsit de proprietăţi antiinflamatorii. Este util pentru cei care au intoleranţă la aspirină, cei cu afecţiuni hemoragipare sau risc de sindrom Reye. În doze foarte mari (de exemplu, > 4 g/zi administrat cronic, > 7 g/zi administrat pe o durată scurtă), acetaminofenul poate da hepatotoxicitate, manifestată prin nivele crescute ale transaminazelor serice. Toxicitatea poate apărea şi la doze considerabil mai scăzute, la alcoolicii cronici.

Medicaţia antiinflamatorie nesteroidiană (AINS)

Toate medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene au efecte analgezice, antipiretice şi antiinflamatoare, în funcţie de dozele folosite. Utilizările lor principale sunt destinate controlului durerii moderate în diferite afecţiuni musculoscheletale, durerilor menstruale şi altor afecţiuni - în principal cu caracter autolimitat - incluzând disconfortul postoperator moderat.

Acţiunea principală a medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene se realizează prin inhibarea sintezei de prostaglandine. Într-o măsură mai mică sau mai mare, toate aceste medicamente inhibă agregarea plachetară şi pot cauza:

  • iritaţie gastrică (riscul asocierii unei hemoragii digestive superioare este de aproximativ 1,5 ori mai mare decât în mod normal şi poate fi considerabil mai mare la pacienţii vârstnici);
  • leziuni renale (incluzând insuficienţa renală acută, scăderea filtratului glomerular, sindromul nefrotic, necroza papilară, nefrita interstiţială şi acidoza tubulară renală de tip IV);
  • depresie medulară, erupţii, anorexie şi greaţă.

Probabilitatea afectării renale este mult mai mare la vârstnici, la cei care folosesc în mod curent diuretice şi la pacienţii cu afecţiuni cardiace. În general, medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene nu trebuie prescrise la pacienţii care primesc anticoagulante orale. Avantajele principale ale celor mai noi medicamente antiinflamatorii nesteroidiene, comparativ cu aspirina, sunt reprezentate de durata de acţiune mai mare - permiţând administrări mai puţin frecvente şi o manevrabilitate mai bună - şi de scăderea frecvenţei efectelor secundare digestive. Ibuprofenul în doză redusă pare să aibă cel mai redus efect secundar gastrointestinal dintre toate medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene, exceptând aspirina cu eliberare enterală.

Pacienţilor cu risc de ulcer gastric sau duodenal, care trebuie să ia regulat medicamente antiinflamatorii nesteroidiene, li se poate administra misoprostol, un analog de prostaglandină El sintetică, într-o doză de 200 μg, oral, de trei ori pe zi. Totuşi, fiind o substanţă ocitocică, este contraindicată în sarcină. Efectele secundare constau în diaree şi dureri abdominale cu aspect de crampe. Riscul de iritaţie gastrică este minim. Aspirina cu eliberare enterală este o alternativă rezonabilă, ca şi dozele crescute de famotidină (40 mg de două ori pe zi). Medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene pot activa o afecţiune inflamatorie latentă a intestinului gros. Tentativele de suicid prin supradozarea medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene sunt mai puţin severe şi se pot finaliza în mai puţine cazuri decât cele prin supradozarea aspirinei.

Medicaţia recomandată pentru calmarea durerii moderate până la severă: Opiaceele.

Analgezicele opioide sunt indicate în cazul durerilor de intensitate moderată până la severă, care nu pot fi ameliorate cu celelalte tipuri de agenţi. Exemplele includ durerea acută din traumatismele severe, arsuri, infarct miocardic, litiază ureterală şi după intervenţii chirurgicale, ca şi durerile cronice din afecţiunile terminale de tipul cancerului sau SIDA. Opiaceele sunt eficiente, uşor de dozat şi prezintă un raport favorabil beneficiu-risc. Pot fi necesare doze mari de substanţe opioide pentru a controla durerile severe, iar administrarea se poate extinde pe durate mari de timp, în cazul durerilor cronice.

Analgezicele opioide pot fi, de asemenea, necesare în anumite cazuri de dureri intratabile, datorate altor cauze decât cancerul, atunci când eforturile de îndepărtare a cauzelor sau de a aborda altă manieră terapeutică nu au dat rezultate. Selectarea pacienţilor la care se va încerca tratamentul cu opiacee trebuie să se bazeze pe o evaluare atentă a durerii şi a infirmităţii consecutive acesteia. Continuarea terapiei cu opiacee în astfel de cazuri trebuie să se bazeze pe evaluarea clinică a rezultatelor tratamentului (gradul de ameliorare a simptomatologiei dureroase, modificările funcţionale sau psihologice, numărul de reţete, numărul de apeluri telefonice, de consultaţii sau internări în urgenţă, spitalizări etc.).

Administrarea de opiacee pe termen lung duce la apariţia toleranţei (este necesară creşterea dozelor de opioid pentru obţinerea aceluiaşi efect analgezic) şi la dependenţă fizică (în cazul unei întreruperi bruşte a opiaceului, apare simptomatologia de sevraj, deşi acest fenomen are intensitate variabilă şi apare după intervale de timp diferite de folosire). Toleranţa şi dependenţa fizică sunt consecinţe fiziologice normale ale terapiei de lungă durată cu opiacee şi nu trebuie confundate cu toxicomania. Toxicomania reprezintă dependenţa psihologică şi se manifestă deseori prin folosirea abuzivă a drogurilor (purtând diferite denumiri, cum ar fi comportamentul de dependenţă medicamentoasă sau folosirea drogurilor în scopuri non-terapeutice, în ciuda efectelor negative ale acestora).

Pacienţii şi membrii familiilor acestora trebuie instruiţi în ceea ce priveşte diferenţa dintre toleranţă, dependenţa fizică şi toxicomanie, ca şi despre riscul scăzut de apariţie a toxicomaniei prin folosirea pe termen lung sau a dozelor progresiv crescătoare de opiacee, administrate în scopul îndepărtării durerii. Pacienţii cu dureri vechi, cronice nu trebuie să se considere toxicomani datorită faptului că se tratează cu opiacee. Îngrijorările legate de toxicomanie nu trebuie să afecteze folosirea corectă a opiaceelor, mai ales în tratamentul pacienţilor terminali.

Analgezicele opioide sunt asemănătoare opiului, deprimă tusea şi motilitatea gastrointestinală şi îndepărtează durerea. Opiaceele pot fi clasificate în agonişti opioizi simpli sau cu efecte mixte agonist-antagoniste, clasificare bazată pe specificitatea receptorilor de care se leagă la nivelul sistemului nervos central, ca şi pe acţiunile pe care aceştia le determină la nivelul receptorilor. Agoniştii simpli includ morfina, hidromorfona, codeina, oxicodonul, metadona, levorfanolul şi fentanilul. Aceşti agenţi sunt preferaţi în tratamentul durerii neoplazice, atât timp cât eficienţa lor nu este limitată de „plafonare”. Meperidina este, de asemenea, un agonist, dar trebuie evitată în tratamentul durerilor cronice severe.

Agoniştii parţiali, cum ar fi buprenorfinul, sunt analgezice mai slabe deoarece sunt mai puţin eficiente pe receptorii opioizi ai sistemului nervos central, iar doza lor este limitată de efectul de „plafonare”. Opiaceele mixte agonist-antagoniste includ pentazocinul, tartratul de butorfanol şi nalbufinul clorhidrat. Agonist-antagoniştii micşti blochează sau sunt neutri faţă de unele tipuri de receptori opioizi, în timp ce pe altele le activează. Acest gen de substanţe manifestă, de asemenea, şi un efect de „plafonare”. În plus, agonist-antagoniştii micşti sunt contraindicaţi la pacienţii care folosesc deja agonişti opioizi, deoarece pot precipita un sevraj acut şi pot creşte intensitatea durerii.

Analgezice opioide agoniste folosite frecvent

Sulfatul de morfină

Morfina este opioidul cel mai frecvent prescris şi este disponibil în câteva forme. Doze de 8-15 mg, subcutanat sau intramuscular, sunt eficiente în controlul durerii severe la majoritatea adulţilor. Efectul durează 4-5 ore. În infarctul miocardic acut sau în edemul pulmonar acut datorat insuficienţei de pompă a ventriculului stâng, se poate injecta, intravenos lent, o cantitate de 2-6 mg, în 5 ml de soluţie salină. Preparatele orale de morfină cu acţiune prelungită, cu eliberare lentă, au acţiune de lungă durată (8-12 ore) şi permit spaţierea prizelor în cazul durerilor cronice.

Substanţe înrudite cu morfina

Exemplele sunt reprezentate de hidromorfon sau oximorfon, ambele fiind administrate oral în doze de 2-4 mg, la interval de 4 ore sau subcutanat - 1-3 mg, la interval de 4 ore. Aceste substanţe au efecte echivalente unei cantităţi de 10 mg de sulfat de morfină şi nu prezintă nici un avantaj specific faţă de morfină.

Metadona

Metadona, administrată oral, în cantitate de 15-20 mg la intervale de 6-8 ore, este tratamentul cel mai frecvent folosit în toxicomanie, datorită duratei sale îndelungate de acţiune. Efectele secundare sunt similare celor ale morfinei, dar dependenţa şi toleranţa fizică se dezvoltă mai lent.

Codeina (sulfat sau fosfat)

Codeina administrată în doze de 15-60 mg la 4-6 ore este oarecum mai puţin eficientă decât morfina, dar produce şi obişnuinţă mai greu. Se administrează adesea cu aspirină sau acetaminofen pentru creşterea efectului analgezic. Codeina este un deprimant puternic al tusei (în doză de 15-30 mg, oral, la 4 ore), dar dă constipaţie.

Oxicodonul şi hidrocodonul

Această medicaţie se administrează numai oral şi în combinaţie cu alte analgezice. Dozajul este de 5-7,5 mg, la 4-6 ore, în tablete ce conţin şi 325 mg de aspirină (Percodan, Roxiprin) sau 325 mg de acetaminofen (Percocet, Roxicet) sau 500 mg (Vicodin, Lortab, Zydone).

Meperidina

Meperidina, 50-150 mg oral sau intramuscular la 3-4 ore, conferă o analgezie similară celei determinată de morfină în durerea acută, dar trebuie evitat în tratamentul durerii cronice severe datorită duratei sale scurte de acţiune (2,5-3,5 ore) şi în insuficienţa renală datorită acumulării produşilor săi toxici de metabolism (normeperidin) ce pot predispune la convulsii.

Fentanilul

Plasturii transdermici conţinând fentanil au acţiune prelungită (2-3 zile). Se comercializează patru tipuri (25 μg/h, 50 μg/h, 75 μg/h şi 100 (ig/h), ceea ce conferă uşurinţă în dozare. Dozele mai mari de 25 µg/h nu se utilizează la pacienţii care nu au primit niciodată substanţe opioide. Doza zilnică maximă recomandată este de 300 Hg/h. Fiecare plasture conţine o cantitate de substanţă suficientă pentru 72 de ore, dar nivelele plasmatice cresc lent după 12-18 ore de la montarea primului plasture.

De aceea, fentanilul transdermic este folosit, în principal, la pacienţii cu dureri cronice, stabilizate şi care prezintă rareori episoade de acutizare. Acestea se pot rezolva prin administrarea unei cantităţi suplimentare de agent opioid cu acţiune de scurtă durată. Cele mai obişnuite efecte adverse ale fentanilului sunt greaţa, dezorientarea şi iritaţia tegumentară. Fentanilul va fi în curând disponibil sub formă de drajeuri pentru tratamentul pacienţilor canceroşi.

Tramadolul

Tramadolul este un analgezic atipic, cu caracteristici atât opioide cât şi neopioide, prezentând, astfel, ambele modalităţi de acţiune. Tramadolul şi metabolitul acestuia se leagă moderat de receptorii opioizi. În plus, tramadolul acţionează ca un antidepresiv triciclic, împiedicând reumplerea depozitelor presinaptice cu norepinefrină şi serotonină. Efectele adverse (la nivelul sistemului nervos central şi digestiv) sunt similare celor care apar la administrarea de substanţe opioide, dar depresia respiratorie este mai redusă.

Tramadolul nu interacţionează cu anticoagulantele orale şi nici cu agenţii hipoglicemianţi. Trebuie evitată, însă, administrarea acestuia la pacienţii care folosesc inhibitori de monoaminoxidază. Tramadolul are efecte sinergice în caz de asociere cu medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene, fără a accentua însă efectele secundare ale acestora. Se recomandă folosirea unei doze reduse dacă se administrează concomitent cu alte medicamente ce acţionează pe sistemul nervos central, inclusiv analgezicele opioide şi substanţele sedativ-hipnotice.

Dozele recomandate sunt de 50-100 mg, la 4-6 ore, cu o doză maximă zilnică de 400 mg (300 mg/zi la pacienţii peste 75 de ani). La pacienţii cu insuficienţă renală (clearance la creatinină < 30 ml/minut), intervalele dintre doze vor fi de 12 ore, iar doza maximă zilnică va fi redusă la 200 mg. Pentru a împiedica efectul de sevraj trebuie evitată întreruperea bruscă a medicaţiei.

Dozarea

Cunoaşterea dozelor cu efect analgezic dă posibilitatea clinicianului să controleze atât administrarea fără riscuri cât şi obţinerea efectului analgezic, prin schimbarea căilor de administrare sau a tipului de medicaţie.

Doza corectă de opioid reprezintă cantitatea necesară pentru controlul durerii fără apariţia efectelor secundare de intoleranţă. Creşterea dozelor de opioid la pacienţii cu neoplasme reflectă, adeseori, mai degrabă progresia afecţiunii decât dezvoltarea toleranţei. Dacă se dezvoltă toleranţa, aceeaşi doză de substanţă poate fi administrată mai frecvent. Dacă este necesară modificarea dozei, o metodă rezonabilă este aceea de a scădea sau de a creşte următoarea doză cu un sfert sau o jumătate din cantitatea precedentă. Dacă este necesară schimbarea căii de administrare de la cea orală la cea rectală, clinicianul trebuie să înceapă cu doza orală, apoi o va mări progresiv, prin tatonare. Dacă se trece de la administrarea orală la cea parenterală, se începe cu doze mai mici decât cele orale. Totuşi, dozele parenterale sunt aceleaşi pentru administrarea subcutană, intramusculară sau intravenoasă.

Orarul

O greşeală frecventă în tratamentul durerilor cronice din cancer este aceea de a prescrie doze insuficiente „la nevoie”, în loc de a le repartiza pe parcursul zilei, la intervale precizate. Administrarea regulată „pe tot parcursul zilei” permite menţinerea nivelului plasmatic al substanţei şi prevenirea recurenţelor durerii. Pacienţii pot, de asemenea, realiza nivele plasmatice adecvate ale substanţei opioide prin auto-administrare repetată de doze mici, intravenoase. O astfel de analgezie controlată de pacient îi oferă acestuia posibilitatea de a-şi stăpâni durerea prin administrarea medicaţiei la pragul necesar menţinerii analgeziei.

Cantitatea totală este limitată de intervalele de administrare prestabilite şi de dozele maximale admise pentru un anumit interval de timp. Ca o alternativă, se poate recurge la administrarea continuă sau bazală. Administrarea dozei iniţiale este urmată de doze continue, ce permit atingerea nivelelor bazale dorite, care dau pacientului posibilitatea să doarmă. În mod suplimentar, se pot administra doze la cerere, în cadrul limitelor stabilite de medic. Este de preferat un regim convenţional de dozare intermitentă, administrarea în perfuzie continuă folosindu-se numai în situaţia în care combaterea durerii este nesatisfăcătoare.

Efectele secundare apar la mai puţin de jumătate dintre pacienţi, atât în sistemul de analgezia controlată de pacient, cât şi în cadrul terapiei convenţionale. Cei care au o experienţă mai îndelungată în analgezia controlată de pacient, o preferă schemelor convenţionale de control al durerii. Iniţial, a apărut sub forma unei pompe care permitea administrarea parenterală a medicaţiei opiacee, tehnica fiind apoi adaptată administrării pe cale orală. În acest mod, opioizii se păstrează la patul bolnavului pentru auto-administrare.

Calea de administrare

Date fiind avantajele şi costul redus, în general, este preferată administrarea orală. În cazurile în care aceasta nu este posibilă (de exemplu, la cei cu greaţă şi vărsături rebele), trebuie avute în vedere căile de administrare transdermică sau intrarectală. Administrarea intrarectală este sigură, are un cost redus şi este eficientă. Totuşi, calea intrarectală este inadecvată:

  • în cazurile în care pacientul are diaree, leziuni anale sau rectale sau inflamaţii ale mucoasei;
  • în cazurile cu o marcată neutropenic sau trombocitopenic;
  • în situaţia în care pacienţii nu suportă supozitoarele sau preferă alte căi de administrare.

Calea transdermică (fentanil) nu este potrivită cazurilor în care se recomandă administrarea rapidă a dozei, de aceea este folosită în situaţiile cu dureri relativ stabilizate şi în care creşterea sau scăderea dozelor nu pare a fi necesară. Administrarea parenterală a medicaţiei analgezice este mult mai invazivă, mai costisitoare şi necesită mai multe servicii specializate în cadrul clinicilor, spitalelor sau la domiciliu. Calea intramusculară trebuie evitată deoarece este dureroasă, creează disconfort şi nu oferă absorbţia certă a substanţei medicamentoase.

Calea intravenoasă conferă cea mai rapidă instalare a analgeziei, dar durata de acţiune este mai scurtă decât în celelalte cazuri. Perfuzia sau administrarea epidurală continuă de opiacee necesită experienţă şi îndemânare pentru realizarea unei pompe portabile, special concepută în vederea administrării substanţei medicamentoase. Ca alternativă, se poate folosi perfuzarea subcutană, care s-a dovedit a fi practică în condiţii de spital, ospicii sau la domiciliu. Recent, a fost folosit fentanilul citrat, la nivelul cavităţii bucale, transmucos, în scop de analgezie postoperatorie.

Contraindicaţiile opiaceelor

Analgezicele opioide sunt relativ contraindicate în anumite afecţiuni acute. În cazul pacienţilor cu dureri abdominale acute de exemplu, caracteristicile durerii oferă date importante pentru stabilirea diagnosticului. Totuşi, un oarecare grad de analgezie poate fi necesar în vederea efectuării anamnezei şi a examenului clinic adecvat. În traumatismele craniene acute, medicaţia opioidă interfera cu interpretarea semnelor clinice.

Efectele adverse ale medicaţiei opioide

Pacienţii cu hipotiroidism, insuficienţă suprarenaliană, hipopituitarism, porfirie acută intermitentă, hipovolemie şi malnutriţie severă sunt în mod particular predispuşi la apariţia efectelor adverse ale analgezicelor opioide. Acestea sunt uşor de combătut în cazul în care apar. Efectele secundare ale tuturor narcoticelor opioide se rezolvă cu ajutorul naloxonei. Dozele mici de naloxonă pot fi folosite pentru evitarea reapariţiei durerii şi instalării sevrajului acut.

Depresia respiratorie

Depresia respiratorie este cel mai frecvent accident dat de morfina administrată parenteral. Morfina acţionează ca deprimant al centrului respirator bulbar. Frecvenţa respiratorie scade treptat. Nu apare întreruperea bruscă a respiraţiei. Depresia respiratorie severă nu este frecventă, apărând la 0,05-0,9% din cazuri. Deşi nu reprezintă o problemă pentru pacienţii cu funcţie pulmonară normală care primesc dozele uzuale, o depresie dependentă de doză poate apărea la pacienţii cu insuficienţă respiratorie, afecţiuni cardiace, cu intervenţii chirurgicale toracice sau la nivelul etajului abdominal superior, ca şi la cei în vârstă de peste 70 ani.

Apare mai frecvent la cei care nu au luat anterior opioide şi ca urmare a administrării epidurale. Este mai rară la pacienţii care în antecedente au primit, timp îndelungat, analgezice opioide pentru dureri neoplazice şi care în general dezvoltă toleranţă la efectele deprimante respiratorii ale acestor substanţe. Tratamentul scăderii uşoare a frecvenţei respiratorii constă în simpla stimulare vizuală sau auditivă. Depresia mai severă (frecvenţa respiratorie sub 10/minut) este tratată prin administrarea intravenoasă repetată de naloxonă (0,1-0,2 mg), prin perfuzia continuă cu naloxonă sau (mai rar) prin intubaţie orotraheală şi ventilaţie asistată mecanic.

Efectele secundare de la nivelul sistemului nervos central

Efectele de la nivelul sistemului nervos central includ euforia, obnubilarea şi sedarea. Antidepresivele, antihistaminicele, sedativele hipnotice şi alcoolul pot să potenţeze aceste efecte. Dacă sunt persistente, aceste manifestări pot fi ameliorate prin menţinerea aceleiaşi doze la una sau două administrări, reducând apoi cu 25% fiecare doză şi crescând frecvenţa administrării. De asemenea, sunt eficiente stimulentele sistemului nervos central, cum ar fi cofeina, dextroamfetamina, pemolinul şi metilfenidatul.

Efectele secundare digestive

Efectele secundare gastro-intestinale sunt reprezentate, în principal, de scăderea motilităţii intestinale cu constipaţie, ca şi de greaţă şi vărsături. Deoarece constipaţia este un efect secundar inevitabil în cazul administrării unui opioid, medicul trebuie să o prevină prin prescrierea unei diete bogate în fibre şi a unor doze de laxativ administrate după un orar fix.

Constipaţia severă poate fi tratată eficient cu ajutorul unui cathartic stimulant (de exemplu, bisacodil, concentrat de senna sau sorbitol, administrate oral sau sub formă de supozitor). Greaţa şi vărsăturile apar la aproximativ o treime dintre pacienţii cărora li se administrează morfină oral, parenteral sau epidural. Se datorează stimulării zonelor trigger chemoreceptoare de la nivelul sistemului nervos central, scăderii motilităţii intestinale şi creşterii tonusului sfincterului piloric, ca şi sensibilizării aparatului vestibular. Uneori, pot fi controlate prin modificarea regimului de administrare (scăderea dozei sau schimbarea produsului). Alteori, acţiunea unui anti-emetic poate fi eficientă.

În situaţia în care greaţa este continuă (adesea datorată stimulării zonei trigger chemoreceptoare), poate fi utilă o fenotiazină de tipul proclorperazinei. În caz de greaţă şi vărsături postprandiale (datorate scăderii motilităţii gastrointestinale), pot fi utile metoclopramida sau cisapridul. În greaţa şi vărsătura precipitate de mers sau de modificarea poziţiei capului (datorate disfuncţiei vestibulare), pot fi încercate meclizina sau scopolamina transdermică.

Retenţia urinară

Retenţia urinară se datorează inhibării fluxului parasimpatic medular, cu apariţia unui spasm vezical. De obicei, este mai frecventă după administrarea spinală (epidurală) decât după administrarea orală sau parenterală şi apare mai mult la bărbaţii vârstnici cu hiperplazie benignă de prostată, încetarea administrării narcoticului poate rezolva problema. Dacă nu se obţine rezultatul scontat, se poate administra betanecol, 2,5 mg subcutanat (doza se modulează în funcţie de efect) sau naloxonă, 0,8 mg intravenos.

Pruritul

De obicei, pruritul apare în cazul administrării epidurale sau intratecale, mai rar intravenoase sau intramusculare şi, în mod neobişnuit, după administrarea orală a morfinei. Mecanismul patogen este necunoscut. Dacă pruritul este intens, naloxonă este eficientă, atât pentru tratament (0,1 mg în bolus intravenos la 30 de minute, după necesităţi), cât şi pentru profilaxie (0,4 mg/l în perfuzie intravenoasă timp de 24 de ore). Dozele de naloxonă trebuie să fie mici, pentru a nu anula analgezia. Droperidolul, 2,5 mg, poate scădea incidenţa şi intensitatea pruritului. Difenhidramina, hidroxizinul şi cimetidina sunt, de asemenea, eficiente în unele cazuri.

Hipersensibilitatea

Creşterea sensibilităţii la medicaţia opioidă apare la pacienţii cu afecţiuni hepatice. Spasmul biliar poate produce colici severe.

Reacţiile alergice

Sunt posibile manifestări alergice, dar acestea sunt rare.

Situaţii deosebite

Antecedentele de narcomanie (personale sau familiale) pot complica tratamentul durerii. Aceşti pacienţi necesită îngrijiri suplimentare şi monitorizare, ca şi consultul specialiştilor în toxicomanie sau analgezie. Pacienţii ce folosesc substanţe opioide regulat (de exemplu, dependenţii de heroină sau cei care se întreţin cu metadonă) sau în mod frecvent (de exemplu, pacienţii cu anemie drepanocitară), prezintă deja un anumit grad de toleranţă farmacologică, de aceea necesită doze iniţiale mai mari şi intervale de administrare mai scurte pentru un control eficient al durerii.

În situaţia în care afecţiunea este într-un stadiu avansat sau terminal, clinicienii sunt uneori refractari la administrarea unei doze suficient de mari pentru ameliorarea simptomatologiei dureroase, temându-se de apariţia efectelor secundare. Totuşi, responsabilitatea etică primară a clinicianului - de a«ameliora suferinţa pacientului prin îndepărtarea durerii - reprezintă argumentul folosirii unor doze crescânde, chiar cu riscul apariţiei efectelor secundare.

Pacienţii cu dureri neoplazice pot deveni toleranţi la substanţele opioide pe parcursul unui tratament de lungă durată, dar, de obicei, suportă dozele crescânde de opioid fără apariţia unor efecte secundare rebele la tratament, fără dezvoltarea obişnuinţei şi fără reducerea speranţei de viaţă. Pacienţii muribunzi necesită, uneori, doze foarte mari de opioizi pentru a controla durerea (sau dispneea), chiar cu riscul apariţiei depresiei respiratorii. Totuşi, mulţi dintre medicii plini de compasiune acceptă mai degrabă acest „dublu efect” şi consideră că atât pacienţii cât şi familiile acestora vor fi recunoscătoare pentru ameliorarea durerii.

Medicaţia adjuvantă în controlul durerii

Corticosteroizii sunt, deseori, de ajutor în tratamentul durerii canceroase. Corticosteroizii (de exemplu, dexametazonă, 16-96 mg/zi, oral sau intravenos; prednison, 40-100 mg/zi, oral) au acţiune antiinflamatorie puternică, reducând edemul cerebral şi medular. Datorită efectului antiemetic şi de stimulare a apetitului, pot fi benefici în tratamentul caşexiei şi anorexiei. Uneori ameliorează starea psihică.

Anticonvulsivantele (de exemplu, fenitoina, 300-500 mg/zi, oral, carbamazepina, 200-1600 mg/zi, oral), antidepresivele (de exemplu, amitriptilina, desipramina, 25-150 mg/zi, oral) şi anestezicele locale (de exemplu, bupivacaina) sunt, uneori, utile în tratamentul durerii neuropatice. Neurolepticele (de exemplu, metotrimeprazina, 40-80 mg/zi, intramuscular) sunt utile în sindroamele dureroase cronice, datorită efectelor antiemetice şi anxiolitice şi faptului că nu inhibă motilitatea gastrointestinală şi nu determină constipaţie. Hidroxizinul este un antihistaminic cu un uşor efect analgezic, anxiolitic, sedativ şi antiemetic, eficient în tratamentul durerii la pacienţii anxioşi. Administrarea de placebo nu trebuie folosită în cazul durerilor severe, rebele, cum sunt cele din cancer sau din crizele anemiei drepanocitare.

Fizioterapia, psihoterapia şi alte mijloace terapeutice

O serie de procedee nefarmacologice pot contribui la îndepărtarea durerii. Fizioterapia neinvazivă şi psihoterapia pot fi folosite concomitent cu medicaţia şi celelalte procedee. Măsurile fizioterapice includ masajul, stimularea cutanată, căldura, temperaturile scăzute, exerciţiile, poziţionările, imobilizarea şi contrastimularea (stimularea electrică nervoasă transcutanată şi acupunctura).

Modalităţile psihologice includ:

  • educarea pacientului şi redarea încrederii acestuia;
  • tehnicile biofeed-back, relaxare şi de imagistică;
  • distragerea atenţiei şi reorientarea;
  • psihoterapie, terapie de grup şi discuţii individuale;
  • rugăciuni sau consiliere teologică.

Pentru durerea cronică severă din anumite cazuri de cancer metastatic sau în neuropatii, pot fi utile intervenţii de tipul neurolizei, rizotomiei, ablaţiei chirurgicale şi alte proceduri neurochirurgicale. Aceste măsuri, mult mai invazive, sunt în general rezervate situaţiilor în care celelalte tipuri de tratament sunt ineficiente sau greu de tolerat.

Stadializarea sfatului medical în cazul pacienţilor alcoolici

  • stabilirea unei relaţii medic-pacient;
  • stabiliţi gradul de dependenţă;
  • daţi informaţii despre consecinţele negative ale alcoolului asupra sănătăţii;
  • puneţi accentul pe responsabilitatea individuală şi eficacitatea autocontrolului;
  • fiţi cât mai explicit şi stabiliţi cât mai clar obiectivele;
  • implicaţi familia şi folosiţi toate mijloacele de convingere;
  • stabiliţi o relaţie de colaborare cu anturajul pacientului;
  • supravegheaţi evoluţia.

Abordarea clinică recomandată în tratamentul durerii

  • întrebaţi, în mod regulat, despre durere şi evaluaţi-o sistematic (calitate, descriere, localizare, intensitate sau severitate, factori agravanţi sau factori de ameliorare, reactivitatea conştientă), întrebaţi despre obiectivele şi preferinţele terapeutice;
  • daţi crezare relatărilor pacientului şi familiei sale legate de durere şi mijloacele de ameliorare a acesteia;
  • alegeţi procedeele de tratament potrivite pacientului, familiei şi situaţiei; stabiliţi tipul de medicaţie, doza, calea de administrare, contraindicaţiile, efectele secundare; nu omiteţi măsurile adjuvante nefarmacologice;
  • luaţi decizii coordonate din punct de vedere temporal şi logic;
  • redaţi curajul pacienţilor şi familiilor acestora; oferiţi-le toate posibilităţile de control terapeutic;
  • supravegheaţi pacientul în cazul durerilor persistente, modificării caracteristicilor, apariţiei altor dureri.

Check Also

Manifestări utile în diagnosticul disfagiei

Manifestările utile în diagnosticul disfagiei sunt următoarele: tremor, ataxie, tulburări de echilibru – boala Parkinson …

Cauzele disfagiei esofagiene

Cauzele disfagiei esofagiene sunt următoarele: tulburări de motilitate – achalazia; spasmul esofagian difuz; scleroza sistemică; …

Cauzele disfagiei orofaringiene

mecanism neurologic – accident vascular cerebral, boala Parkinson, scleroză sistemică, unele boli de neuron motor …

Cauzele diplopiei binoculare

Boli ale nervilor cranieni care inervează muşchii extraoculari Cauză: boală cerebrovasculară care afectează puntea lui …

Factori din dietă care pot agrava o diaree

Factorii din dietă care pot agrava o diaree sunt următorii: cafeina – cafea, ceai, cola, …