Criptococoză

Caracteristici esenţiale

  • cea mai frecventă cauză de meningită fungică
  • factori predispozanți: boala Hodgkin, corticoterapia, infecţia HIV
  • se manifestă prin cefalee, alterarea capacităţii intelectuale; ocazional, apare meningism (rareori la pacienţii infectaţi cu HIV)
  • identificarea antigenului capsular polizaharidic în lichidul cefalorahidian. 95% din pacienţii cu HIV au antigenul şi în sânge

Date generale

Criptococoza este produsă de Cryptococcus neoformans, o levură încapsulată care se reproduce asexuat prin înmugurire, răspândită pretutindeni în sol şi în excrementele uscate de porumbei. Contaminarea se face pe cale respiratorie. La nivel pulmonar, boala poate rămâne în stare latentă, se vindecă sau diseminează. La gazdele imunocompetente, pneumonia crioptococică manifestă clinic apare rareori. Diseminarea şi boala pulmonară progresivă apar mai frecvent la cei cu imunitate celulară deficitară, incluzând leucemiile şi limfoamele aflate sub tratament, boala Hodgkin, corticoterapia prelungită sau infecţia HIV.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Forma generalizată poate afecta orice organ, însă de obicei predomină afectarea sistemului nervos central. Afectarea meningeală se manifestă iniţial cu cefalee, care este ulterior însoţită de confuzie şi alterarea statusului mental, leziuni ale nervilor cranieni, greţuri şi vărsături. Redoarea cefei şi semnele meningeale apar în aproximativ 50% din cazuri, dar sunt rare la pacienţii cu HIV Rareori apar şi mase tumorale intracerebrale (criptococoame). Evoluţia bolii poate fi complicată cu hidrocefalie obstructivă.

Investigaţii de laborator

De obicei, presiunea crescută a lichidului cefalorahidian se asociază cu pleiocitoza variabilă a acestuia, cu prezenţa de celule încapsulate înmugurite, creşterea proteinelor, glucoza scăzută, deşi 50% din pacienţii cu SIDA nu au pleiocitoza. În 90% din cazuri, diagnosticul se pune prin decelarea antigenului criptococic în lichidul cefalorahidian şi cultivarea germenelui pe medii specifice. Antigenul criptococic este întâlnit (atât în lichidul cefalorahidian, cât şi în sânge) cu o frecvenţă mai mare la bolnavii cu SIDA ca, de altfel, şi determinarea meningeală.

Tratament

Formele uşoare de meningită criptococică apărută la cei cu SIDA răspund, în general, la administrarea de fluconazol, 400 mg pe zi, minim 10 săptămâni. De asemenea, sunt supuşi tratamentului cu fluconazol bolnavii fără alterarea conştienţei şi cu un titru al antigenului criptocococic în lichidul cefalorahidian mai mic de 1:128. La pacienţii cu risc crescut, se recomandă administrarea iniţială a amfotericinei B. Dacă după 14 zile evoluţia clinică este favorabilă şi este însoţită de îmbunătăţirea parametrilor lichidului cefalorahidian (negativarea culturilor şi scăderea titrurilor antigenelor criptococice), tratamentul se va continua cu fluconazol.

Deşi există numeroşi clinicieni care se opun folosirii îndelungate a amfotericinei B, în special la cei cu HIV, acest agent rămâne, în continuare, o modalitate terapeutică de bază, mai ales în terapia infecţiilor severe. Din punct de vedere al dozelor şi modalităţii de administrare, ameliorarea clinică şi sterilizarea lichidului cefalorahidian se obţin în aproximativ 70% din cazuri după o schemă cu 0,7-1 mg/kg/zi amfotericina B, timp de 14 zile, pe cale intravenoasă, urmată de tratamentul oral cu fluconazol, 400 mg/zi, încă 8 săptămâni.

Asocierea flucitozinei nu îmbunătăţeşte semnificativ rata vindecărilor. Pacienţii cu stare gravă, dar care pot lua medicaţia orală, pot beneficia de flucitozină, 150 mg/kg/zi, divizată în patru doze egale, administrate la 6 ore. Adăugarea flucitozinei în tratamentul precoce pare să prevină recăderile tardive.

În cazul creşterii presiunii lichidului cefalorahidian sau apariţiei hidrocefaliei, se recomandă efectuarea de puncţii lombare repetate sau instalarea unui şunt ventricular. Tratamentul cu amfotericina B se continuă până la ameliorarea clinică (obiectivată prin dispariţia febrei, cefaleei, greţurilor, vărsăturilor şi status mental satisfăcător) şi negativarea culturilor din lichidul cefalorahidian.

Pacienţii cu meningită criptocococică în absenţa SIDA sunt trataţi similar, cu excepţia faptului că rata mortalităţii este mult mai mare. Deoarece aceşti bolnavi au boli supraadăugate şi vârste mai înaintate, ei nu tolerează doze mari de amfotericina B. În general tratamentul nu trebuie întrerupt dacă lichidul cefalorahidian dă culturi pozitive şi dacă titrul antigenului în lichidul cefalorahidian este mai mare de 1:8.

Un studiu preliminar la pacienţii cu SIDA sugerează că asocierea fluconazolului cu flucitozină este eficientă în cazurile uşoare, însă această schemă nu a fost comparată cu eficienţa fluconazolului administrat ca monoterapie. La cei cu HIV este importantă menţinerea tratamentului antifungic chiar şi după episodul acut, întrucât rata recăderilor este de 50%. După sterilizarea lichidului cefalorahidian, ca tratament de întreţinere se foloseşte fluconazolul, în doză de 200 mg pe zi, scăzând rata recăderilor de circa 10 ori în comparaţie cu placebo şi de aproximativ 3 ori în comparaţie cu amfotericina B administrată săptămânal.

Prognostic

Factorii de prognostic nefavorabil includ: activarea unor cauze predispozante, lipsa pleiocitozei lichidului cefalorahidian, valori crescute ale titrului iniţial al anti genului specific în ser sau în lichidul cefalorahidian, scăderea capacităţii intelectuale şi localizarea în afara sistemului nervos.

Check Also

Vegetaţii veneriene (genitale)

Se estimează că vegetaţiile veneriene (Condyloma acuminata) afectează între 10 şi 20 de milioane de …

Urechea înotătorului

Cunoscută profesioniştilor în domeniul medical sub denumirea de otită externă, urechea înotătorului este o inflamaţie …

Traumatisme sportive

Fiecare familie a avut partea ei de traumatisme legate de eforturile sportive sau, în mod …

Totul despre acupunctură

Secretele medicinei alternative Acupunctura este una dintre ramurile medicinei tradiţionale chineze. Fondată pe o viziune …

O boală „tăcută” poate cauza infertilitate

Chlamydia este una dintre cele mai frecvente infecţii cu transmitere sexuală – dar majoritatea celor …