Cisticercoză

Caracteristici esenţiale

  • istoric de expunere la Taenia solium, parazitare intestinală concomitentă sau în antecedente
  • convulsii, alte simptome şi semne determinate de leziuni ale sistemului nervos central focale sau înlocuitoare de spaţiu
  • noduli subcutanaţi sau intramusculari (5-10 mm), calcificări vizibile radiografic
  • chisturi calcifiate sau necalcifiate vizibile la tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică nucleară (RMN), serologie pozitivă

Date generale

Este o boală provocată de prezenţa în organismul uman a formei larvare a unei tenii, care de cele mai multe ori este Taenia solium. Prevalenta bolii ajunge până la 10% în anumite zone endemice. Istoricul natural al infecţiei este incomplet cunoscut. Cisticercii îşi încheie dezvoltarea în 2-4 luni după pătrunderea larvei şi au o durată de viaţă de câteva luni până la câţiva ani. Manifestările clinice sunt consecinţa acţiunilor toxice, mecanice şi alergizante ale cisticercilor şi ale leziunilor produse de aceştia. Iniţial, larvele se învelesc într-un chist cu pereţi subţiri (chist vezicular), ce are o antigenicitate minimă.

Atunci când răspunsul imun al gazdei sau chimioterapia duc la o distrugere gradată a chisturilor, apare o creştere a dimensiunilor acestora (chist coloidal), cu fenomene de compresie mecanică, inflamaţie şi edem perichistic şi (uneori) vasculită cu mici infarcte cerebrale. Pot urma creşteri ale presiunii intracraniene şi modificări ale lichidului cefalorahidian. Ulterior, chistul degenerează în 2-7 ani, poate să dispară sau să fie înlocuit de ţesut granulomatos, zone de fibroză sau calcificare. În acelaşi organ există chisturi în diferite stadii de dezvoltare - activ (viu), tranziţional şi inactiv (mort).

Deşi micii pacienţi dezvoltă, de obicei, un răspuns imun intens la infecţia parazitară, poate exista şi o toleranţă remarcabilă. Localizarea chisturilor (în ordinea frecvenţei) este: sistemul nervos central, ţesutul subcutanat, muşchii striaţi, globii oculari şi alte ţesuturi. Chiştii pot atinge 5-10 mm şi până la 5 cm în sistemul nervos central. Ataşat peretelui interior al chistului, se găseşte un protoscolex cu 4 ventuze şi o coroană de cârlige.

Elemenete de diagnostic

Semne şi simptome

Neurocisticercoza

La mulţi pacienţi, chisturile rămân asimptomatice. Pentru cazurile asimptomatice, perioada de incubaţie variază mult (de la 1 la 5 ani, dar poate fi mai scurtă). Manifestările clinice se datorează efectului de masă, răspunsului inflamator sau obstruării sistemului ventricular. Manifestările neurologice sunt nespecifice şi variate, în mare parte sunt determinate de numărul şi localizarea chisturilor.

Stadiul invaziv acut

Acest fenomen rar, apărut imediat după invazie, se produce datorită răspândirii cisticercilor în parenchimul cerebral. Se manifestă prin febră, cefalee, mialgii, eozinofilie marcată şi comă.

Chisturile parenchimatoase

Cisticereii sunt unici sau multipli, izolaţi sau grupaţi. Tabloul clinic poate include convulsii (focale sau generalizate), deficite neurologice focale, hipertensiune intracraniană (cefalee severă, vărsături, edem papilar, pierderea vederii) şi tulburări psihice. De obicei, convulsiile nu apar până ce chisturile nu încep să moară.

Chisturile spaţiului subarahnoidian şi chisturile meningeale

Sunt localizate mai ales în şanţurile corticale şi în cisternele bazale. Arahnoida este principala membrană meningeală afectată. Arahnoidita aderentă poate duce la hidrocefalie obstructivă, hipertensiune intracraniană, tromboze arteriale cu atac ischemic tranzitoriu sau antigen al capsidei virale constituit şi disfuncţii ale nervilor cranieni (cel mai frecvent e afectat nervul optic).

Chisturile din ventriculi

Pot pluti liber (dacă sunt unice) sau pot fi ataşate peretelui ventricular. De obicei, sunt asimptomatice, dar pot produce creşterea presiunii intracraniene, prin blocarea permanentă sau intermitentă a scurgerii lichidului cefalorahidian.

Cisticercus racemosus

Cisticercus racemosus (localizat în spaţiul subarahnoidian) sunt forme rare, aberante, având numeroase prelungiri, neîncapsulate şi fără scolex. Macroscopic apar ca nişte conglomerate vezicale sau ca ciorchinii de struguri. Conglomeratele ating 10 cm în diametru. Se pot întâlni în spaţiul ventricular şi subarahnoidian, unde produc arahnoidita adezivă şi, frecvent, hidrocefalie obstructivă.

Cisticercoză medulară

Cisticercii pot fi întâlniţi atât intramedular, cât şi extramedular. Produc arahnoidită, meningită, radiculopatie sau tulburări datorate comprimării ţesutului nervos.

Cisticercoză oculară

De obicei, este un singur chist ce pluteşte liber în corpul vitros şi în ţesutul subretinian. Simptomatologia include durere periorbitală, scotoame şi deteriorarea progresivă a acuităţii vizuale, hemoragie discală, edeme, dezlipire de retină, iridociclită şi corioretinită. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) poate ajuta la diagnosticare, dar nu şi tomografia computerizată. Testele imunologice sunt negative.

Cisticercoză subcutanată şi musculară

Apare sub formă de noduli care, în timp, dispar şi apoi apar în alte locuri. Nu au importanţă clinică, fiind asimptomatici.

Investigaţii paraclinice

Diagnosticul pozitiv al neurocisticercozei necesită descoperirea larvelor în biopsia cutanată sau a chiştilor subcutanaţi. Pacienţii trebuie examinaţi prin palpare, pentru decelarea nodulilor, ce pot avea mărimea bobului de mazăre.

Prezumţia de diagnostic se bazează pe următoarele investigaţii:

Metode imagistice

Radiografiile pot descoperi zone calcificate de formă ovală sau lineară (4-10 x 2-5 mm), multiple, uneori de ordinul sutelor. Axul lung al chisturilor se află în acelaşi plan cu fibra musculară învecinată. Pe radiografia de craniu apar una sau mai multe calcificări cerebrale (în general de 5-10 mm, câteodată doar de 1-2 mm când este calcifiat numai scolexul).

În cisticercoză cerebrală, cele mai utile examene sunt tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN). Aspectele tomografiei computerizate specifice pentru chisturile parenchimatoase includ:

  • chisturi veziculare (chisturi viabile fără reacţie imună a gazdei) ce apar ca zone rotunde, de densitate joasă, cu intensificare redusă sau fără modificări după administrarea substanţei de contrast;
  • chisturi coloidale (inactivate sau pe cale de inactivare), leziuni hipo- sau izodense înconjurate de edem, asociat cu intensificare inelară sau modulară;
  • granuloame sau calcificări (chisturi inactivate) de mărime variabilă (adesea de câţiva milimeri în diametru).

Se pot constata şi semne de creştere a presiunii intracraniene şi edem cerebral difuz. Adesea, există mai multe chisturi aflate în grade diferite de dezvoltare. În comparaţie cu tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară (RMN) are o rezoluţie superioară în privinţa chisturilor veziculare (izodense, similar lichidului cefalorahidian) şi a celor coloidale (hiperdense). În orice caz, tomografia computerizată este superioară în decelarea granuloamelor şi calcificărilor, cele mai frecvente manifestări ale cisticercozei.

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) detectează, uneori, noduli patognomonici de 2-4 mm (protoscolecşi) în lichidul intrachistic. Chisturile intraventriculare (izodense) nu se văd la tomografia computerizată de rutină, necesitând administrarea intravenoasă a substanţei de contrast. Cisticercoza medulară se evaluează cu ajutorul tomografiei computerizată, mielografiei sau rezonanţei magnetice nucleare.

Teste imunologice

Imunoelectroforeza serului are o specificitate de aproape 100% şi o sensibilitate de 95% (se pare că prezenţa a 1-2 chisturi conduce la descreşterea sensibilităţii metodei), în timp ce testele tip ELISA au demonstrat o specificitate de 63% şi o sensibilitate de 65%. În testul ELISA poate apărea reacţie încrucişată cu Taenia echinoccocus sau Hymenolepis nana. În lichidul cefalorahidian, se decelază, prin imunoblot (sensibilitate de 86%) şi ELISA (62%), antigenele din Cysticercus cellulosae. După moartea şi calcificarea paraziţilor (pacienţii prezintă doar granuloame şi zone de calcificare), anticorpii dispar în timp (serologie negativă).

În cazul localizării nevraxiale, anticorpii elaboraţi de organism faţă de antigenele parazitare pot fi decelaţi în lichidul cefalorahidian (IgM - prin ELISA şi IgG). Examenul lichidului cefalorahidian are valoare diagnostică. De obicei, lichidul este clar, există o hipoglicorahie cu hiperproteinorahie şi o marcată reacţie celulară cu limfocite şi eozinofile.

Eozinorahia peste 20% este un important element diagnostic, în cazul în care presiunea lichidului este crescută, se contraindică puncţia lombară. Pot exista şi modificări ale electroencefalogramei (EEG). Chiar după negativarea serodiagnosticului, trebuie examinate scaunele pacientului şi ale membrilor familiei timp de câteva zile. Se vor urmări, individual, pasajul proglotelor, iar prin laborator, pasajul proglotelor şi ouălelor.

Diagnostic diferenţial

Include tuberculomul, tumorile, hidatioza, vasculitele, infecţiile fungice în stadiu cronic, toxoplasmoza şi alte boli parazitare, neurosifilisul.

Tratament

Tratamentul antiparazitar se face cu albendazol (de preferat) sau cu praziquantel. Eficacitatea albendazolului creşte dacă sunt administraţi concomitent şi corticoizi. Corticoizii cresc concentraţia plasmatică a albendazolului şi o scad pe cea a praziquantelului. Tratamentul antihelmintic influenţează mai ales chisturile parenchimatoase şi mai puţin chisturile racemoase, subarahnoidiene sau intraventriculare. Nu are efect asupra leziunilor granulomatoase sau calcificate.

Rămâne de stabilit exact dacă tratamentul medicamentos este preferat celui simptomatic urmat de moartea naturală a parazitului. Înainte de instituirea tratamentului, unii practicieni aşteaptă 3 luni dispariţia spontană a chisturilor. Tratamentul în faza acută este amânat în cazul encefalitei cisticercotice mai ales dacă pacientul are şi hipertensiune intracraniană.

Distrugerea simultană a unui mare număr de larve poate provoca un răspuns inflamator dăunător care se manifestă prin meningism, cefalee (se tratează cu analgezice), vărsături, hipertermie, modificări de ordin psihic şi convulsii. Rareori, cisticercoza are o evoluţie fatală.

Administrarea concomitentă a corticoizilor pentru a diminua sau preveni aceste reacţii sau folosirea lor doar în cazul în care aceste reacţii se intensifică, rămâne controversată deoarece şi administrarea profilactică a corticoizilor poate duce la apariţia reacţiilor. Se poate folosi prednisonul 30 mg/zi, în 2-3 prize zilnice, începând cu 1-2 zile înainte de tratamentul antihelmintic şi continuând cu doze reduse progresiv, timp de 14 zile. De obicei, reacţia diminua în 48-72 de ore.

Lipsa de răspuns la prednison poate fi compensată prin administrarea unor doze mai mari de steroizi şi a manitolului. Anticonvulsivantele se administrează pe toată durata tratamentului. Vindecarea survine în 50% din cazuri (dispariţia chisturilor şi amelioararea simptomelor). Alţi pacienţi pot prezenta doar o diminuare a simptomelor, ca de exemplu a hipertensiunii intracraniane şi convulsiilor. Înainte de administrarea unor droguri antihelmintice, în cisticercoza oculară este necesară efectuarea unui examen oftalmologie deoarece, în prezenţa unor chisturi oculare, se pot produce leziuni ireparabile. Nu există posibilitatea de a trata pacienţii în ambulator.

Tratament medicamentos

Albendazol

O doză de 15 mg/zi în mai multe prize, administrate după mese, timp de 8 zile este la fel de eficace ca regimul de 30 de zile folosit până acum. Pentru a creşte absorbţia intestinală a medicamentului, se recomandă administrarea acestuia împreună cu un prânz bogat în lipide. Medicamentul nu este disponibil în Statele Unite.

Praziquantel

Se administrează în doze de 50 mg/kg/zi în 3 prize, timp de 15 zile. Fenitoină, fenobarbitalul şi corticoizii reduc nivelul plasmatic al acestuia. În aceste condiţii se va mări doza de praziquantel.

Tratament chirurgical

Rezolvă cu succes chisturile orbitale, ventriculare, precum şi pe cele accesibile din creier, meninge şi măduva spinării. În cazul hidrocefaliei, este necesară practicarea unui şunt chirurgical, chiar dacă paraziţii au fost distruşi.

Prognostic

Rata fatalităţii pentru neurocisticercoza netratată este de aproximativ 50%. Supravieţuirea după debutul simptomatologiei variază de la câteva zile la mai mulţi ani. Tratamentul medicamentos a redus rata mortalităţii la 5-15%. Procedeele chirurgicale utilizate pentru scăderea presiunii intracraniene, precum şi introducerea corticoizilor în terapie (pentru reducerea edemului) au îmbunătăţit prognosticul bolii.

Check Also

Vegetaţii veneriene (genitale)

Se estimează că vegetaţiile veneriene (Condyloma acuminata) afectează între 10 şi 20 de milioane de …

Urechea înotătorului

Cunoscută profesioniştilor în domeniul medical sub denumirea de otită externă, urechea înotătorului este o inflamaţie …

Traumatisme sportive

Fiecare familie a avut partea ei de traumatisme legate de eforturile sportive sau, în mod …

Totul despre acupunctură

Secretele medicinei alternative Acupunctura este una dintre ramurile medicinei tradiţionale chineze. Fondată pe o viziune …

O boală „tăcută” poate cauza infertilitate

Chlamydia este una dintre cele mai frecvente infecţii cu transmitere sexuală – dar majoritatea celor …