Cefalee

Cefaleea este un simptom extrem de frecvent şi care apare în atât de multe situaţii, încât evaluarea sa corectă poate pune probleme. Deşi la majoritatea pacienţilor ce se prezintă pentru cefalee nu se decelează un substrat patologic obiectiv, este totuşi important ca această eventualitate să fie permanent avută în vedere. De exemplu, cam o treime dintre pacienţii cu tumori cerebrale se prezintă cu cefalee ca simptom primar.

Intensitatea, sediul şi caracteristicile durerii - şi mai ales durata acesteia şi prezenţa simptomelor neurologice asociate - pot furniza date importante asupra etiologiei. Cefaleea severă ce debutează acut la un pacient în prealabil sănătos are o probabilitate mult mai mare de a fi corelată cu o afecţiune intracraniană, cum ar fi o hemoragie subarahnoidiană sau o meningită, decât cefaleea cronică.

Cefaleea care perturbă somnul, cefaleea de efort şi cefaleea paroxistică cu debut recent sunt de asemenea mult mai sugestive pentru prezenţa unei leziuni organice, ca şi cefaleea acompaniată de simptomatologie neurologică cum ar fi somnolenţa, tulburările vizuale sau ale funcţiei motorii a membrelor, convulsiile sau alterarea statusului mental.

Cefaleea cronică se datorează în mod obişnuit migrenei, tensiunii sau depresiei, dar ea poate fi corelată şi cu leziunile intracraniene, traumatismele cerebrale, spondiloza cervicală, afecţiuni stomatologice sau oftalmologice, disfuncţia articulaţiei temporo-mandibulare, sinuzita, hipertensiunea arterială şi cu o gamă largă de afecţiuni medicale generale.

În funcţie de aspectul clinic iniţial, necesitatea unor investigaţii cum ar fi tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică nucleară (RMN) craniană, electroencefalografia şi puncţia lombară trebuie evaluată pe baza datelor individuale. Diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor neurologice primare asociate cu cefaleea sunt luate în discuţie separat în cadrul acestora.

Cefaleea de tensiune

Frecvent, pacienţii se plâng de o dificultate de concentrare şi alte simptome vagi şi nespecifice, asociate unei cefalei zilnice şi constante care adesea este descrisă ca o strângere sau comprimare circumferenţială a capului şi care poate fi exagerată de stresul emoţional, oboseală, zgomot sau lumina puternică. Cefaleea este de obicei generalizată, poate fi mai intensă în zona occipitală şi nucală şi nu este asociată cu simptomatologie neurologică de focar.

Când tratamentul cu analgezice obişnuite nu este eficient, se poate tenta medicaţia antimigrenoasă. Tehnicile de inducere a relaxării sunt de asemenea utile şi includ masajul, băile calde şi biofeedback-ul. Explorarea cauzelor care au declanşat o stare de anxietate cronică sunt adeseori încununate de succes.

Cefaleea de depresie

Aceasta este de obicei mai intensă dimineaţa la trezire şi poate fi însoţită şi de alte simptome ale depresiei. Cefaleea este uneori elementul central al tabloului unei cenestopatii. Adeseori, antidepresivele triciclice sunt utile cum sunt de altfel şi consultaţiile psihiatrice.

Migrena

Migrena clasică este o cefalee pulsatilă lateralizată, cu apariţie episodică şi cu debut în adolescenţă sau în perioada de adult tânăr. Totuşi, în multe dintre cazuri, cefaleea nu se conformează acestui aspect, deşi caracteristicile sale asociate şi răspunsul la preparatele antimigrenoase sugerează că au o bază similară, în sens mai larg, cefaleea migrenoasă poate fi lateralizată sau generalizată, constantă sau pulsatilă şi uneori se asociază cu anorexie, greaţă, vărsături, fotofobie, fonofobie şi vedere înceţoşată, în general apare gradat şi durează cel puţin câteva ore. Au fost descrise vasodilatarea sau hiperpulsatilitatea ramurilor arterei carotide externe.

Tulburări neurologice de focar pot precede sau acompania cefaleea şi au fost atribuite vasoconstricţiei ramurilor arterei carotide interne. Apar destul de frecvent:

  • tulburări de vedere constând din anomalii de câmp vizual;
  • halucinaţii luminoase de tipul stelelor, scânteilor, spoturi luminoase neclare (fotopsie), forme geometrice sau zig-zag-uri luminoase;
  • dintr-o combinaţie de deficit de câmp şi halucinaţii luminoase (scotoame scintilante).

Mai pot apărea şi alte simptome de focar cum ar fi afazia sau hipoestezia, paresteziile, lipsa de coordonare sau slăbiciunea musculară, pe o arie bine delimitată. Pacienţii relatează deseori despre antecedente familiale de migrenă. Atacurile sunt declanşate de stresul emoţional sau fizic, lipsa sau excesul de somn, modificarea orarului de masă, alimente specifice (de exemplu, ciocolată), băuturi alcoolice, menstruaţie sau utilizarea contraceptivelor orale.

O variantă neobişnuită a migrenei o reprezintă migrena arterei bazilare, în care cecitatea sau tulburările vizuale în ambele câmpuri preced sau sunt însoţite de dizartrie, dezechilibru, tinitus şi parestezii periorale sau distale iar uneori sunt urmate de pierderea tranzitorie sau tulburarea stării de conştientă sau de o stare confuzională. Aceasta, la rândul său, este urmată de o cefalee pulsatilă (de obicei occipitală), asociată adesea cu greaţă şi vărsături.

În migrena oftalmoplegică, durerea lateralizată - adesea situată periocular - este acompaniată de greaţă, vărsături şi diplopie datorate oftalmoplegiei externe tranzitorii. Oftalmoplegia se datorează paraliziei nervilor cranieni oculomotori (III), uneori asociată cu cea a nervilor abducens (VI) şi poate persista şi după încetarea durerii câteva zile sau chiar săptămâni. Ramura oftalmică a nervului trigemen (V) a fost de asemenea afectată la unii dintre pacienţi. Migrena oftalmoplegică este rară. Cauzele mai frecvente ale oftalmoplegiei dureroase sunt anevrismul de arteră carotidă internă şi diabetul zaharat.

Mai rar, manifestările neurologice sau somatice de însoţire ale migrenei tipice devin singura manifestare a unui atac („echivalentul migrenos”). Foarte rar, pacientul rămâne cu un deficit neurologic permanent ca urmare a unui atac migrenos. Mecanismul fiziopatologic al migrenei este legat probabil de neurotransmiţătorul serotoninergic. Cefaleea poate fi rezultatul eliberării de neuropeptide ce acţionează ca neurotransmiţători pe ramurile nervului trigemen, determinând un proces inflamator. Un alt mecanism posibil implică activarea nucleilor rafeului dorsal. Tratamentul migrenei constă în evitarea oricăror factori precipitanţi, asociată cu tratamentul farmacologic profilactic şi simptomatic dacă este necesar.

În timpul atacurilor acute, la mulţi dintre pacienţi este util repausul în mediu liniştit, într-o cameră întunecată până ce simptomatologia se remite. Un simplu analgezic, luat imediat (de exemplu, aspirina) aduce deseori o ameliorare, dar tratamentul cu vasoconstrictoare extracraniene sau alt tip de medicaţie este necesar uneori. Cafergotul, o combinaţie de tartrat de ergotamină (1 mg) şi cofeină (100 mg) este extrem de util. Se administrează una sau două tablete la debutul durerii sau a simptomatologiei premonitorii, urmate de o tabletă la fiecare 30 de minute, iar dacă este necesar până la şase tablete pe parcursul unui atac şi până la zece tablete pe săptămână. Din pricina tulburărilor de absorbţie sau a vărsăturilor pe perioada atacului acut, medicaţia orală nu reuşeşte, uneori, să fie utilă.

Cafergotul administrat intrarectal sub formă de supozitoare (o jumătate sau unul întreg ce conţine 2 mg de ergotamină); tartratul de ergotamină administrat prin inhalaţie (0,36 mg per puff; până la şase pufuri pe atac) sau sublingual (tablete de 2 mg; maximum trei tablete / 24 de ore); sau dihidroergotamină mesilat (0,5-1 mg intravenos sau 1-2 mg subcutanat sau intramuscular) pot fi utile în astfel de cazuri. Preparatele cu conţinut de ergotamină pot afecta uterul gravid şi din această pricină trebuie evitate în perioada sarcinii. Sumatriptanul este un medicament nou, rapid eficient în oprirea atacului, care se administrează subcutanat prin autoinjectare. Are o mare afinitate pentru receptorii serotoninergici S1. Se pare că trebuie evitat în timpul sarcinii.

Tratamentul profilactic este necesar în cazul în care cefaleea migrenoasă apare cu o frecvenţă mai mare de două-trei crize pe lună. Modul lor de acţiune este neclar şi implică atât un efect asupra sistemului vascular extracerebral cât şi asupra celui cerebral, de exemplu prin stabilizarea neurotransmiterii serotoninergice. Unele dintre medicamente ar trebuie testate, în schimb, înainte ca cefaleea să fie tratată simptomatic. Odată găsit medicamentul eficace, el trebuie administrat un interval de câteva luni. În eventualitatea că migrena nu mai apare, doza poate fi micşorată treptat şi se încearcă eventual chiar excluderea medicaţiei. Medicaţia cu antagonişti ai canalelor de calciu scade uneori frecvenţa atacurilor după administrarea timp de câteva săptămâni, dar severitatea şi intensitatea acestora nu sunt influenţate. Ele nu trebuie folosite împreună cu betablocante.

Cefaleea în ciorchine (nevralgia migrenoasă)

Cefaleea în ciorchine afectează de obicei persoanele de vârsta medie. Cauzele sale sunt încă neclare dar pot fi corelate cu o afecţiune cefalalgică de tip vascular sau cu o perturbare a mecanismelor serotoninergice. De obicei, nu există cefalee sau migrenă în antecedentele heredo-colaterale. Episoadele de durere severă, unilaterală, periorbitală apar zilnic timp de câteva săptămâni şi sunt însoţite deseori de unul sau mai multe dintre următoarele simptome: congestie nazală unilaterală, rinoree, lăcrimare, congestia conjunctivală şi sindrom Claude Bernard-Horner.

Episoadele apar de obicei în timpul nopţii, trezesc pacientul din somn şi durează mai puţin de două ore. Apare apoi remisia spontană şi pacientul nu mai prezintă simptome timp de câteva săptămâni sau luni înainte unei alte succesiuni de atacuri separate de intervale libere mici. În timpul unui astfel de episod, mulţi dintre pacienţi relatează că alcoolul declanşează un atac. Alţii spun că stresul, lumina puternică sau ingestia anumitor alimente ar precipita uneori puseele. Rareori, episoadele tipice de durere şi simptomatologia asociată se repetă după un anumit interval de timp, fără remisiune. Această variantă a fost definită ca cefalee în ciorchine cronică.

Examenul clinic nu evidenţiază nici o anomalie în afara sindromului Claude Bernard-Horner, care, fie că apare tranzitoriu în timpul unui atac, fie, în cazurile de durată, persistă ca un deficit restant între pusee. Tratamentul unui atac individual cu medicaţie orală este în general nesatisfăcător, dar sumatriptanul administrat subcutanat (6 mg), dihidroergotamină (1-2 mg), tartratul de ergotamină în aerosoli sau inhalaţia cu oxigen 100% (7 litri/minut timp de 15 minute) pot fi eficiente. Butorfanolul tartrat, un opioid sintetic de tip agonist-antagonist, administrat sub formă de spray nazal, este de asemenea util.

Tartratul de ergotamină are valoare profilactică şi se administrează intrarectal sub formă de supozitoare (0,5-1 mg la culcare sau de două ori pe zi), per os (2 mg pe zi) sau în injecţii subcutane (0,25 mg de trei ori pe zi 5 zile pe săptămână). Diferiţi agenţi profilactici cărora li s-a demonstrat eficienţa în cazurile individualizate ale unor pacienţi sunt propranololul, amitriptilină, ciproheptadina, carbonatul de litiu (monitorizat prin determinările plasmatice ale litemiei), prednisonul (20-40 mg zilnic sau în zile alternante timp de două săptămâni, urmate de o întrerupere prin scădere treptată), verapamilul (240-480 mg zilnic) şi metisergidul (4-6 mg zilnic).

Arterita (temporală sau craniană) cu celule gigante

Arterele temporală superficială, vertebrală, oftalmică sau ciliară posterioară sunt deseori cele mai afectate. Majoritatea pacienţilor sunt vârstnici. Simptomul major este cefaleea, adesea asociată sau precedată de mialgie, stare generală alterată, anorexie, pierdere ponderală şi alte simptome nespecifice. Manifestarea cea mai de temut este pierderea vederii şi aceasta apare destul de frecvent. Examenul clinic relevă adeseori hiperestezia scalpului şi a zonei din jurul arterei temporale.

Cefaleea posttraumatică

O varietate de simptome nespecifice pot succede traumatismelor craniene închise, însoţite sau nu de pierderea conştientei. Cefaleea este, frecvent, simptomul pregnant. Unii specialişti consideră că factorii psihologici sunt importanţi deoarece nu există nici o corelaţie între severitatea traumatismului şi semnele neurologice. Cefaleea propriu-zisă apare în decursul zilei sau în ziua consecutivă traumatismului, se poate agrava în săptămânile ce urmează şi cedează treptat. De obicei este o durere permanentă, cu suprapunerea unor episoade în care are un caracter pulsatil şi poate fi localizată, lateralizată sau generalizată. Uneori este acompaniată de greaţă, vărsături sau scotoame scintilante.

Un alt simptom este pierderea echilibrului, uneori cu componentă vertiginoasă şi care adesea se accentuează cu schimbarea poziţiei sau cu mişcarea capului. Tulburările de memorie, scăderea puterii de concentrare, instabilitatea emoţională şi iritabilitatea crescută sunt alte simptome comune şi uneori pot reprezenta singurele manifestări ale sindromului. Durata simptomelor este corelată parţial cu severitatea traumatismului iniţial dar chiar şi traumatismele minore sunt uneori urmate de simptome ce persistă pe o perioadă de câteva luni.

Investigaţiile de specialitate sunt adeseori inutile. Electroencefalograma relevă modificări nespecifice minore, în timp ce electronistagmograma sugerează uneori o vestibulopatie, fie de tip periferic fie de tip central. Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN) craniene nu evidenţiază, de obicei, nici o anomalie. Tratamentul este dificil dar se recomandă încurajarea pacientului şi recuperarea gradată, în funcţie de circumstanţele ocupaţionale. Cefaleea răspunde adeseori la analgezicele simple dar formele severe ar putea necesita un tratament cu amitriptilină, propranolol sau derivaţi de ergotamină.

Cefaleea de tuse

Tusea poate produce o cefalee severă (ca şi efortul, strănutul şi râsul) dar care durează doar câteva minute sau mai puţin. Bazele fiziopatologice ale acestui fenomen nu se cunosc şi cel mai adesea nu există leziuni organice subiacente care să o justifice. Totuşi, leziunile intracraniene, de obicei de la nivelul fosei cerebrale posterioare (de exemplu, malformaţia Arnold-Chiari, impresiunea bazilară), sunt prezente în 10% dintre cazuri iar tumorile cerebrale sau alte formaţiuni înlocuitoare de spaţiu se pot manifesta în acest mod.

Ca atare, tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică nucleară (RMN) trebuie efectuate la toţi pacienţii şi repetate anual timp de câţiva ani, având în vedere că o leziune organică mică ar putea trece iniţial neobservată. Tulburarea este de obicei autolimitată, deşi poate persista câţiva ani. Din motive necunoscute, uneori simptomatologia se remite complet după puncţia lombară. Indometacinul (75-150 mg zilnic) poate aduce o ameliorare.

Cefaleea datorată altor cauze neurologice

Formaţiunile tumorale intracraniene de toate tipurile pot provoca cefalee prin compresiunea exercitată asupra vaselor de la acel nivel. Tumorile de fosă posterioară adeseori determină cefalee occipitală iar leziunile supratentoriale produc dureri bifrontale, dar astfel de semne sunt prea vagi pentru a fi valorificate în tentativa de a localiza un proces patologic. Durerea nu are caracteristici specifice şi variază ca intensitate, de la moderată la severă. Ea poate fi agravată de efort fizic sau schimbări posturale şi se asociază cu greţuri şi vărsături, dar aceste simptome apar şi în migrenă.

Cefaleea caracterizează de asemenea şi pseudotumora cerebrală. Semnele neurologice difuze sau de focar sau cele de hipertensiune intracraniană indică necesitatea explorării mai amănunţite. În mod similar, o cefalee progresivă sau debutul recent al cefaleii la subiecţi de vârsta a doua şi a treia merită investigate când nu există nici o etiologie aparentă.

Afecţiunile cerebrovasculare pot fi asociate cu cefaleea, dar mecanismul este neclar. Cefaleea poate apărea în ocluzia arterei carotide interne sau în disecţia de carotidă şi după endarterectomia carotidei. Diagnosticul este facilitat de semnele clinice de însoţire şi de circumstanţele de apariţie ale cefaleii. Cefaleea acută severă însoţeşte hemoragia subarahnoidiană şi meningitele. Simptomele de iritaţie meningeană asociate şi alterarea conştientei indică necesitatea investigaţiilor mai amănunţite.

Cefaleea persistentă sau pulsatilă este adeseori o sechelă a puncţiei lombare şi poate dura câteva zile. Ea este agravată de poziţia ortostatică şi remisă în clinostatism. Mecanismul exact nu este cunoscut, dar este atribuit de obicei scurgerii de lichid cefalorahidian la locul puncţiei. Incidenţa sa poate fi redusă dacă se foloseşte pentru puncţie un ac de calibru mic şi, probabil, dacă pacientul va sta aşezat în decubit ventral sau dorsal după puncţie.

Check Also

Vegetaţii veneriene (genitale)

Se estimează că vegetaţiile veneriene (Condyloma acuminata) afectează între 10 şi 20 de milioane de …

Urechea înotătorului

Cunoscută profesioniştilor în domeniul medical sub denumirea de otită externă, urechea înotătorului este o inflamaţie …

Traumatisme sportive

Fiecare familie a avut partea ei de traumatisme legate de eforturile sportive sau, în mod …

Totul despre acupunctură

Secretele medicinei alternative Acupunctura este una dintre ramurile medicinei tradiţionale chineze. Fondată pe o viziune …

O boală „tăcută” poate cauza infertilitate

Chlamydia este una dintre cele mai frecvente infecţii cu transmitere sexuală – dar majoritatea celor …