Cancer vezical

Caracteristici esenţiale

  • Simptome micţionale iritative.
  • Hematurie macroscopică sau microscopică.
  • Citologie urinară pozitivă la majoritatea pacienţilor.
  • Imagistic, defecte de umplere la nivelul vezicii urinare.

Date generale

Cancerul vezical este al doilea cancer urologic ca frecvenţă, apare mai frecvent la bărbaţi decât la femei (2,7:1), vârsta medie de diagnostic fiind de 65 de ani. Factorii de risc includ fumatul (65% din cazuri) şi expunerea la diverşi coloranţi sau solvenţi (15% din cazuri).

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Manifestarea predominantă identificată la aproximativ 85-90% din bolnavii cu cancer de vezică este hematuria (macro- sau microscopică, cronică sau intermitentă). Simptomele micţionale iritative (polakiuria şi micţiunea imperioasă) apar mai rar, în funcţie de localizarea şi dimensiunile tumorii. Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice datorită stadiului incipient.

Depistarea unor mase tumorale la palparea bimanuală corespunde unor cancere voluminoase sau infiltrative. Semnele asociate metastazelor cancerului vezical sunt hepato-splenomegalia şi limfadenopatia supraclaviculară. Edemele membrelor inferioare se datorează unor cancere avansate sau metastazelor la nivelul ganglionii pelvini).

Investigaţii de laborator

În majoritatea cazurilor, examenul sumar de urină identifică prezenţa unei hematurii. Uneori aceasta este asociată cu piurie. Obstrucţia ureterală duce la azotemie. Hemoragiile cronice sau metastazele osoase au ca rezultat apariţia unei anemii. În urină sunt depistate celule uroteliale exfoliate, normale sau modificate. Examenul citologic este util în depistarea bolii sau a recidivelor. Pentru depistarea cancerelor avansate, citologia are o sensibilitate mare (80-90%), în timp ce în cazul formelor superficiale sau bine diferenţiate sensibilitatea este de doar 50%.

Explorări imagistice

Cancerul vezical poate fi diagnosticat (sub forma unor defecte de umplere) folosind urografia intravenoasă, tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică. Investigaţiile imagistice sunt utile şi pentru evaluarea căilor urinare superioare şi a extensiei formaţiuni tumorale. Diagnosticul de certitudine se realizează prin cistoscopie şi biopsie.

Cistouretroscopia şi examenul bioptic

Cistoscopia cu rezecţie transuretrală pune diagnosticul de certitudine şi stabileşte stadiul cancerului vezical. Dacă la examenul cistoscopie (efectuat de obicei sub anestezie locală) este identificată o formaţiune tumorală, pacientul va fi supus ulterior rezecţiei transuretrale (de această dată, sub anestezie generală sau regională), înainte şi după încheierea procedurii, se va efectua palparea bimanuală care va urmări dimensiunile, localizarea şi mobilitatea tumorii.

Leziunile suspecte sunt rezecate prin electrocauterizare, excizia întinzându-se până la nivelul stratului muscular al vezicii. Ulterior, se va realiza stadializarea completă a formaţiunii tumorale. Pentru depistarea eventualelor cancere oculte se practică biopsii aleatoare de la nivelul vezicii şi uretrei prostatice.

Anatomie patologică şi stabilirea deciziei terapeutice

98% din cancerele vezicale primare au origine epitelială, majoritatea fiind carcinoame tranziţionale (90%). Acestea din urmă au un aspect papilar, însă în stadii avansate pot deveni sesile şi ulcerate. Gradingul este stabilit în funcţie de aspectul histologie (mărime, pleiomorfism, frecvenţa mitozelor şi hipercromazie). Frecvenţa recidivelor şi progresia se corelează puternic cu grading-ul. Pentru cancerele de gradul I, rata progresiei este de 29-37%, faţă de 33-67% în cancerele slab diferenţiate.

Carcinomul in situ apare sub forma unui epiteliu plat, nepapilar, cu caracter anaplazic. Carcinomul in situ poate fi focal sau difuz. Cel mai frecvent este asociat cu un cancer vezical papilar. Prezenţa sa creşte riscul recidivelor şi progresiei. Adenocarcinoamele şi carcinoamele cu celule scuamoase reprezintă aproximativ 2% şi respectiv 7% din cancerele vezicale depistate în Statele Unite. Cancerul vezical cu celule scuamoase este asociat cu schistostomiaza, litiaza vezicală sau cateterismul cronic.

Stadializarea cancerului vezical ţine cont de profunzimea penetrării peretelui vezical şi de prezenţa metastazelor locale sau regionale. Evoluţia cancerului vezical cuprinde două tendinţe distincte, care pot fi însă asociate: recidiva tumorală şi progresia spre un stadiu mai avansat. Ambele tendinţe se corelează cu tipul histologie şi grading-ul tumoral. La prima consultaţie, aproximativ 50-80% din cancerele de vezică sunt superficiale (Ta, Tis, T1), în cazul acestor forme, în condiţiile unui tratament adecvat, metastazele limfatice şi progresia bolii sunt rare, supravieţuirea fiind excelentă în 81% din cazuri.

Cancerele superficiale (Ta, T1) sunt tratate prin rezecţie transuretrală completă şi chimioterapie intravezicală. Aceasta din urmă ajută în special la prevenirea recidivelor. Pacienţii cu forme mai invazive (T2, T3) dar încă localizate au un risc crescut de apariţie a metastazelor ganglionare şi de extensie a tumorii şi vor necesita un tratament chirurgical mai agresiv, iradiere sau asocierea chimioterapiei cu rezecţia chirurgicală selectivă sau radioterapia. În cazul prezenţei metastazelor limfatice sau la distanţă, tratamentul trebuie început cu chimioterapia.

Tratament

Chimioterapia intravezicală

Agenţii imuno- şi chimioterapiei folosiţi pentru eradicarea formaţiunii tumorale sau prevenirea recidivelor (la cei supuşi rezecţiei transuretrale complete) pot fi introduşi intravezical printr-un cateter uretral. Acest tratament este eficient mai ales profilactic. Cele mai multe chimioterapice sunt administrate săptămânal, timp de 6-12 săptămâni. După inducţie, se poate opta pentru administrarea unui tratament de întreţinere.

Eficienţa creşte dacă substanţele introduse rămân în contact cu epiteliul vezical timp de două ore. Agenţii folosiţi cel mai frecvent sunt: thiotepa, mitomicina, doxorubicina şi bacilul Calmette-Guerin, ultimul având practic eficienţa cea mai mare. Efectele adverse ale chimioterapiei intravezicale includ manifestări iritative şi cistita hemoragică. Manifestările sistemice sunt rare. Pacienţii care dezvoltă simptome secundare administrării bacilului Calmette-Guerin pot necesita tratament antituberculos.

Tratamentul chirurgical

În cazul cancerelor superficiale, rezecţia transuretrală are rol diagnostic, de stadializare a tumorii şi terapeutic. Formele infiltrative necesită un tratament mai agresiv. În cazul formaţiunilor tumorale solitare sau al diverticulilor vezicali se poate efectua cistectomia parţială.

Cistectomia radicală presupune la bărbaţi îndepărtarea în bloc a vezicii, prostatei, veziculelor seminale şi a ţesuturilor de susţinere, iar la femei înlăturarea uterului, colului, uretrei, fundului de sac vaginal anterior şi de multe ori a ovarelor. În acelaşi timp se practică disecţia bilaterală a nodulilor limfatici pelvini.

Cu ajutorul unui segment intestinal (ileal sau colonic) se realizează o cistostomă pentru evacuarea urinii. Există şi derivaţii urinare care asigură continenţa, evitând astfel ataşarea permanentă a unor pungi pentru colectarea urinei.

Radioterapia

Iradierea externă în şedinţe repetate, timp de 6-8 săptămâni, este în general bine tolerată, însă aproximativ 10-15% din pacienţi dezvoltă complicaţii vezicale, intestinale sau rectale. Din păcate, recidivele locale postradioterapie sunt frecvente (30-70%). Asocierea radioterapiei cu chimioterapia sistemică încearcă să amelioreze rata recidivelor locale şi la distanţă.

Chimioterapia

În momentul diagnosticului, 50% dintre pacienţi prezintă deja metastaze. 40% din cei cu forme presupus localizate (vizualizate cistoscopic) vor face metastaze în decurs de 2 ani de la începerea tratamentului. Aproximativ 15-35% din cancerele vezicale răspund parţial la schemele care conţin cisplatin, 15-45% răspunzând complet.

Chimioterapia combinată a fost integrată regimurilor chirurgicale şi radioterapeutice. Schemele chimioterapice sunt încercate înaintea începerii radioterapiei şi tratamentului chirurgical, în încercarea de a păstra integritatea vezicii şi de a scădea rata recidivelor. De asemenea, se folosesc şi postoperator la bolnavii care au un risc crescut de recidivă.

În practica curentă, chimioterapia adjuvantă este indicată în cazul unor formaţiuni tumorale care invadează ţesutul gras perivezical sau organele de vecinătate sau când există metastaze limfatice. Este recomandată mai ales pacienţilor supuşi unei cistectomii radicale, fiind mai puţin folosită în formele nerezecabile (cu extensie la planşeul pelvin).

Check Also

Vegetaţii veneriene (genitale)

Se estimează că vegetaţiile veneriene (Condyloma acuminata) afectează între 10 şi 20 de milioane de …

Urechea înotătorului

Cunoscută profesioniştilor în domeniul medical sub denumirea de otită externă, urechea înotătorului este o inflamaţie …

Traumatisme sportive

Fiecare familie a avut partea ei de traumatisme legate de eforturile sportive sau, în mod …

Totul despre acupunctură

Secretele medicinei alternative Acupunctura este una dintre ramurile medicinei tradiţionale chineze. Fondată pe o viziune …

O boală „tăcută” poate cauza infertilitate

Chlamydia este una dintre cele mai frecvente infecţii cu transmitere sexuală – dar majoritatea celor …