Cancer tiroidian

Caracteristici esenţiale

  • Formaţiune tumorală nedureroasă la nivelul lojei tiroidiene.
  • Testele funcţionale tiroidiene de obicei normale.
  • Eventual antecedente de iradiere în regiunea capului şi gâtului.
  • Puncţia-biopsie tiroidiană cu aspiraţie confirmă diagnosticul.

Date generale

Incidenţa carcinomului tiroidian diferenţiat (papilar sau folicular) creşte cu vârsta. Distribuţia pe sexe este de 3/1, în favoarea femeilor. Carcinoamele tiroidiene detectabile clinic reprezintă mai puţin de 1% din toate cancerele. Microcancerele in situ sunt descoperite în până la 35% din tiroidele prelevate la necropsie. Carcinoamele înalt diferenţiate (papilar şi folicular) secretă tireoglobulină, substanţă care este utilizată drept marker tumoral circulant după tiroidectomie.

Carcinomul papilar

Carcinomul papilar constituie cel mai frecvent neoplasm tiroidian, tipul papilar pur şi cel mixt, foliculo-papilar, reprezentând aproximativ 76% din totalitatea cancerelor tiroidiene. De obicei, se prezintă sub forma unui nodul solitar, deşi se poate dezvolta şi pe o guşă multinodulară. Risc crescut au subiecţii care au suferit tratamente cu raze X la nivelul capului şi gâtului, în copilărie. În mod similar, expunerea la izotopi radioactivi ai iodului, eliberaţi în urma accidentelor nucleare (de exemplu, Cernobâl) se asociază cu un risc sporit de apariţie a cancerului papilar tiroidian. Există şi forme familiale (3%) sau asociate cu boala Cowden sau cu polipoză colonică adenomatoasă.

În general, carcinomul papilar reprezintă cea mai puţin agresivă neoplazie tiroidiană. Totuşi, tumora diseminează pe calea limfaticelor intraglandulare, acest proces stând la baza formelor multifocale (în 60% din cazuri) sau cu interesarea ambilor lobi tiroidieni (în 30% din cazuri). Frecvent se extinde la ganglionii limfatici locoregionali şi, uneori, la plămâni.

Scintigrafia cu iod radioactiv evidenţiază carcinoamele papilare sub forma unor noduli relativ „reci”. Majoritatea acestor tumori concentrează totuşi mici cantităţi de iod, făcând posibile scintigrafia diagnostică sau tratamentul cu iod 131 după tiroidectomie. Anumite tipuri morfopatologice ale cancerului papilar (cu celule înalte, cilindrice sau cu scleroză difuză) se asociază cu un risc important de recidivă. Carcinoamele papilare cu potenţial malign scăzut suferă uneori transformări anaplazice în forme agresive.

Carcinomul folicular

Carcinomul folicular reprezintă aproximativ 16% din neoplaziile tiroidiene şi este, în general, mai agresiv decât precedentul. Rareori, unele carcinoame foliculare secretă suficientă tiroxină pentru a produce tabloul caracteristic tireotoxicozei, când masa tumorală devine semnificativă. Metastazele interesează de obicei limfaticele gâtului, oasele şi plămânii. Majoritatea cancerelor foliculare captează intens iodul, făcând posibilă utilizarea radioiodului 131 în scop diagnostic şi terapeutic, în urma tiroidectomiei. Şi în cazul carcinomului folicular au fost descrise unele tipuri morfopatologice cu risc crescut de metastazare sau de recidivă: forma slab diferenţiată şi forma cu celule Hurthle (oncocitică). Acest ultim tip de cancer nu captează de obicei izotopii radioactivi ai iodului.

Carcinomul medular tiroidian

Carcinomul medular tiroidian reprezintă aproximativ 4% din cancerele tiroidiene. Din totalitatea acestor tipuri de cancere, aproximativ o treime sunt sporadice, o treime au agregare familială şi cealaltă treime se asociază cu alte neoplazii endocrine (în cadrul sindromului MEN de tip II). Din acest motiv, supravegherea familiilor cu risc este esenţială pentru descoperirea carcinomului medular tiroidian.

Originea acestei tumori este la nivelul celulelor parafoliculare care secretă calcitonină, prostaglandine, serotonină, hormon adrenocorticotrop, hormon eliberator de corticotropină (CRH) şi alte peptide. Toate acestea pot provoca diverse simptome. Important este că ele constituie markeri utili în supravegherea evoluţiei tumorale. De obicei, metastazele locale sunt precoce, cu interesarea muşchilor adiacenţi, a traheei sau a ganglionilor limfatici mediastinali. În fazele tardive ale bolii, se pot descoperi metastaze la nivel osos, pulmonar, suprarenalian şi hepatic. Carcinoamele medulare tiroidiene nu concentrează iodul radioactiv.

Carcinomul tiroidian anaplazic

Carcinomul tiroidian anaplazic reprezintă doar 1% din neoplaziile tiroidiene. De obicei, este descoperit la un pacient vârstnic, care prezintă o masă tumorală ce creşte rapid, apărută la nivelul unei guşe multinodulare. Această formă reprezintă cel mai agresiv carcinom tiroidian, deoarece metastazează precoce, atât în ganglionii limfatici regionali, cât şi la distanţă. Simptomele datorate compresiei structurilor vecine includ disfagia şi paralizia corzilor vocale. Nici aceste tumori nu captează iodul radioactiv.

Alte tumori tiroidiene maligne

Alte tumori tiroidiene maligne acoperă împreună aproximativ 3% din totalul cancerelor tiroidiene. Limfoamele tiroidiene sunt mai frecvente la femei şi se prezintă sub forma unor formaţiuni nedureroase cu creştere rapidă. Ele se dezvoltă pe o guşă multinodulară sau difuză afectată de o tiroidita autoimună (cu care se confundă deseori la examenul microscopic).

Aproximativ 20% dintre aceşti bolnavi prezintă concomitent hipotiroidie. Uneori, sunt manifestări ale unor limfoame sistemice. Limfoamele tiroidiene răspund la radioterapia externă. Cele sistemice sunt tratate şi prin chimioterapie. Tiroidectomia este rareori indicată. Metastazele cu localizare tiroidiană provin mai ales de la niveul unor tumori primare bronhopulmonare, mamare sau renale, precum şi de la nivelul melanoamelor maligne.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Principalul semn al cancerului tiroidian este reprezentat de descoperirea prin palpare a unei formaţiuni nodulare, dură şi nedureroasă, la nivelul lojei tiroidiene. Ganglionii limfatici ai lanţului cervical anterior sunt uneori palpabili. Metastazele funcţionale ale carcinoamelor tiroidiene diferenţiate secretă uneori o cantitate de hormoni tiroidieni suficientă pentru a produce tireotoxicoză.

Carcinomul medular tiroidian se manifestă frecvent prin flush-uri, diaree, oboseală sau alte simptome. Aproximativ 5% din cazuri dezvoltă sindrom Cushing, consecutiv secreţiei ectopice de hormon adrenocorticotrop sau de hormon eliberator de corticotropină. Semnele datorate compresiunii sau invaziei ţesuturilor din jur sunt caracteristice în cazul tumorilor anaplazice şi al celor cu evoluţie îndelungată, fiind reprezentate de paralizii ale nervului laringeu recurent sau de fixarea (aderenţa) nodulului la structurile învecinate.

Investigaţii de laborator

Cu puţine excepţii, toate testele funcţionale tiroidiene sunt normale, cu excepţia cazurilor în care cancerul este asociat cu tiroidita. Unele carcinoame foliculare secretă cantităţi suficiente de tiroxină pentru a inhiba hormonul tiroidostimulant, producând astfel hipertiroidism clinic manifest.

În majoritatea cazurilor, tumorile papilare şi foliculare metastatice sunt însoţite de creşterea tireoglobulinei serice, aceasta reprezentând un marker util în urmărirea metastazelor şi a recidivelor bolii. Totuşi, sunt necesare unele precauţii, din următoarele motive:

  • anticorpii antitireoglobulinici circulanţi pot sta la baza unor erori în determinarea nivelului tireoglobulinei;
  • nivelul tireoglobulinei este uneori inexplicabil de mare în cazul unor tiroidite, frecvent asociate cu cancerul;
  • unele tehnici duc la rezultate fals pozitive, indicând persistenţa tireoglobulinei după tiroidectomia totală.

Astfel, pot apare suspiciuni nefondate cu privire la existenţa unor metastaze. De aceea, în cazul detectării unor valori serice neaşteptat de mari, analiza va fi prompt repetată în alt laborator specializat.

Carcinomul medular tiroidian se asociază frecvent cu cantităţi crescute ale calcitoninei serice, aceasta reprezentând un marker pentru monitorizarea bolii metastatice. Totuşi, calcitonină serică creşte şi în alte situaţii, cum ar fi tiroiditele, sarcina, azotemia, hipercalcemia precum şi în cazul altor tumori maligne de tipul feocromocitomului, a tumorilor carcinoide şi carcinoamelor bronhopulmonare, pancreatice, mamare sau colonice.

Nivelul antigenului carcinoembrionar este ridicat în majoritatea carcinoamelor medulare tiroidiene, acesta constituind un marker secundar util, deşi nespecific, al acestora. Măsurarea valorilor serice ale calcitoninei şi antigenului carcinoembrionar este indicată înainte de intervenţia chirurgicală şi, ulterior, periodic în cadrul programului de supraveghere. Calcitonină rămâne crescută la pacienţii cu tumori persistente, dar şi la unii pacienţi aparent vindecaţi. De aceea, creşterea valorilor calcitoninei sau antigenului carcinoembrionar reprezintă principalul indicator al recidivelor.

Deoarece două treimi dintre carcinoamele medulare sunt familiale sau încadrate în sindromul MEN de tip 2, fraţii şi copiii pacienţilor cunoscuţi cu carcinom medular sunt sfătuiţi să se supună testării genetice pentru detectarea mutaţiilor de la nivelul proto-oncogenei RET.

Explorări imagistice

Ecografia cervicală este utilă pentru stabilirea sediului şi dimensiunii tumorii primare, ca şi pentru identificarea metastazelor locoregionale. Scintigrafia evidenţiază metastazele osoase sau ale ţesuturilor moi care fixează iodul radioactiv. Radiografiile toracice sau tomografiile computerizate confirmă prezenţa metastazelor. Carcinomul medular tiroidian sau metastazele ganglionare şi hepatice ale acestuia se pot calcifica, spre deosebire de cele pulmonare. Calcificările pot fi detectate prin tomografie cu emisie de pozitroni (TEP) sau prin rezonanţă magnetică nucleară (RMN).

Diagnostic diferenţial

Prezenţa tiroiditei limfocitare, a guşei multinodulare şi a nodulilor coloidali poate fi exclusă prin efectuarea unei puncţii-biopsie cu aspiraţie. Totuşi, puncţia-biopsie cu aspiraţie nu poate diferenţia adenomul folicular benign de un carcinom folicular. În general, în aceste cazuri incerte riscul de malignitate este de aproximativ 20% - mai mare la copii sau în cazul tumorilor aderente la ţesuturile adiacente şi care au peste 4 cm în diametru. La subiecţii în vârstă, riscul de malignitate este de doar 5% în cazul nodulilor care nu depăşesc 4 cm în diametru dar la care citologia ridică suspiciunea unui neoplasm. Unele carcinoame neuroendocrine metastazează la nivelul tiroidei, existând posibilitatea unor confuzii cu carcinoamele medulare tiroidiene.

Complicaţii

Complicaţiile variază în funcţie de tipul de carcinom. Carcinoamele tiroidiene diferenţiate se pot extinde atât local cât şi la distanţă. O treime din carcinoamele medulare secretă serotonina şi prostaglandine, producând flush-uri şi diaree sau se pot complica cu existenţa simultană a unui feocromocitom sau a unei hipertiroidii. Complicaţiile intervenţiei chirurgicale radicale la nivel cervical includ adesea hipoparatiroidismul permanent şi, mai rar, paralizia corzilor vocale. Apariţia unei hipotiroidii permanente trebuie avută în vedere, aceasta necesitând întotdeauna un tratament adecvat.

Tratament

Rezecţia chirurgicală reprezintă tratamentul de elecţie pentru cancerul tiroidian. Ecografia cervicală este utilă atât preoperator cât şi pentru urmărirea evoluţiei. Chirurgii experimentaţi pot realiza o tiroidectomie subtotală, cu o frecvenţă a complicaţiilor severe mai mică de 1% (hipoparatiroidism sau lezarea nervului laringeu recurent). Alte studii au raportat o incidenţă mai mare de 11% a hipoparatiroidismului permanent după tiroidectomia subtotală.

După tiroidectomie, pacienţii rămân în spital până când se consideră că s-au refăcut complet. Aceasta presupune cel puţin 24 de ore de spitalizare, din cauza posibilităţii apariţiei unor hemoragii tardive, probleme respiratorii sau tetanie. Tiroidectomia efectuată în ambulator este potenţial periculoasă, nefiind deci recomandată.

Incidenţa hipoparatiroidismului iatrogen se reduce dacă paratiroidele care au fost accidental rezecate sunt autotransplantate imediat în grosimea muşchilor cervicali. Avantajele tiroidectomiei subtotale în cazul carcinoamelor diferenţiate constau în următoarele:

  • localizările multicentrice ale carcinomului sunt rezecate cu o precizie superioară;
  • rămâne mai puţin ţesut tiroidian normal care va intra în competiţie cu cel malign pentru fixarea 131I administrat ulterior în scop diagnostic sau terapeutic.

Tiroidectomia subtotală este indicată adulţilor sub 45 de ani şi care au o tumoră solitară de dimensiuni reduse (cel mult 1 cm în diametru). De obicei, disecţia muşchilor cervicali nu este necesară în cazul carcinoamelor tiroidiene diferenţiate. Imediat postoperator, se prescrie tiroxină în doze de 0,05-0,1 mg/zi. În timpul urmăririi pe termen lung a cancerului tiroidian diferenţiat, doza este ajustată pentru a menţine nivele serice ale hormonului tiroidostimulant uşor reprimate.

La aproximativ 2-4 luni de la intervenţia chirurgicală, se efectuează o scintigrafie a întregului corp cu 131I iar tratamentul cu tiroxină este întrerupt cu 6 săptămâni înaintea scintigrafiei, ceea ce va duce la instalarea hipotiroidiei. Apoi, hormonul tiroidostimulant creşte şi stimulează captarea iodului. Sunt evitate alimentele bogate în iod şi substanţele de contrast iodate. Pacienţilor cu tiroidă reziduală „normală” trebuie să li se administreze 30-50 mCi de 131I, în situaţia în care tumora extirpată a avut un diametru de cel puţin 1,5 cm.

În cazul descoperirii unor zone de captare extratiroidiană a iodului (datorită metastazelor) se recomandă doze mai mari, de ordinul a 100-200 mCi, administrate în spital. La câteva zile după încheierea tratamentului cu 131I, se efectuează o altă scintigrafie a întregului organism, care va surprinde uneori metastaze ce nu erau vizibile la examinarea anterioară. Utilizarea 131I în doze de peste 100 mCi produce uneori sialo-adenită, gastrita şi oligospermie temporară. Dozele cumulative care depăşesc 500 mCi pot determina sterilitate, pancitopenie (4%) şi leucemie (0,3%). Metastazele osoase necesită radioterapie externă. Metastazele cerebrale sunt de obicei rezistente la 131I, tratamentul acestora presupunând fie rezecţia, fie laserterapia.

Ţesutul tiroidian rezidual, normal funcţional, poate sta la baza unor scintigrafii cu 131I fals-pozitive. Asemenea situaţii au fost raportate în cazul diverticulului Zenker, chistului ovarian, chistului pleuropericardic, dilataţiei gastrice şi a secreţiilor normale contaminate cu 131I. Scintigrafiile fals-negative sunt frecvente în carcinomul tiroidian metastatic precoce bine diferenţiat, precum şi în formele mult mai avansate, incluzând 14% din metastazele osoase.

Pacienţii cu carcinom tiroidian diferenţiat sunt urmăriţi din punct de vedere clinic (prin palpare cervicală şi examen fizic general) şi radiologic. Supravegherea este esenţială, din cauza posibilităţii apariţiei semnelor de tireotoxicoză, care semnifică existenţa unor metastaze funcţionale. După 6-12 luni de la scintigrafia postoperatorie, pacienţii necesită de obicei altă examinare cu 131I a întregului corp, alături de determinarea nivelului tireoglobulinei serice (pacientul fiind hipotiroidian). Utilizarea combinată a acestor două metode pentru depistarea metastazelor are o sensibilitate de 95%. Determinarea izolată a tireoglobulinei serice la un pacient care urmează tratament cu tiroxină, are o sensibilitate scăzută (de 62%).

Când scintigrafia cu 131I este normală, dar tireoglobulina serică are valori crescute, se indică o examinare cu thaliu-201 cu scopul evaluării carcinoamelor tiroidiene diferenţiate şi a posibilelor metastaze. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) sau ecografia sunt utile pentru diferenţierea recidivelor tumorale de modificările apărute postoperator.

Pentru a fi consideraţi în remisiune, pacienţii cu carcinom papilar trebuie să aibă cel puţin două scintigrafii consecutive negative. Examinările ulterioare sunt necesare în cazul carcinoamelor foliculare mult mai agresive, în cazul existenţei metastazelor înainte de intervenţia chirurgicală, în situaţia creşterii nivelelor serice ale tireoglobulinei sau a altor semne sugestive pentru existenţa metastazelor. Carcinomul tiroidian anaplazic se trateză prin excizie locală şi radioterapie. Limfoamele tiroidiene răspund cel mai bine la radioterapia externă. Chimioterapia se asociază în formele extensive. Tratamentul carcinomului medular tiroidian este chirurgical. Aceste tumori nu captează izotopii radioactivi ai iodului.

Prognostic

În general, prognosticul carcinoamelor tiroidiene diferenţiate (papilar şi folicular) este excelent, mai ales în cazul pacienţilor cu vârste sub 45 de ani. Mortalitatea asociată cancerelor foliculare este de 3,4 ori mai mare faţă de cea a cancerelor papilare. Forma cu celule Hurthle a carcinomului folicular este mult mai agresivă.

Pacienţii cu tumori primare mai mari de 1 cm în diametru, trataţi prin intervenţii limitate (tiroidectomie subtotală sau lobectomie) au o mortalitate de 2,2 ori mai mare comparativ cu cei trataţi prin tiroidectomie totală sau cvasitotală. Bolnavii care nu au urmat terapie cu iod radioactiv prezintă un risc de deces de două ori mai mare după 10 ani şi de 3 ori mai mare după 25 de ani (faţă de cei la care s-a făcut tratament ablativ cu 131iod). Riscul recidivelor este de două ori mai mare la bărbaţi şi de 1,7 ori mai mare în cazul tumorilor multifocale.

Carcinomul medular tiroidian are un prognostic variabil. De obicei, pacienţii la care tumora a apărut sporadic au afectare ganglionară în momentul diagnosticului iar metastazele la distanţă nu se evidenţiază timp de ani de zile. Supravieţuirea la 5 ani este de 82% şi, respectiv, de 69% la 10 ani. Cazurile familiale sau cele asociate cu sindromul MEN 2 au tendinţa de a fi mai puţin agresive. Supravieţuirea la 10 ani este crescută, în parte datorită detectării precoce. Femeile cu carcinom medular tiroidian şi care au sub 40 de ani au, de asemenea, un prognostic mai bun.

Mortalitatea creşte de 4,5 ori în situaţia în care tumora primară sau metastazele sunt intens pozitive pentru antigenul mielomonocitar M-1. La polul opus se situează tumorile intens pozitive pentru imunoperoxidază sau pentru calcitonina, care se asociază cu o supravieţuire îndelungată, chiar şi în prezenţa unor metastaze semnificative. Carcinoamele tiroidiene anaplazice au o rată de supravieţuire la un an de doar 10%, iar la 5 ani de aproximativ 5%. În cazul tumorilor strict localizate (prin rezonanţă magnetică nucleară [RMN]), prognosticul este mai bun.

Limfoamele tiroidiene nehodgkiniene se asociază cu un prognostic excelent dacă se utilizează radioterapie combinată cu chimioterapie. Limfoamele localizate au o supravieţuire la 5 ani de aproape 100%, iar cele cu extensie generalizată de 63%. Totuşi, prognosticul este superior în cazul formelor cu ţesut limfoid asociat mucoaselor (MALT). În momentul apariţiei stridorului, durerilor, paraliziei nervului laringeu recurent sau a extinderii mediastinale, prognosticul se agravează.

Check Also

Manifestări utile în diagnosticul disfagiei

Manifestările utile în diagnosticul disfagiei sunt următoarele: tremor, ataxie, tulburări de echilibru – boala Parkinson …

Cauzele disfagiei esofagiene

Cauzele disfagiei esofagiene sunt următoarele: tulburări de motilitate – achalazia; spasmul esofagian difuz; scleroza sistemică; …

Cauzele disfagiei orofaringiene

mecanism neurologic – accident vascular cerebral, boala Parkinson, scleroză sistemică, unele boli de neuron motor …

Cauzele diplopiei binoculare

Boli ale nervilor cranieni care inervează muşchii extraoculari Cauză: boală cerebrovasculară care afectează puntea lui …

Factori din dietă care pot agrava o diaree

Factorii din dietă care pot agrava o diaree sunt următorii: cafeina – cafea, ceai, cola, …