Boală ulceroasă

Caracteristici esenţiale

  • Istoric de dureri epigastrice prezent la 80-90% din pacienţi, dar este nespecific. Legătura cu mesele este variabilă.
  • Simptome de ulcer caracterizate prin ritmicitate şi periodicitate.
  • 10-20% din pacienţi se prezintă cu complicaţii ale ulcerului, fără simptome în antecedente.
  • Dintre ulcerele induse de medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene, 30-50% sunt asimptomatice.
  • Endoscopia superioară cu biopsie antrală pentru Helicobacter pylori este testul diagnostic de elecţie pentru cei mai mulţi pacienţi.
  • Biopsia de ulcer gastric sau dovada vindecării complete, sunt necesare pentru excluderea procesului malign gastric.

Date generale

Ulcerul este o soluţie de continuitate în mucoasa gastrică sau duodenală, care ia naştere atunci când factorii defensivi normali ai mucoasei acţionează ineficient sau sunt depăşiţi de factorii agresivi luminali, cum sunt acidul şi pepsina. Prin definiţie, ulcerele se extind prin musculara mucoasei şi au de obicei un diametru de peste 5 mm. În Statele Unite, există circa 500.000 de cazuri noi de ulcer peptic pe an, şi 4 milioane de recidive ulceroase. În populaţia adultă, prevalenta ulcerelor în populaţia adultă este de aproximativ 10%. Ulcerele sunt localizate de cinci ori mai frecvent în duoden, unde 95% din cazuri sunt situate la nivelul bulbului duodenal sau canalului piloric. La nivelul stomacului, ulcerele benigne sunt cel mai frecvent localizate în antru (60%) şi la joncţiunea dintre antru şi corpul gastric, pe mica curbură (25%).

Incidenţa este mai mare la bărbaţi decât la femei (1,3:1). Deşi ulcerele pot apărea la orice grupă de vârsta, ulcerele duodenale apar cel mai frecvent între 30 şi 55 de ani, în timp ce ulcerele gastrice sunt mai frecvente între 55 şi 70 de ani. Ulcerele sunt mai frecvente la fumători şi la pacienţii trataţi cronic cu medicamente antiinflamatorii nesteroidiene. Alcoolul şi factorii alimentari nu par a fi agenţi cauzali ai bolii ulceroase. Rolul stresului este incert. Incidenţa ulcerului duodenal a scăzut spectaculos în ultimii 30 de ani, dar frecvenţa ulcerelor gastrice pare să crească, probabil datorită utilizării pe scară largă a medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene.

Etiologie

În prezent, sunt identificate trei cauze majore ale bolii ulceroase: medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene, infecţia cronică cu Helicobacter pylori şi stările cu hipersecreţie acidă, cum este sindromul Zollinger-Ellison. Semnele infecţiei cu Helicobacter pylori sau ale ingestiei de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene trebuie căutate la toţi pacienţii cu ulcer peptic. Ulcerele asociate medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene şi infecţiei cu Helicobacter pylori vor fi discutate în secţiunea de faţă.

Ulcerele asociate cu Helicobacter pylori

Helicobacter pylori pare a fi un cofactor necesar pentru majoritatea covârşitoare a ulcerelor duodenale şi gastrice care nu sunt asociate cu medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene. 90-95% dintre pacienţii cu ulcer duodenal asociază gastrita cu Helicobacter pylori. Nu se ştie în ce mod gastrita cronică cu Helicobacter pylori potenţează formarea ulcerelor duodenale. Asocierea cu ulcerele gastrice este mai puţin clară, dar Helicobacter pylori este prezent în majoritatea ulcerelor în care nu pot fi implicate medicamente antiinflamatorii nesteroidiene. În total, se estimează că unul din şase pacienţi infectaţi vor face boală ulceroasă.

Evoluţia bolii ulceroase este bine definită. După tratamente standard, 70-85% dintre pacienţi vor face o recidivă confirmată endoscopic în decurs de un an. Jumătate dintre aceştia sunt asimptomatici. În studiile clinice multiple, eradicarea eficientă a Helicobacter pylori scade rata recidivelor la mai puţin de 5% pe an. Cel puţin unele dintre aceste recidive sunt datorate consumului de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene sau eradicării incomplete a infecţiei. Deşi mecanismele patogenice de formare a ulcerelor de către Helicobacter pylori sunt neclare, importanţa sa în formarea ulcerelor este incontestabilă.

Ulcerele induse de medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene

La utilizatorii cronici de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene, există o prevalentă de 10-20% a ulcerelor gastrice şi de 2-5% a ulcerelor duodenale. Riscul relativ al ulcerelor gastrice este crescut de 40 de ori, riscul apariţiei ulcerului duodenal fiind mai redus. Consumatorii de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene au o probabilitate de cel puţin trei ori mai mare de a suferi complicaţii gastrointestinale grave ale acestor ulcere, cum ar fi hemoragii, perforaţii sau deces.

Este demn de notat că ulcerele gastrice şi ulcerele duodenale produc cam acelaşi număr de complicaţii. Aproximativ 1-2% din utilizatorii cronici de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene fac complicaţii majore în decurs de un an. Aspirina este cel mai ulcerogen medicament antiinflamator nesteroidiean. Riscul pare a fi în relaţie cu doza, cu un oarecare risc prezent chiar şi la doze mici, de exemplu 325 mg o dată la două zile.

Un risc mai mare de complicaţii ale medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene este asociat cu:

  • doză mai mare;
  • cu primele 3 luni de administrare;
  • vârsta mai avansată;
  • antecedente de boală ulceroasă;
  • administrare concomitentă de corticosteroizi;
  • asocierea unei boli grave.

La doze antiinflamatoare echivalente, nu există dovezi clare că un anume medicament antiinflamator nesteroidian este mai puţin nociv decât ceilalţi. Medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene mai noi, cum sunt nabumetona şi etodolac, pot fi asociate cu o incidenţă redusă a ulcerelor, datorită interferenţei reduse cu sinteza de prostaglandine de către mucoasa gastrică. Helicobacter pylori nu creşte probabilitatea de dezvoltate a ulcerelor asociate medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene. Se pare însă că medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene pot cauza ulceraţii şi perforaţii ale intestinului subţire, colită şi stricturi colice.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Durerea epigastrică, trăsătura caracteristică a ulcerului peptic, este prezentă la 80-90% dintre pacienţi. Totuşi, această acuză nu este nici suficient de sensibilă, nici suficient de specifică, pentru a putea fi un criteriu de diagnostic pentru boala ulceroasă. Anamneză nu poate face corect distincţia între ulcerul duodenal şi cel gastric. La mai puţin de un sfert din pacienţii cu dispepsie boala ulceroasă este evidenţiată la endoscopie. Până la 20% dintre pacienţii cu complicaţii ale ulcerului, de exemplu hemoragie, nu au nici un simptom în antecedente („ulcere mute”). Dintre pacienţii cu ulcere induse de medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene, jumătate sunt asimptomatici. Până la 60% dintre pacienţii cu complicaţii nu au avut simptome în antecedente.

Durerea este de obicei localizată în epigastru şi nu este severă. Este descrisă ca rosătură, jenă vagă sau ca „senzaţie de foame”. Caracteristicile clasice ale durerii de ulcer peptic sunt ritmicitatea şi periodicitatea. Ritmicitatea se referă la variaţiile de intensitate ale durerii în cursul zilei şi al nopţii. Aproximativ jumătate dintre pacienţi relatează că durerile se ameliorează cu alimente sau antiacide (în special ulcerele duodenale) şi că durerile reapar după 2-4 ore.

Cu toate acestea, mulţi pacienţi neagă orice relaţie cu mesele sau acuză agravarea durerii după masă. Două treimi din ulcerele duodenale şi o treime din ulcerele gastrice produc durere nocturnă, care trezeşte pacientul. Modificarea ritmicităţii sau iradierea şi transformarea într-o durere continuă poate reflecta penetraţia sau perforaţia ulcerului. Majoritatea pacienţilor au perioade simptomatice care durează câteva săptămâni, urmate de intervale de luni sau ani, în care nu au dureri (periodicitate).

Greaţa şi anorexia pot fi prezente în ulcerul gastric. Vărsăturile semnificative sau scăderea ponderală sunt rare în boala ulceroasă necomplicată şi sugerează obstrucţie pilorică sau proces malign gastric. Examenul fizic este adesea nemodificat în boala ulceroasă necomplicată. Poate fi prezentă uşoară sensibilitate epigastrică, la palpare profundă. Testul pentru sângerare fecală ocultă este pozitiv la o treime dintre pacienţi.

Investigaţii de laborator

Testele de laborator sunt normale în boala ulceroasă necomplicată, dar se efectuează pentru a exclude complicaţiile sau alte boli cu care ulcerul poate fi confundat. Anemia poate fi prezentă datorită hemoragiilor oculte dintr-un ulcer sângerând sau, mai rar, datorită hemoragiilor cronice. Leucocitoza sugerează penetraţie sau perforaţie a ulcerului. Un nivel crescut de amilază serică la un pacient cu durere epigastrică severă sugerează penetraţia ulcerului în pancreas. La unii pacienţi, se efectuează un test de măsurare a jeun a nivelului seric de gastrină, pentru depistarea sindromului Zollinger-Ellison. Deoarece inhibiţia secreţiei acide poate creşte nivelul de gastrină, antagoniştii receptorilor H2 vor fi întrerupţi cu 24 de ore înainte de efectuarea testului.

Endoscopia

Endoscopia este examenul de elecţie pentru diagnosticul ulcerelor gastrice şi duodenale. Asigură o mai mare acurateţe a diagnosticului decât radiografia baritată şi posibilitatea de a preleva biopsie pentru depistarea unui proces malign sau a infecţiei cu Helicobacter pylori. În cele mai multe cazuri, atât de ulcer gastric, cât şi duodenal, biopsiile de mucoasă gastrică sunt necesare pentru decelarea prezenţei Helicobacter pylori.

Ulcerele duodenale practic nu malignizează şi nu necesită biopsie. Aproximativ 3-5% dintre ulcerele gastrice cu aspect benign se dovedesc a fi maligne. De aceea, lavajul pentru examen citologic şi biopsiile din marginile ulceraţiei sunt prelevate aproape întotdeauna. Toţi pacienţii cu ulcer gastric necesită endoscopie de control la 12 săptămâni după iniţierea tratamentului, pentru a confirma vindecarea completă, chiar dacă prima biopsie a fost negativă. Ulcerele care nu se vindecă, sunt suspecte de malignitate.

Explorări imagistice

Tranzitul baritat superior este o alternativă acceptabilă pentru investigarea pacienţilor cu dispepsie necomplicată. Totuşi, deoarece acurateţea sa în diferenţierea ulcerelor gastrice benigne de cele maligne este limitată, toate ulcerele gastrice diagnosticate prin radiografie vor fi reevaluate prin endoscopie după 8-12 săptămâni de tratament.

Teste pentru Helicobacter pylori:

Dată fiind importanţa Helicobacter pylori în patogenia ulcerelor, testele pentru depistarea acestui microorganism trebuie efectuate la toţi pacienţii cu ulcer peptic. La pacienţii la care ulcerul este diagnosticat prin endoscopie, se vor preleva biopsii din mucoasa gastrică, atât pentru un test rapid cu urează, cât şi pentru examen histologic. Dacă testul la urează este pozitiv, probele pentru examen histologic nu mai sunt necesare.

La pacienţii cu antecedente de ulcer peptic sau atunci când ulcerul a fost diagnosticat prin tranzit baritat, se efectuează de obicei examene neinvazive pentru Helicobacter pylori, prin testul respirator al ureazei sau testare serologică. Totuşi, dată fiind prevalenta mare a infecţiei cu Helicobacter pylori în ulcerele duodenale necomplicate (fără utilizare de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene), testele negative au o valoare predictivă mică, adică este mai probabil să fie fals-negative decât real-negative. Deşi controversat, tratamentul antibiotic empiric, fără testarea Helicobacter pylori, este o alternativă rezonabilă pentru pacienţii cu ulcer duodenal.

Diagnostic diferenţial

Boala ulceroasă trebuie diferenţiată de alte cauze de durere epigastrică. Peste jumătate dintre pacienţii cu dispepsie nu au nici o explicaţie organică vizibilă a simptomelor lor, fiind clasificaţi ca având dispepsie funcţională. Refluxul gastroesofagian atipic se poate manifesta prin simptome epigastrice. Afecţiunile tractului biliar sunt caracterizate prin episoade dureroase discrete, intermitente, care nu trebuie confundate cu alte cauze de dispepsie. Durerile epigastrice severe sunt atipice pentru boala ulceroasă, în afara cazurilor când aceasta s-a complicat cu o perforaţie sau penetraţie. Alte cauze pot fi pancreatita acută, colecistita acută sau litiaza coledociană, ruptura esofagiană, volvulus gastric şi ruptura unui anevrism aortic.

Tratamentul medicamentos

Se va face o scurtă trecere în revistă a unor agenţi care stimulează vindecarea ulcerelor peptice. Aceştia pot fi împărţiţi în trei categorii:

  • agenţi antisecretori (inhibă secreţia acidă);
  • agenţi protectori ai mucoasei;
  • agenţi care favorizează vindecarea, prin eradicarea Helicobacter pylori.

Agenţi antisecretori

Inhibitori ai pompei de protoni

Inhibitorii pompei de protoni leagă covalent H+-K+ATP-aza („pompa de protoni”), inactivând-o permanent. Refacerea secreţiei acide necesită sinteza de noi pompe, care au un timp de înjumătăţire de 18 ore. Astfel, deşi T1/2 al acestor agenţi este sub 60 de minute, durata lor de acţiune depăşeşte 24 de ore. Omeprazolul 20 mg şi lansoprazolul 15-30 mg, inhibă peste 90% din secreţia acidă pe 24 de ore, comparativ cu sub 65% pentru antagoniştii receptorilor H2 în doze standard. Inhibitorii pompei de protoni se administrează cu 30 de minute înainte de masă (de obicei micul dejun).

Omeprazolul, 20 mg/zi şi lansoprazolul, 15 mg/zi, sunt foarte eficace în tratamentul ulcerului duodenal, ducând la vindecarea a peste 90% din ulcere după 4 săptămâni. Omeprazolul, 40 mg/zi şi lansoprazolul, 30-60 mg/zi, vindecă peste 90% din ulcerele gastrice după 8 săptămâni. Comparativ cu antagoniştii receptorilor H2, inhibitorii pompei de protoni asigură o ameliorare mai rapidă a simptomelor şi vindecare mai rapidă a ulcerelor. Rate totale de vindecare aproape echivalente se pot obţine însă şi la cure mai lungi de antagonişti ai receptorilor H2.

Inhibitorii pompei de protoni sunt lipsiţi de efecte secundare în tratamentul de scurtă durată. Nivelurile serice de gastrină cresc semnificativ (> 500 μg/ml) la 10% dintre pacienţii cu tratament cronic cu inhibitori ai pompei de protoni, niveluri asociate cu hiperplazia celulelor gastrice enterocromafin-like la om şi cu tumori carcinoide gastrice la şobolan. Deşi problema siguranţei tratamentului îndelungat cu inhibitori ai pompei de protoni nu este clarificată, experienţa clinică cu pacienţii la care aceşti agenţi au fost administraţi timp de până la 5 ani, nu a evidenţiat efecte toxice. Folosirea pe termen lung poate duce la o uşoară scădere a absorbţiei Fe şi vitaminei B12, dar fără o semnificaţie clinică deosebită. Folosirea îndelungată nu este necesară în boala ulceroasă, dar este frecvent indicată în refluxul gastroesofagian.

Antagoniştii receptorilor H2

În această clasă intră cimetidină, ranitidină, famotidina, roxatidina şi nizatidină. Aceşti agenţi inhibă competitiv legarea histaminei la receptorii H2 de pe celulele parietale gastrice, reducând astfel nivelele intracelulare ale AMPc şi secreţia acidă. Prin acest mecanism se inhibă semnificativ secreţia acidă bazală şi cea nocturnă, secreţia acidă stimulată de alimentaţie fiind inhibată într-o proporţie mai mică. Astfel, administrarea acestor agenţi de două până la patru ori pe zi, duce la creşterea marcată a pH-ului intragastric nocturn, dar are numai un impact modest asupra pH-ului în timpul zilei. Pentru ulcerele peptice necomplicate, antagoniştii receptorilor H2 pot fi administraţi de două ori pe zi sau o dată pe zi la culcare, cu eficacitate echivalentă.

Dozele recomandate (o dată pe zi, la culcare) pentru tratamentul ulcerului peptic acut sunt următoarele: cimetidină, 800 mg; ranitidină şi nizatidină, 300 mg; roxatidină, 150 mg; famotidină, 40 mg. Dispariţia completă a simptomelor de ulcer survine de obicei după două săptămâni. Rata de vindecare a ulcerului duodenal este de 85-90% şi se obţine după 6-8 săptămâni de tratament. Tratamentul ulcerului gastric este prelungit cu 2-4 săptămâni comparativ cu ulcerele duodenale, dar 8 săptămâni de tratament sunt suficiente la cei mai mulţi pacienţi.

Antagoniştii receptorilor H2 sunt extrem de bine toleraţi, iar efectele secundare grave sunt rare. Aproximativ 1% din pacienţi dezvoltă cefalee, confuzie şi letargie, în special la administrarea intravenoasă. Cimetidina inhibă activitatea hepatică a citocromului P450, crescând concentraţiile serice ale warfarinei, teofilinei, lidocainei şi fenitoinei. Inhibiţia enzimatică a ranitidinei este de 10 ori mai mică decât a cimetidine. Famotidina şi nizatidina au efecte neglijabile. Cimetidina inhibă metabolismul estradiolului şi metabolismul dihidrotestosteronului şi poate cauza ginecomastie sau impotenţă, în special la doze mari.

Medicamente care stimulează factorii de apărare

Sucralfatul

Este un derivat complex de sucroză, conţinând aluminiu şi sulfat. Grupările sulfat încărcate negativ, se leagă la proteinele încărcate pozitiv de la baza ulceraţiei, formând o barieră protectoare împotriva acidului, bilei şi pepsinei. În plus, sucralfatul stimulează secreţia de mucus şi de bicarbonat, creşte producţia de prostaglandine şi leagă factorul de creştere fibroblastic. Sucralfatul este neabsorbabil şi practic lipsit de efecte secundare, cu excepţia constipaţiei. Deoarece leagă anumite medicamente şi inhibă absorbţia lor, se va administra la cel puţin două ore interval faţă de acestea. Sucralfatul, 1 g de patru ori pe zi, este echivalent ca eficacitate cu antagoniştii receptorilor H2 în tratamentul ulcerelor duodenale. Eficacitatea sa în ulcerele gastrice este mai puţin bine stabilită.

Bismutul

Compuşii de bismut, în diverse preparate, au fost utilizaţi în tratamentul dispepsiei, bolii ulceroase şi diareei. Singurii agenţi disponibili în prezent în Statele Unite sunt sub-salicilatul de bismut şi o combinaţie de ranitidină şi citrat de bismut. Bismutul favorizează vindecarea ulcerului prin stimularea producerii bicarbonatului şi prostaglandinei de către mucoasă, în plus, bismutul are acţiune antibacteriană directă asupra Helicobacter pylori, eradicând microorganismul la o treime dintre pacienţi. Mai puţin de 1% din bismut este absorbit şi este excretat renal. Salicilatul se absoarbe liber, dar nu atinge niveluri crescute la dozele standard. În administrarea pe termen scurt, compuşii de bismut au eficienţă excelentă. Pot produce o înnegrire a scaunelor. Rareori au fost raportate cazuri de encefalopatie la supra-dozări sau la curele prelungite cu doze mari.

Analogii de prostaglandine (misoprostol)

Analogii de prostaglandină favorizează vindecarea ulcerului prin stimularea secreţiei de mucus şi de bicarbonat şi, într-o măsură mai modestă, prin inhibarea secreţiei acide. Misoprostolul este mai puţin eficace decât alţi agenţi antiulceroşi în tratamentul ulcerului activ (inclusiv al ulcerelor induse de medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene). Se foloseşte numai ca agent profilactic, pentru prevenirea ulcerelor induse de medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene. Misoprostolul produce, la 10-20% dintre pacienţi, o diaree corelată cu doza. De asemeni, poate stimula contracţiile uterine şi induce avort.

Antiacidele

Dozele mici de antiacide conţinând aluminiu şi magneziu (120-240 mmol/zi), favorizează vindecarea ulcerului prin stimularea sistemelor de apărare ale mucoasei gastrice, şi mai puţin prin neutralizarea acidităţii gastrice. Date fiind complianta şi eficacitatea mai mare a altor scheme de tratament antiulceros, antiacidele nu mai sunt folosite ca medicamente de primă intenţie în tratamentul ulcerului acut. Datorită ameliorării rapide a durerii sunt în mod obişnuit folosite la nevoie, ca adjuvant în alte tratamente antiulceroase. Dozele mari sunt asociate cu diaree, hipofosfatemie şi hipermagneziemie, dar la dozele mici standard, aceste efecte adverse sunt rare.

Tratamentul de eradicare a Helicobacter pylori

Eradicarea Helicobacter pylori s-a dovedit a fi foarte dificilă. Cea mai mare eficacitate împotriva Helicobacter pylori o au următoarele medicamente: claritromicină, metronidazolul, amoxicilina, tetraciclină, inhibitorii pompei de protoni şi bismutul. Totuşi, nici unul dintre aceşti agenţi utilizaţi în monoterapie, nu realizează rate acceptabile de eradicare a Helicobacter pylori. Mai mult, rezistenţa se dezvoltă rapid la metronidazol şi claritromicină, nu însă şi la amoxicilină sau tetraciclină.

Pentru eradicarea într-o proporţie cât mai mare şi pentru a diminua eşecurile datorate rezistenţei la antibiotice este necesar tratamentul combinat, care foloseşte asocieri de două antibiotice şi bismut sau inhibitori ai pompei de protoni. Deşi au fost testate numeroase scheme, nici una dintre acestea nu este încă considerată ca tratament optim. Toate schemele recomandate în prezent ar trebui să realizeze rate de eradicare mai mari de 85-90% după 1-2 săptămâni de tratament.

Schemele de tratament pot fi împărţite în două categorii:

Scheme cu inhibitori ai pompei de protoni

Tratamentul combinat cu un inhibitor al pompei protonice şi două antibiotice (claritromicină plus amoxicillină sau metronidazol) este foarte eficace în eradicarea Helicobacter pylori. Atât omeprazolul, cât şi lansoprazolul au acţiune antimicrobiană directă. Mai mult, prin creşterea pH-ului gastric, aceştia suprimă creşterea bacteriană şi optimizează eficacitatea antibioticelor. Aceste scheme realizează rate de eradicare de peste 85%. Schema cu amoxicilina este recomandată în regiunile în care este frecventă rezistenţa Helicobacter pylori la metronidazol. Deşi a fost aprobată de FDA (Food and Drug Administration) şi o schemă terapeutică de eradicare cu omeprazol şi claritromicină eficacitatea sa este de numai 70% şi nu poate fi recomandată.

Scheme cu compuşi de bismut

Combinaţiile cu subsalicilat de bismut plus două antibiotice (tetraciclină plus metronidazol sau claritromicin) realizează şi ele rate de eradicare de peste 85% după două săptămâni de tratament. Aceste scheme necesită însă administrare de patru ori pe zi şi sunt asociate cu o incidenţă mai mare a efectelor secundare decât schemele cu inhibitori ai pompei de protoni. Adăugarea unui inhibitor al pompei de protoni cu administrare de două ori pe zi (adică terapie „quadruplă”), poate creşte ratele de eradicare la mai mult de 95%. În regiunile în care rezistenţa la metronidazol este frecventă, acesta se poate înlocui cu claritromicină, 500 mg de trei ori pe zi.

Tratamentul medical

Bolnavilor ulceroşi li se va recomanda să mănânce echilibrat şi la intervale regulate. Nu există nici o justificare pentru diete de cruţare sau restrictive. Ingestia moderată de alcool nu este dăunătoare. Fumatul întârzie vindecarea ulcerului şi creşte frecvenţa recidivelor şi trebuie descurajat.

Tratamentul ulcerelor asociate cu Helicobacter pylori

Tratamentul ulcerelor active asociate cu Helicobacter pylori încearcă să amelioreze simptomele dispeptice, să favorizeze vindecarea ulcerului şi să asigure eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori. Ulcerele necomplicate asociate cu Helicobacter pylori vor fi tratate în primele 10-14 zile cu una dintre schemele de eradicare bazate pe inhibitori ai pompei de protoni, descrise mai sus. În afară de eliminarea Helicobacter pylori, efectele antisecretorii ale omeprazolului realizează o ameliorare rapidă şi eficientă a simptomelor.

Deşi administrarea acestor scheme timp de două săptămâni vindecă ulcerele duodenale la fel de eficient ca şi un tratament de 4 săptămâni cu omeprazol, este încă recomandat ca, atât pentru ulcerul gastric, cât şi pentru cel duodenal, tratamentul antiulceros „convenţional” să fie administrat pentru o perioadă suplimentară după terminarea tratamentului antibiotic, pentru a asigura cu certitudine dispariţia simptomelor şi vindecarea ulcerului. Pentru ulcerele duodenale, acest lucru se poate realiza cel mai convenabil prin continuarea tratamentului cu inhibitori al pompei de protoni (omeprazol 20 mg sau lansoprazol 15 mg) o dată pe zi, timp de încă 2 săptămâni (total 4 săptămâni).

Pentru ulcerele gastrice, se va continua administrarea încă 6 săptămâni (total 8 săptămâni) de omeprazol 40 mg sau lansoprazole 30 mg. Ca alternativă, după terminarea curei de 2 săptămâni (terapia de eradicare a Helicobacter pylori), se pot administra antagonişti ai receptorilor H2 sau sucralfat, timp de 6-8 săptămâni. Nu se mai recomandă confirmarea eradicării Helicobacter pylori la pacienţii cu ulcere necomplicate.

La pacienţii cu ulcer peptic complicat cu hemoragie gastro-intestinală, greaţă marcată sau dureri severe, tratamentul iniţial al infecţiei cu Helicobacter pylori va fi amânat, pentru a evita confuzia creată de efectele secundare ale medicamentelor. Tratamentul va fi iniţiat cu un inhibitor al pompei de protoni (omeprazol 20-40 mg, lansoprazol 30 mg), pentru a favoriza ameliorarea rapidă a simptomelor. Ulterior, se poate introduce o cură de eradicare a Helicobacter pylori de o săptămână.

Tratamentul de prevenire a recidivelor

Înainte de recunoaşterea importanţei Helicobacter pylori în patogenia ulcerului, rata de recidivă a ulcerelor peptice era de 80% pe an. De aceea, pacienţii cu recurenţe frecvente ale ulcerului sau cu complicaţii erau menţinuţi pe tratament continuu cu antagonist al receptorilor H2 (jumătate de doză la culcare: cimetidină 400 mg, ranitidină 150 mg, famotidina 20 mg). Aceste tratamente „de întreţinere” reduceau frecvenţa recidivelor ulcerelor simptomatice până la o rată mai mică de 15% pe an şi scădeau rata complicaţiilor.

De vreme ce eradicarea infecţiei reduce rata de recurenţă a ulcerului la mai puţin de 10%, toţi pacienţii cu antecedente de boală ulceroasă (activă sau inactivă) şi infecţie cu Helicobacter pylori vor primi un tratament de eradicare. Cea mai frecventă cauză de recidivă după tratamentul antibiotic este nereuşita eradicării, care trebuie evaluată. Odată realizată vindecarea, ratele de reinfectare sunt mai mici de 0,5% pe an.

Deşi eradicarea Helicobacter pylori a redus spectaculos necesitatea tratamentului de întreţinere cu antagonist al receptorilor H2, rămâne totuşi un grup de pacienţi care necesită tratament cronic. Acesta include ulcerele Helicobacter pylori-negative recidivate, pacienţii cu ulcere Helicobacter pylori-pozitive recidivate, care nu au răspuns la terapia de eradicare, şi bolnavii cu antecedente de ulcer Helicobacter pylori-pozitiv care au recurenţe în ciuda reuşitei eradicării. Se impune sistarea administrării de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene şi evaluarea stărilor hipersecretorii (de exemplu gastrinom).

Tratamentul ulcerelor induse de medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene

Tratamentul ulcerelor active

La pacienţii cu ulcere induse de medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene, agentul incriminat trebuie întrerupt ori de câte ori acesta este posibil. Odată medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene eliminate, atât ulcerul gastric, cât şi cel duodenal răspund rapid la tratamentul cu antagonişti ai receptorilor H2, inhibitori ai pompei de protoni sau sucralfat (cum a fost descris mai sus). La unii pacienţi cu boli inflamatorii severe, nu se poate întrerupe administrarea medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene.

În aceste cazuri, deşi majoritatea ulcerelor necomplicate se vindecă cu antagonişti ai receptorilor H2 administraţi de două ori pe zi, în pofida continuării administrării medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene, vindecarea este întârziată. De aceea, se preferă tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni administraţi de două ori pe zi (omeprazol 20 mg sau lansoprazol 30 mg, de două ori pe zi), a căror eficacitate pare a nu fi compromisă de continuarea administrării de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene. Misoprostolul nu este eficace în tratamentul ulcerelor active induse de medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene.

Infecţia cu Helicobacter pylori nu creşte în mod semnificativ riscul de ulcer indus de medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene. Totuşi, circa jumătate dintre pacienţii care fac ulcer în timpul tratamentului cu medicamente antiinflamatorii nesteroidiene, sunt infectaţi cu Helicobacter pylori, şi în astfel de cazuri este imposibil de distins care este factorul patogenic primar. De aceea, în ulcerele induse de medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene, trebuie folosită schema antibiotică de eradicare atunci când testele pentru Helicobacter pylori sunt pozitive.

Prevenirea ulcerelor induse de medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene

Misoprostolul (analog de prostaglandină) este eficace în prevenirea ulcerelor gastrice şi duodenale induse de medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene, şi este singurul agent aprobat de FDA în acest scop. Administrat concomitent cu medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene, misoprostolul, 200 μg de patru ori pe zi, reduce incidenţa ulcerelor peptice vizualizate endoscopic de la 20% la mai puţin de 5%. Recent, s-a demonstrat clinic că misoprostolul reduce complicaţiile ulcerului indus de medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene cu 40%. Rapoartele preliminare sugerează că inhibitorii pompei de protoni sunt echivalenţi sau superiori misoprostolului în prevenirea ulcerelor diagnosticate endoscopic, dar impactul lor asupra complicaţiilor ulcerului indus de medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene nu este verificat.

Screeningul realizat pe două loturi de pacienţi cu istoric de ulcer indus de medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene a relevat o recidivă la 6 luni de 28-39% pentru pacienţii trataţi cu omeprazol 20 mg/zi, de 41% pentru cei trataţi cu ranitidină de două ori pe zi şi 52% pentru cei trataţi cu misoprostol de două ori pe zi. Inhibitorii de pompă de protoni nu au fost comparaţi cu administrarea de misoprostol de 3-4 ori pe zi (administrare mai eficientă). Deşi s-a demonstrat că famotidina în doze mari, 40 mg de două ori pe zi, reduce incidenţa ulcerelor induse de medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene, acest tratament este însă mai costisitor şi nu este mai eficient decât inhibitorii pompei de protoni, astfel încât nu este recomandat.

Prin urmare, este dificil de stabilit cea mai eficientă abordare, din punct de vedere al raportului cost-beneficiu, a prevenirii complicaţiilor induse de medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene. Deşi incidenţa ulcerelor induse de medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene este mare, majoritatea acestora sunt fără manifestări clinice şi fără consecinţe. Scopul terapiei profilactice este să prevină complicaţiile ulcerului, care apar anual la numai 1-2% dintre pacienţii trataţi cu medicamente antiinflamatorii nesteroidiene. De aceea, tratamentul profilactic trebuie rezervat pacienţilor cu risc mare de complicaţii.

Factorii de risc sunt: antecedentele de boală ulceroasă sau complicaţii, tratamentul concomitent cu corticosteroizi sau anticoagulante, afecţiuni medicale grave asociate şi vârsta peste 70 de ani. Ori de câte ori este posibil, medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene trebuie evitate la această populaţie cu risc mare. Dacă medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene trebuie administrate, se recomandă tratamentul profilactic cu misoprostol, începând cu o doză de 100 μg de patru ori pe zi şi crescând până la 200 μg, în funcţie de toleranţă. În prezent se dispune de un preparat mixt ce conţine 50 mg diclofenac şi 200 mg misoprostol.

La pacienţii care nu tolerează misoprostol datorită crampelor sau diareei, se va administra un inhibitor al pompei de protoni. Datorită posibilităţii administrării într-o singură doză şi toleranţei mai bune, inhibitorii de pompă de protoni pot deveni medicamentul de elecţie în profilaxia ulcerelor induse de antiinflamatoarele nesteroidiene. Pot fi preferate noile medicamente antiinflamatorii nesteroidiene, cum sunt salsalatul, etodolacul sau nabumetona, deoarece sunt asociate cu o incidenţă mai mică a ulceraţiilor evidenţiate endoscopic.

Ulcerele refractare

Ulcerele cu adevărat refractare la tratamentul medical sunt în prezent rare. Aproximativ 10% dintre ulcere sunt nevindecate după 8-12 săptămâni de tratament cu antagonişti ai receptorilor H2 sau sucralfat. Lipsa de cooperare este cea mai frecventă cauză de nevindecare. Fumatul întârzie vindecarea ulcerului şi trebuie interzis. Medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene şi aspirina, administrate uneori necontrolat, sunt frecvent implicate în ulcerele refractare şi trebuie eliminate.

Eradicarea Helicobacter pylori favorizează vindecarea şi diminua ratele mari de recidivă ale ulcerelor refractare. De aceea, trebuie căutate dovezi ale infecţiei cu Helicobacter pylori, iar dacă este prezentă, infecţia trebuie tratată la toţi pacienţii cu ulcer refractar. Se vor măsura nivelele serice de gastrină a jeun, pentru a exclude gastrinomul cu hipersecreţie acidă (sindrom Zollinger-Ellison). Ulcerele gastrice care nu se vindecă ridică problema unui proces malign nediagnosticat, mascat sub aparenţa unui ulcer gastric benign. Repetarea biopsiei ulcerului după 2-3 luni de tratament este obligatorie pentru toate ulcerele gastrice nevindecate, cu urmărire endoscopică pentru verificarea vindecării complete.

Aproape toate ulcerele benigne refractare se vindecă în decurs de 8 săptămâni cu un inhibitor al pompei de protoni administrat de două ori pe zi (omeprazol 20 mg de două ori pe zi sau lansoprazol 30 mg de două ori pe zi). Ratele de recădere sunt mari la pacienţii Helicobacter pylori-negativi, majoritatea necesitând tratament cronic de întreţinere cu un antagonist al receptorilor H2 în doze complete. Pacienţii cu ulcere persistente nevindecate vor fi evaluaţi pentru tratament chirurgical, după excluderea certă a consumului de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene şi a infecţiei persistente cu Helicobacter pylori.

Check Also

Cauzele şi caracteristicile scăderii în greutate

Cauză: hipoactivitatea glandei suprarenale Caracteristici comune: dureri abdominale, oboseală, zone de piele închise la culoare …

Cauzele şi caracteristicile anizocoriei

Cauzele şi caracteristicile anizocoriei sunt următoarele: pupila Adie (tonică) (pupilă care nu se contractă normal …

Cauzele şi caracteristicile pruritului anal

Boli rectale anale Cauză: boala inflamatorie intestinală (de exemplu, boala Crohn) Caracteristici comune: eliminare de …

Cauzele şi caracteristicile pruritului

Afecţiuni cutanate Cauză: dermatită de contact Caracteristici comune: eritem şi, uneori, vezicule cu localizare care …

Când pielea este uscată

Textura moale şi elastică a tegumentului normal este determinată de conţinutul de apă. Pentru a …