Artrită gutoasă

Caracteristici esenţiale

  • Debut acut, în mod caracteristic nocturn şi de obicei monoarticular, adesea localizat la nivelul primei articulaţii metatarso-falangiene.
  • Prurit şi descuamare postinflamatorie.
  • In cele mai multe cazuri, hiperuricemie; identificarea cristalelor de uraţi în lichidul articular sau prezenţa tofilor confirmă diagnosticul.
  • Perioade asimptomatice între crizele acute.
  • Răspuns terapeutic spectaculos la medicamente antiinflamatorii nesteroidiene sau colchicină.
  • Odată cu cronicizarea, apariţia de depozite alcătuite din cristale de uraţi la nivelul ţesutului subcutanat, osului, cartilajelor, articulaţiilor şi al altor ţesuturi.

Date generale

Guta este o afecţiune metabolică de etiologie heterogenă, adesea cu caracter familial, asociată cu cantităţi anormale de acid uric în organism şi caracterizată, în stadiile incipiente, prin episoade acute şi recurente de artrită, de obicei monoarticulare, iar în stadiile tardive, prin artrită cronică deformantă. Hiperuricemia asociată este datorată supraproducţiei sau deficitului de eliminare a acidului uric (sau ambelor).

Afecţiunea este deosebit de frecventă la locuitorii insulelor din Pacific, de exemplu Filipine şi Samoa. Rareori, cauza este o anomalie genetică cu determinare specifică (de exemplu, sindromul Lesch-Nyhan). Guta secundară, care poate avea o componentă ereditară, este legată de cauzele dobândite de hiperuricemie, cum ar fi folosirea diureticelor sau a ciclosporinei, afecţiunile mieloproliferative, mielomul multiplu, hemoglobinopatiile, afecţiunile renale cronice, hipotiroidia şi intoxicaţia cu plumb.

Aproximativ 90% dintre pacienţii cu gută primară sunt bărbaţi, de obicei peste 30 de ani. La femei, debutul are loc de obicei postmenopauză. Leziunea histologică caracteristică este toful gutos, un depozit nodular de cristale de urat de sodiu monohidrat, asociat cu o reacţie inflamatorie de corp străin. Tofii pot fi găsiţi la nivelul cartilajelor, în ţesuturile subcutanate şi periarticulare, tendoane, oase, rinichi, ca şi în alte localizări. Uraţii au fost evidenţiaţi în ţesuturile sinovialei (şi în lichid) în perioadele de artrită acută. De fapt, se consideră că inflamaţia acută din gută este activată de fagocitarea cristalelor de urat de către polimorfonucleare, cu eliberarea consecutivă de factori chemotactici şi a altor substanţe proflogistice.

Relaţia exactă dintre hiperuricemie şi artrita gutoasă acută este încă neclară, din moment ce hiperuricemia cronică a fost semnalată la indivizi care nu au prezentat niciodată gută sau calculi de acid uric. Fluctuaţiile rapide ale nivelelor serice de uraţi, fie în sens crescător fie descrescător, reprezintă tot atâţia factori precipitanţi ai gutei acute. Mecanismul stadiului tardiv, cronic, al artritei gutoase este mai bine înţeles. Din punct de vedere histopatologic, acesta se caracterizează printr-o invadare tofacee a ţesuturilor articulare şi periarticulare, cu modificări structurale şi degenerare secundară (artroză).

Calculii renali de acid uric sunt prezenţi la 5-10% dintre pacienţii cu artrită gutoasă. Termenul de „rinichi gutos” desemnează afecţiunea renală datorată depunerilor de urat de sodiu în interstiţiul renal. Calculii de acid uric nu au legătură cu patogeneza acesteia şi nu a fost stabilită o relaţie cu insuficienţa renală sau cu severitatea gutei. Cu excepţia cazurilor în care are loc o distrucţie rapidă a acizilor nucleici, ca urmare a unui tratament agresiv pentru leucemie sau limfom, nu este necesară instituirea unui tratament cu hipouricemiante până când artrita, calculii renali sau tofii nu devin clinic evidente. Psoriazisul, sarcoidoza şi medicaţia diuretică sunt cauze de hiperuricemie frecvent neglijate şi care pot precipita crizele la pacienţii cu gută. Hiperuricemia asimptomatică nu trebuie tratată.

Elemente de diagnostic

Semne şi simptome

Artrita acută se caracterizează prin debut brusc, adeseori nocturn, fie fără o cauză precipitantă aparentă fie ca urmare a unei fluctuaţii rapide a nivelului seric de uraţi, datorată unor excese alimentare sau de alcool, unei intervenţii chirurgicale, unei infecţii, diureticelor, administrării unor substanţe chimice (de exemplu, meglumin diatrizoat, urografin) sau datorată medicamentelor uricozurice.

Articulaţia metatarso-falangiană a halucelui este cea mai susceptibilă („podagra”), cu toate că şi alte articulaţii, mai ales ale picioarelor, gleznelor şi genunchilor sunt frecvent afectate. Şoldurile şi umerii sunt rareori afectate în cadrul artritei gutoase. Uneori, în timpul aceleiaşi crize, pot fi implicate mai multe articulaţii. În astfel de cazuri, distribuţia artritei este de obicei asimetrică. Pe măsură ce criza progresează, durerile se intensifică. Articulaţiile implicate sunt edemaţiate şi extrem de dureroase, iar tegumentul supraiacent este roşu, cald şi destins. Febra este frecventă şi poate atinge 39°C.

Descuamaţia locală şi pruritul în perioada de remisiune a atacului acut sunt caracteristice pentru gută, dar nu sunt prezente constant. Tofii pot fi găsiţi şi la nivelul urechii externe, mâinilor, picioarelor, olecranului şi bursei rotuliene. De obicei, tofii apar după mai multe crize de artrită gutoasă. De obicei, episodul acut iniţial este urmat de o perioadă asimptomatică de luni sau ani de zile. Ulterior, artrita gutoasă poate deveni cronică, cu simptomatologie de pierdere progresivă a funcţionalităţii articulare şi evoluţie invalidantă. Se observă deformări severe, datorate de obicei invadării cu tofi. Semnele de inflamaţie pot fi absente sau incomplete.

Investigaţii de laborator

Nivelul seric al acidului uric este crescut (> 7,5 mg/dl) la 95% dintre pacienţii la care s-au efectuat determinări seriate în cursul unui episod acut. La o analiză unică însă, nivelul seric al acidului uric este normal la mai mult de 25% dintre pacienţi, astfel încât o singură determinare a uricemiei nu poate exclude guta, mai ales în cazul pacienţilor cărora li se administrează medicaţie hipouricemiantă.

În cursul episodului acut, viteza de sedimentare a hematiilor şi numărul de leucocite sunt adeseori crescute. Examinarea materialului extras prin puncţie dintr-un tof gutos evidenţiază cristalele tipice de urat de sodiu şi confirmă diagnosticul. Confirmarea ulterioară se obţine prin identificarea cristalelor de urat de sodiu la examinarea microscopică în lumină polarizată a frotiului umed preparat din lichidul sinovial obţinut prin aspiraţie articulară. Aceste cristale au birefringenţă negativă şi au aspect articular, fiind prezente liber sau în interiorul neutrofilelor.

Explorări imagistice

În stadiile incipiente ale bolii, examenul radiologic nu evidenţiază modificări. Ulterior, apar imagini de eroziuni punctiforme cu o bordură marginală de os cortical („rosătură de şoarece”). Când aceste aspecte sunt adiacente unui tot prezent în ţesutul moale, ele stabilesc diagnosticul de gută.

Diagnostic diferenţial

Atacul acut de gută este frecvent confundat cu celulita. Efectuarea testelor bacteriologice adecvate poate exclude artrita acută piogenică. Pseudoguta se diferenţiază prin punerea în evidenţă a cristalelor de pirofosfat de calciu (cu puternică birefringenţă pozitivă) în lichidul sinovial, prin uricemia de obicei normală, aspectul radiologic de condrocalcinoză şi prin răspunsul negativ la tratamentul cu colchicină. Rareori, artrita cronică tofacee poate mima poliartrita reumatoidă cronică. În aceste cazuri, diagnosticul de gută este sugerat de existenţa în antecedente a unei monoartrite şi stabilit prin punerea în evidenţă a cristalelor de urat dintr-o formaţiune suspicionată de a fi tof.

De asemenea, şoldurile şi umerii sunt în general cruţate de tofii gutoşi. Pentru diferenţierea tofilor de nodulii reumatoizi, poate fi necesar examenul bioptic. Un aspect radiologic similar cu cel din gută poate fi întâlnit şi în poliartrita reumatoidă, sarcoidoza, mielom multiplu, hiperparatiroidism sau boala Hand-Schiller-Christian. Intoxicaţia cronică cu plumb poate duce la crize de artrită gutoasă (guta saturnină). Durerile abdominale, neuropatia periferică, insuficienţa renală şi granulaţiile bazofile eritrocitare, constituie indicii utile pentru precizarea diagnosticului.

Tratament

Criza acută

Cea mai frecventă greşeală în tratamentul gutei este începerea simultană a tratamentului atât pentru artrita acută, cât şi pentru hiperuricemie. Tratamentul trebuie iniţiat separat, la început pentru artrita acută şi abia apoi pentru hiperuricemie, dacă aceasta are indicaţie de tratament. Reducerea bruscă a acidului uric seric poate adeseori precipita alte episoade de gută.

Medicaţia antiinflamatorie nesteroidiană

Medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene au devenit medicamentele de elecţie în atacul acut de gută. Agentul terapeutic cel mai frecvent folosit a fost indometacinul, deşi toate celelalte medicamente antiinflamatorii nesteroidiene noi sunt probabil la fel de eficace. Tratamentul cu indometacin se începe cu o doză de 25-50 mg la 8 ore şi se continuă până la dispariţia simptomatologiei (de obicei 8-10 zile). Contraindicaţiile acestor medicamente sunt boala ulceroasă activă, insuficienţa renală şi antecedentele de alergie la medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene.

Colchicina

Colchicina este de asemenea eficace în tratamentul atacului acut de gută, dar mai puţin prescris, deoarece 80% dintre pacienţii trataţi cu acest compus prezintă dureri abdominale, diaree, greaţă sau vărsături. Se pare că acţiunea colchicinei constă în inhibiţia chemotaxiei, inhibând astfel răspunsul inflamator la cristalele de urat. Astfel, ea are eficienţă maximă când este administrată în primele ore de la apariţia simptomatologiei.

Doza este de 0,5 sau 0,6 mg oral, la intervale de o oră, până la dispariţia durerii sau până la apariţia fenomenelor de greaţă sau a vărsăturilor. În acest moment, administrarea va fi oprită. De obicei, doza totală necesară este de 4-6 mg şi nu trebuie să depăşească 8 mg. Incidenţa efectelor secundare ale colchicinei poate fi redusă printr-o administrare intravenoasă judicioasă. Au fost semnalate fenomene toxice severe, cu dureri locale, necroză tisulară prin extravazare şi depresie medulară. Doza iniţială (2 mg în 20-50 ml soluţie salină) este administrată prin cateter intravenos. Pot fi administrate două doze de câte 1 mg fiecare, la intervale de 6 ore.

Doza totală nu trebuie să depăşească 4 mg. După aceea, timp de 3 săptămâni, nu se va mai administra colchicină per os. În cazul insuficienţei renale sau hepatice sau la vârstnici, dozele trebuie reduse cu cel puţin 50%. Afecţiunile hepatice şi renale concomitente contraindică folosirea colchicinei intravenoase. Administrarea intravenoasă a colchicinei este nerecomandabilă dacă este accesibilă calea orală. Colchicină nu va fi administrată oral la pacienţii cu boală inflamatorie intestinală.

Corticosteroizii

Corticosteroizii aduc adesea o ameliorare spectaculoasă a simptomatologiei în episoadele de gută acută şi pot controla majoritatea atacurilor. De obicei, corticosteroizii vor fi rezervaţi pacienţilor la care nu se pot administra medicamente antiinflamatorii nesteroidiene orale. Dacă pacientul prezintă o formă de gută monoarticulară, administrarea intraarticulară (triamcinolon, 10-40 mg, în funcţie de mărimea articulaţiei) este cea mai eficientă metodă. În cazurile de gută poliarticulară, corticosteroizii pot fi administraţi intravenos (de exemplu, metilprednisolon, 40 mg/zi cu scădere treptată a dozei în decurs de 7 zile) sau oral (de exemplu, prednison, 40-60 mg/zi, cu scădere treptată a dozei în decurs de 7 zile). Trebuie avut în vedere că guta poate să coexiste cu o artrită septică, deşi această situaţie este rareori întâlnită. De aceea, înainte de administrarea de corticosteroizi, se va efectua o puncţie articulară şi coloraţia Gram a lichidului sinovial prelevat.

Analgezicele

Uneori, durerea din timpul unui episod acut poate necesita administrarea de opiacee. Se va evita folosirea aspirinei. Repausul la pat este important în timpul apisodului acut şi trebuie prelungit pentru încă 24 de ore după încetarea acestuia. Mobilizarea precoce poate precipita o recădere. Fizioterapia are valoare redusă în perioada acută, deşi aplicarea de comprese locale fierbinţi sau ridicarea articulaţiilor afectate pot aduce ameliorări la unii pacienţi.

Tratamentul în perioadele intercritice

În perioadele asimptomatice, tratamentul vizează reducerea depozitelor de uraţi din ţesuturi, depozite care duc la apariţia artritei cronice tofacee, ca şi reducerea frecvenţei şi intensităţii atacurilor.

Dieta

Cauzele potenţial reversibile ale hiperuricemiei sunt alimentaţia bogată în purine, obezitatea, consumul excesiv de alcool şi folosirea anumitor medicamente. Deşi purinele alimentare aduc un aport de numai 1 mg/dl la nivelul seric de acid uric, este recomandabilă ingestia moderată de alimente cu conţinut crescut de purine. Evitarea excesului de alcool are o importanţă specială, deoarece alcoolul nu este numai o sursă de purine, dar în acelaşi timp inhibă şi excreţia renală de purine. Un aport hidric crescut şi, chiar mai important, o diureză zilnică de 2 litri sau mai mult, ajută la excreţia de uraţi şi reduce riscul de precipitare a uraţilor în tractul urinar.

Evitarea medicaţiei hiperuricemiante

Diureticele tiazidice şi cele de ansă inhibă excreţia renală de acid uric şi, în consecinţă, vor fi evitate la pacienţii cu gută. În acelaşi mod, dozele mici de aspirină (< 3 g pe zi) şi acidul nicotinic agravează hiperuricemia.

Colchicina

Decizia de a iniţia un tratament farmacologic cronic al gutei se va baza pe estimarea probabilităţii de apariţie a altor atacuri de gută. Pacienţii cu un singur episod de gută, dispuşi să slăbească şi să renunţe la consumul de alcool, au un risc scăzut de a face un al doilea episod acut şi în au în consecinţă o probabilitate mică de a beneficia de tratamentul medicamentos cronic.

În schimb, indivizii vârstnici cu insuficienţă renală uşoară, care necesită tratament diuretic şi au în antecedente mai multe crize de gută, vor avea probabil beneficii mai mari în urma tratamentului medicamentos. În general, cu cât nivelul acidului uric este mai mare şi cu cât atacurile sunt mai frecvente, cu atât tratamentul medicamentos va fi mai eficient.

Există două indicaţii pentru administrarea zilnică de colchicină:

  • ca tratament profilactic al unor viitoare episoade acute de gută; la persoanele cu hiperuricemie uşoară şi crize rare de artrită acută, profilaxia cronică cu colchicină poate fi singura măsură necesară; doza uzuală este de 0,6 mg, de două ori pe zi; în cazul pacienţilor la care coexistă un grad moderat de insuficienţă renală sau cardiacă, doza se va reduce la o singură administrare pe zi, pentru a reduce riscul dezvoltării unei neuropatii periferice mixte şi a miozitei, care pot complica administrarea dozelor mari;
  • în cazul în care se iniţiază tratamentul uricozuric sau cu alopurinol pentru suprimarea crizelor ce ar putea fi precipitate de modificările bruşte ale nivelului seric de acid uric.

Scăderea nivelului seric de acid uric

Indicaţiile acestor măsuri de tratament sunt atacurile frecvente de artrită acută ce nu pot fi controlate prin profilaxia cu colchicină, depozitele tofacee şi leziunile renale de cauză urică. Hiperuricemia cu atacuri rare nu necesită îh mod obligatoriu tratament. Hiperuricemia asimptomatică nu trebuie tratată. Dacă acest tratament este instituit, obiectivul său este de a menţine nivelul seric al acidului uric sub 6 mg/dl, ceea ce previne precipitarea uratului sub formă de cristale.

Există două clase de substanţe care pot fi folosite pentru scăderea uricemiei - medicamentele uricozurice şi alopurinolul (nici unul nu este util în tratamentul crizei acute de gută). Alegerea uneia dintre cele două variante depinde de rezultatul nivelului eliminării urinare de acid uric pe 24 de ore. O valoare mai scăzută de 800 mg/zi indică o hiposecreţie de acid uric, situaţie ce poate fi controlată cu ajutorul substanţelor uricozurice. Pacienţii la care eliminarea urinară de acid uric pe 24 de ore depăşeşte 800 mg, produc acid uric în exces şi necesită alopurinol.

Medicaţia uricozurică

Medicamentele din acest grup acţionează prin blocarea reabsorbţiei tubulare a uraţilor filtraţi, reducând în felul acesta capitalul metabolic de uraţi, prevenind formarea de noi tofi şi scăzând dimensiunile celor deja existenţi. În plus, când se administrează simultan cu colchicină, pot reduce frecvenţa recurenţelor gutei acute. Tratamentul cu substanţe uricozurice este indicat în cazurile în care frecvenţa sau severitatea atacurilor acute creşte. Substanţele uricozurice sunt ineficiente la pacienţii cu insuficienţă renală (cu un nivel al creatininei serice mai mare de 2 mg/dl).

Pot fi folosite următoarele medicamente uricozurice:

  • probenecid, iniţial 0,5 g zilnic, crescând progresiv până la 1-2 g zilnic;
  • sulfinpirazona, iniţial 50-100 mg de două ori pe zi, crescând progresiv până la 200-400 mg de două ori pe zi.

La aproximativ 5% dintre pacienţi apare hipersensibilitatea la unul dintre medicamente, manifestată prin febră şi rash. Reacţii adverse digestive apar la 10% dintre cei trataţi. De subliniat că probenecidul scade excreţia penicilinei, indometacinului, dapsonei şi acetazolamidei.

Precauţii la administrarea medicaţiei uricozurice

Este important să se menţină o diureza zilnică de cel puţin 2.000 ml, pentru a reduce precipitarea acidului uric în tractul urinar. Precipitarea acidului uric mai poate fi prevenită şi prin administrarea de agenţi alcalinizanţi (de exemplu, cifrat de potasiu, 30-80 mEq/zi) pentru menţinerea pH-ului urinar peste 6,0. Este preferabil să se evite tratamentul cu substanţe uricozurice la pacienţii cu antecedente de litiază urică. Salicilaţii în doze mici antagonizează acţiunea agenţilor uricozurici. Dozele mai mari de 3 g zilnic sunt ele însele uricozurice, dar aspirina va fi evitată la pacienţii cu gută.

Alopurinol

Este un inhibitor al xantin-oxidazei care scade rapid uratul plasmatic şi concentraţia urinară de acid uric şi favorizează mobilizarea tofilor gutoşi. Alopurinolul are o importanţă deosebită la pacienţii cu supraproducţie de acid uric, în guta tofacee, la pacienţii care nu răspund la tratamentul cu uricozurice şi la pacienţii gutoşi cu calculi renali de acid uric. În caz de insuficienţă renală, trebuie folosit în doze mici. Nu este indicat în hiperuricemia asimptomatică. Efectul advers cel mai frecvent este precipitarea unei crize acute de gută. Cel mai frecvent semn de hipersensibilitate la alopurinol (care apare la 2% dintre cazuri) este o erupţie pruriginoasă, ce poate evolua până la necroliză epidermică trofică. Alte complicaţii, mai rare dar cu gravitate mare, sunt vasculitele şi hepatita.

Doza zilnică se stabileşte în funcţie de răspunsul dat de concentraţia serică de acid uric. Doza iniţială este de 100 mg/zi, timp de o săptămână. Doza se creşte dacă acidul uric are în continuare valori serice crescute. O normalizare a nivelului seric al acidului uric se obţine deseori cu o doză zilnică de 200-300 mg. Uneori (în cazuri selecţionate), poate fi utilă continuarea administrării alopurinolului asociat cu un uricozuric. Nici unul dintre cele două medicamente nu este util în guta acută.

Alopurinolul poate interacţiona cu alte medicamente. Folosirea simultană a alopurinolului şi ampicilinei determină apariţia unei erupţii medicamentoase la 20% dintre pacienţi. Alopurinolul poate creşte timpul de înjumătăţire al probenecidului, în timp ce probenecidul creşte excreţia alopurinolului. Astfel, pacienţii care primesc simultan ambele medicamente, pot necesita o creştere uşoară a dozelor de alopurinol şi scăderea dozei de probenecid. Alopurinolul potenţează efectul azatioprinei. Dacă alopurinolul nu poate fi evitat, doza de azatioprina trebuie redusă cu 75%) înainte de a începe administrarea alopurinolului.

Artrita cronică tofacee

Depozitele de tofi pot fi reduse şi făcute să dispară total prin tratament cu alopurinol. Resorbţia tofilor de dimensiuni mari poate necesita menţinerea unui nivel seric al acidului uric mai mic de 5 mg/dl, ce poate fi atins doar prin folosirea concomitentă a alopurinolului cu un agent uricozuric. Excizia chirurgicală a tofilor de dimensiuni mari aduce ameliorări imediate în anumite deformări, dar intervenţia este rareori necesară.

Guta la pacientul cu transplant

Datorită faptului că mulţi dintre pacienţii care au suferit un transplant prezintă o scădere a funcţiei renale şi necesită medicaţie care inhibă excreţia acidului uric (în special ciclosporina şi diuretice), aceşti pacienţi dezvoltă adeseori hiperuricemie şi gută. Tratamentul acestor pacienţi reprezintă o problemă delicată:

  • medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene sunt de obicei contraindicate, datorită diminuării funcţiei renale;
  • colchicina intravenoasă trebuie şi ea evitată, din acelaşi motiv; iar corticosteroizii fac deja parte din terapie.

Adeseori, cea mai bună abordare terapeutică a gutei monoarticulare - după excluderea infecţiei - este injectarea intraarticulară de corticosteroizi. În guta poliarticulară, creşterea dozei de corticosteroizi administraţi pe cale sistemică poate reprezenta singura alternativă. Deoarece pacienţii cu transplant au adesea crize multiple de gută, ameliorările pe termen lung necesită scăderea uricemiei cu ajutorul alopurinolului. Insuficienţa renală apărută la mulţi dintre pacienţii cu transplant face ca substanţele uricozurice să fie ineficace. Azatioprină trebuie întreruptă sau redusă cu 75% înainte de începerea tratamentului cu alopurinol.

Prognostic

Fără tratament, atacul acut de gută poate dura câteva zile până la câteva săptămâni, în timp ce sub tratament corect, criza poate fi rapid oprită. Intervalele dintre crize sunt variabile, ajungând până la câţiva ani, dar adeseori, pe măsură ce boala progresează, perioadele asimptomatice devin din ce în ce mai scurte. Artrita cronică tofacee apare după atacuri repetate de gută, dar numai după un tratament inadecvat. Deşi deformările pot fi mari, numai un mic procentaj dintre pacienţi rămân imobilizaţi.

Cu cât pacientul este mai tânăr la debutul bolii, cu atât tendinţa de evoluţie progresivă este mai mare. Artropatia distructivă apare rareori la pacienţii ale căror prime atacuri au avut loc după vârsta de 50 de ani. La pacienţii cu gută, apar cu o incidenţă mai crescută hipertensiunea arterială, afecţiunile renale (de exemplu, nefroscleroza, tofii, pielonefrita), diabetul zaharat, hipertrigliceridemia şi ateroscleroză, deşi aceste corelaţii nu sunt încă înţelese pe deplin.

Check Also

Vegetaţii veneriene (genitale)

Se estimează că vegetaţiile veneriene (Condyloma acuminata) afectează între 10 şi 20 de milioane de …

Urechea înotătorului

Cunoscută profesioniştilor în domeniul medical sub denumirea de otită externă, urechea înotătorului este o inflamaţie …

Traumatisme sportive

Fiecare familie a avut partea ei de traumatisme legate de eforturile sportive sau, în mod …

Totul despre acupunctură

Secretele medicinei alternative Acupunctura este una dintre ramurile medicinei tradiţionale chineze. Fondată pe o viziune …

O boală „tăcută” poate cauza infertilitate

Chlamydia este una dintre cele mai frecvente infecţii cu transmitere sexuală – dar majoritatea celor …